Поздний гипогонадизм у мужчин (angl. late-onset hypogonadism) определяется как возрастной клинический и биохимический синдром с типичными симптомами и пониженным уровнем тестостерона в сыворотке крови, который может серьезно ухудшить качество жизни и функцию многих систем органов.
Это смешанный тип гипогонадизма, который развивается при нарушении функции яичек (компонент первичного гипогонадизма), а также функции гипоталамуса, гипофиза и гонад (компонент вторичного гипогонадизма). Кроме того, гипогонадизм усугубляется ожирением, сопутствующими хроническими заболеваниями, хронической полиорганной недостаточностью, тяжелыми острыми состояниями, алкоголизмом и приемом лекарств, таких как опиоиды, кортикостероиды.
Гипогонадизм считается фактором риска различных хронических заболеваний и мужской смертности. Снижение уровня тестостерона приводит к снижению минеральной плотности костей (МПК) и развитию остеопороза. При гипогонадизме увеличивается жировая масса, развивается метаболический синдром и развивается инсулинорезистентность. Доказано, что мужчины с дефицитом андрогенов более склонны к сердечно-сосудистым заболеваниям, с более высокой общей смертностью и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний
С возрастом даже у здоровых мужчин уровень тестостерона снижается. Уровень тестостерона ниже нормы определяется у 2,1%-12,8%. мужчин среднего возраста, а симптоматическая андрогенная недостаточность характерна для 2,1–5,7% мужчин 10-79 лет.
В общем контексте стареющего населения эта проблема здоровья стареющих мужчин беспокоит урологов во всем мире. Особое внимание при выборе методов лечения этой патологии уделяется заместительной терапии тестостероном и постоянному совершенствованию руководств по клинической практике.
В этой статье мы представляем некоторые аспекты последних рекомендаций по терапии тестостероном и выделяем проблемные вопросы.
Содержание статьи
Клинические признаки позднего мужского гипогонадизма
Дефицит андрогенов характеризуется множеством клинических признаков и симптомов:
- уменьшением яичек;
- регрессом вторичных половых признаков;
- уменьшением безжировой массы тела и мышечной силы;
- нарушением фертильности;
- увеличением висцерального жира;
- гинекомастией;
- анемией.
Типичные психические и вегетативные расстройства – когнитивные нарушения, расстройства настроения, депрессия, стойкая утомляемость, плохое качество сна, волны тепла.
Наиболее частые симптомы гипогонадизма у пожилых мужчин – снижение полового влечения, активности и удовлетворения, эректильная дисфункция и снижение общей физической работоспособности, а также перепады настроения.
Диагностика позднего мужского гипогонадизма
Европейская ассоциация урологии (angl. European Association of Urology) и Общество эндокринологии (angl. Endocrine Society) внесли обновления в руководящие принципы терапии этой патологии и рекомендовали проводить диагностику пациентам с признаками и симптомами, характерными для андрогенного дефицита. Рутинный скрининг для всех мужчин на предмет гипогонадизма проводить необязательно.
Методами лабораторной диагностики гипогонадизма в первую очередь проводят определение общего тестостерона в сыворотке крови. Рекомендуется проводить анализ образцов сыворотки, взятых между 7 и 11 часами утра (желательно натощак).
В последних рекомендациях особое внимание уделяется выполнению и повторению исследования одним надежным методом (например, масс-спектрометрией) в одной лаборатории. Снижение уровня тестостерона, обнаруживаемое дважды в разные дни, считается достаточным для подтверждения диагноза, но отмечается, что разница между двумя оценками >20% должна поставить под сомнение достоверность результатов.
Приблизительные нижние пределы уровней тестостерона в сыворотке, обнаруженные в различных исследованиях, составляют от 9,2 до 12,1 нмоль/л (общий тестостерон) и 243 мкмоль/л (свободный тестостерон).
Преимущества заместительной терапии тестостероном
Пациентам с симптоматическим гипогонадизмом рекомендуется заместительная терапия тестостероном (ТЗТ) для восстановления физиологического уровня тестостерона и уменьшения симптомов андрогенной недостаточности. Терапия тестостероном включает пероральные препараты, внутримышечные инъекции, кожные пластыри или мази и подкожные имплантаты, высвобождающие тестостерон.
Все эти препараты различаются фармакокинетикой, колебаниями уровня тестостерона, нежелательными явлениями, связанными с конкретными препаратами, стоимостью и схемой лечения, и поэтому назначаются индивидуально, принимая во внимание не только фармакологический эффект препарата, но и предпочтения пациента в отношении лечения.
В руководящих принципах ЕС подчеркивается, что мужчинам в возрасте 65 лет и старше не следует регулярно назначать гормональную терапию просто из-за снижения уровня тестостерона в сыворотке крови, и только при наличии симптомов андрогенной недостаточности.
Более того, даже для того, чтобы назначить ТЗТ мужчинам в этой возрастной группе, необходимо взвесить ее потенциальные преимущества и потенциальные риски. Обоснованием такой рекомендации является безопасность, позволяющая избежать побочных эффектов терапии тестостероном (например, выраженного эритроцитоза), а также отсутствие долгосрочных исследований влияния ТЗТ на развитие серьезных сердечно-сосудистых событий и рака простаты.
Руководящие принципы Европейского общества урологов рекомендуют начинать корректировку образа жизни, снижение веса и эффективное лечение сопутствующих заболеваний до начала лечения гормонами, тем самым увеличивая выработку эндогенных андрогенов. Гормонотерапию следует начинать только тогда, когда щадящее лечение неэффективно.
Возможные эффекты от лечения гормонами
Хотя на когнитивные функции гормональная терапия не влияет, и данные о положительном влиянии на психоэмоциональное состояние (расстройства настроения) не являются однозначными, использование ТЗТ определенно улучшает сексуальную функцию – повышает либидо, сексуальную активность, улучшает эректильную функцию.
Однако в рекомендациях, разработанных Европейским обществом урологов, говорится, что эффективность тестостерона при лечении эректильной дисфункции ограничена, и для лечения первой линии рекомендуются ингибиторы фосфодиэстеразы-5, а в случае неадекватной реакции на эти препараты рекомендуется только экзогенный тестостерон.
При лечении пожилых мужчин важно, что исследования не показали, что тестостерон усугубляет симптомы нижних мочевыводящих путей (СНМП). Поэтому терапию тестостероном можно назначать мужчинам с нарушениями мочеиспускания.
Тестостерон оказывает положительное влияние на опорно-двигательный аппарат за счет уменьшения жировых отложений, увеличения мышечной массы, силы мышц, но самое главное, что он влияет на минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Руководящие принципы Европейского общества урологов рекомендуют мужчинам старше 50 лет с гипогонадизмом также проверяться на остеопороз.
Но подчеркивается, что тестостерон не показан для лечения остеопороза или профилактики переломов костей, когда существует высокий риск переломов, и в этом случае следует назначать специальные препараты для лечения остеопороза. При отсутствии высокого риска переломов врачи рекомендуют рассмотреть возможность прекращения специфического лечения остеопороза и повторной оценки МПК через 1-2 года терапии тестостероном.
Было показано, что ТЗT оказывает положительное влияние на эритропоэз, что приводит к коррекции анемии. Этот эффект более выражен у мужчин старшего возраста. С другой стороны, это свойство тестостерона приводит к наиболее частому побочному эффекту гормонального лечения – эритроцитозу (гематокрит> 54%). Такое повышение гематокрита считается фактором риска сердечно-сосудистой смертности.
Кроме того, сообщалось о случаях эритроцитоза, связанного с ТЗТ, у мужчин без тромбофилии в анамнезе. В исследованиях было выявлено, что увеличивается частота венозных тромбоэмболических осложнений, хотя частота ВТО у здоровых мужчин не подтверждена в исследованиях. Таким образом, эритроцитоз является одним из ключевых аспектов безопасности, который необходимо учитывать перед назначением гормонов.
Последние руководящие принципы рекомендуют оценивать значения гематокрита и гемоглобина до гормонотерапии и контролировать эти параметры во время терапии. Пациентам, у которых во время лечения развивается эритроцитоз, рекомендуется временно отменить TЗT и продолжить прием тестостерона в более низких дозах только после того, как гематокрит вернется к норме.
Кроме того, в руководствах как эффективное средство снижения эритроцитоза, вызванного гормонотерапией, упоминается терапевтическая флеботомия.
ТЗТ и сердечно-сосудистый риск
Еще один аспект, который активно обсуждается в соответствии с лечением гормонами, – это риск сердечно-сосудистых событий. Дефицит андрогенов и эректильная дисфункция считаются независимыми факторами сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, но некоторые исследования показали, что у мужчин с дефицитом тестостерона, прошедших коррекцию ТЗТ, реже развиваются сердечно-сосудистые события и фибрилляция предсердий.
Кроме того, в руководстве резюмируется, что в настоящее время нет доказательств того, что заместительная терапия с нормальным уровнем тестостерона связана с развитием серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов.
Подчеркивается, что пациентам с гипогонадизмом в анамнезе, которые уже страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, следует проводить постоянный мониторинг гематокрита и уровня тестостерона во время лечения. Рекомендуемый режим мониторинга гематокрита и тестостерона – 3, 6 и 12 месяцев терапии с ежегодным соблюдением.
Не назначается тестостерон пациентам:
- с тяжелой сердечной недостаточностью (класс IV), поскольку тестостерон увеличивает задержку жидкости;
- перенесшим инфаркт миокарда или инсульт в течение последних 6 месяцев.
Связь между введением тестостерона и развитием рака груди у мужчин не подтверждена убедительными доказательствами, но считается, что тестостерон способствует росту этого гормонозависимого рака, поэтому ТЗТ противопоказана пациентам с раком груди.
Гормональная терапия и рак простаты
По-прежнему остается много споров и неоднозначности относительно ТЗТ в отношении риска рака простаты. Но в рекомендациях Европейского общества урологов утверждается, что в настоящее время нет доказательств того, что терапия тестостероном вызывает гистологические изменения в простате, и что использование тестостерона не увеличивает риск рака простаты или не увеличивает агрессию рака простаты.
С другой стороны, рецепторы андрогенов играют важную роль в патогенезе рака простаты, и использование тестостерона при метастатическом раке простаты может увеличить рост опухоли. Понятно, что терапия тестостероном противопоказана пациентам с запущенным раком простаты.
Кроме того, ведется много споров о безопасности ГЗТ для мужчин с гипогонадизмом и ранее лечившихся от рака простаты. В руководящих принципах говорится, что гормоны следует с осторожностью применять у мужчин, перенесших операцию по поводу местного рака простаты и у которых нет признаков активного заболевания (изменения простатспецифического антигена (ПСА), изменения при пальцевом ректальном исследовании, отдаленные метастазы).
Рекомендуется назначать ТЗT только пациентам с низким риском рецидива (оценка Глисона <8, патологический pT1-2, предоперационный пассаж <10 нг/мл) и не ранее чем через год наблюдения и при отсутствии биохимических (PSA) рецидивов.
В рекомендациях также содержится призыв к проведению тестов на DRT и PSA у всех мужчин в возрасте 55–69 лет до назначения TЗT и для мониторинга (этих тестов) через 3, 6 и 12 месяцев терапии, а затем ежегодно.
Консультация уролога по поводу рака простаты рекомендуется при повышении уровня ПСА >1,4 нг/мл в течение 1-2 месяцев лечения гормонами, при обнаружении уровня ПСА >4 нг/мл в любое время или при аномальном росте предстательной железы.
Резюме
ГЗТ является важным инструментом для улучшения качества жизни пожилых мужчин с гипогонадизмом и облегчения некоторых симптомов, вызванных дефицитом андрогенов. Правда, такая терапия может вызывать побочные эффекты, у нее есть противопоказания к применению и спорные аспекты безопасности, которые еще требуют длительных исследований.
Сегодня лечение ограничено мужчинами с симптоматическим гипогонадизмом, и основой успешного лечения позднего гипогонадизма является тщательный отбор пациентов, индивидуализация терапии и тесное сотрудничество между врачом и пациентом.
Важно уточнить ожидания мужчины, обсудить реальные терапевтические возможности для коррекции отдельных симптомов гипогонадизма, тщательно оценить потенциальные риски терапии и внимательно следить за состоянием пациента во время терапии.
Для отправки комментария необходимо войти на сайт.