Диагностика и лечение хронического эпидидимита

Это заболевание успешно лечится при своевременном обращении. Чем дольше пациент откладывает визит к урологу, тем сложнее будет добиться положительных результатов.

Диагностика хронического эпидидимита – анамнез

Сбор анамнеза пациента должен включать:

• определение локализации, тяжести и частоты боли; 
• сопутствующие симптомы; 
• обостряющие факторы; 
• влияние состояния на качество жизни пациента.

Чтобы определить причину и тип хронического эпидидимита, также необходимо выяснить:

• принимаемые лекарства; 
• прошлый хирургический анамнез (особенно операции на мошонке, такие как вазэктомия); 
• другой урологический анамнез (например, камни, инфекции мочевыводящих путей); 
• половой анамнез (включая тип используемых противозачаточных средств и анамнез ИППП); 
  другие сопутствующие заболевания.

Физикальное обследование

Во время физического осмотра следует сосредоточить внимание на нижней части живота, наружных половых органах и простате. Тщательное обследование мошонки и ее содержимого позволит определить местонахождение боли и любую связь с уплотнением, воспалением или массами в семенном канатике, придатке яичка и/или яичке. Если состояние одностороннее, лучше сначала осмотреть здоровую сторону.

Другие тесты при хроническом эпидидимите

Объем исследований определяется урологом, исходя из многих факторов (этиология, симптомы, подозрение на определенную болезнь).

Основные исследования, проводимые всем пациентам при подозрении на хронический эпидидимит:

• анализ мочи и посев (на культуральное исследование берется образец мочи в середине потока);
• цитологическое исследование мочи;
• пациентам, жалующимся на выделения из уретры, симптомы со стороны мочевыводящего канала или боль в половом члене, показан мазок из уретры на бактериальный посев и хламидиоз; 
• если у пациентов наблюдаются симптомы, подобные простатиту (например, боль/дискомфорт в промежности), нужно рассмотреть возможность проведения исследования симптомов нижних мочевыводящих путей (аналогичны диагностике СНМП при гиперплазии простаты), например ПСА, урофлоуметрия; 
• сонография и ультразвуковая допплерография. 

Польза исследований при хроническом эпидидимите сводится к:

• определению васкуляризации уплотненного придатка яичка; 
• определению его структуры (придаток чаще гетерогенный); 
• исключению новообразования придатка яичка; 
• исключению/определению у пациента кисты придатка яичка.

Другие исследования и радиологические оценки (например, эпидидмография, уретрография) должны быть основаны на конкретных результатах сбора анамнеза и физического осмотра.

Дифференциальная диагностика в отношении хронического эпидидимита проводится с туберкулезом, опухолями придатка яичка, опухолями самого яичка. Она не всегда проста и требует специальных исследований. Наиболее информативный метод в таких случаях – биопсия непосредственно придатка яичка или яичка (если предполагается наличие образования именно в нем).

Лечение хронического эпидидимита

Схемы лечения пациентов с хроническим эпидидимитом практически отсутствуют. Лечение начинают с консервативного. Во многих случаях при его неэффективности проводится хирургическое вмешательство – эпидидимэктомия.

Наблюдение за больными с хроническим эпидидимитом

Многие урологи предлагают пациентам с легкими и/или преходящими симптомами воздержаться от агрессивного лечения. В таких случаях бывает достаточно местного лечения (физиотерапия, сухое тепло), ношения поддерживающего белья. Обязательно нужно избегать травм. Уверенность в том, что боль и/или уплотнение придатка яичка – не признаки рака, – все, что требуется некоторым пациентам.

Консервативная терапия

Кроме хирургических наиболее распространены следующие методы лечения:

• медикаментозная терапия – антибиотики (74%), противовоспалительные средства (36%), 
• фитотерапия (16%), трициклические антидепрессанты (12%), наркотические анальгетики (10%); 
• иглоукалывание (8%); 
• инъекции ГКС препаратов или анестетиков (6%).

Лечение хронического воспалительного эпидидимита

Приведенная выше табл. 1 помогает в определении тактики лечения ХЭ. Поскольку хронический воспалительный эпидидимит при отсутствии лечения может привести к бесплодию и хронической боли в мошонке, распознавание и терапия жизненно важны для снижения заболеваемости пациентов.

Наиболее частые возбудители острого эпидидимита сексуально активных мужчин в возрасте от 14 до 35 лет – Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. К сожалению, в некоторых случаях заболевание переходит в хроническую форму (отсутствие лечения, нарушения самого пациента, неправильный диагноз). В таком случае антибактериальная терапия направлена именно на этих возбудителей и состоит из в/м инъекции цефалоспоринов (цефтриаксон 1,0 г два раза в сутки, курс короткий) плюс доксициклин 100 мг перорально 2 раза в день в течение 10 дней.

У мужчин, практикующих анальный половой акт, также вероятен микроорганизм кишечной флоры. В качестве возбудителя выступает часто кишечная палочка, но встречаются и другие, в т.ч. условно-патогенные при сниженном иммунитете. Поэтому для ликвидации хронического воспалительного процесса (соответственно и ХЭ) назначают: цефалоспорин (III поколения, в/м) плюс 10-дневный курс левофлоксацина или офлоксацина (выбор будет зависеть от возбудителя):

•  Офлоксацин 300 мг назначается перорально 2 раза в день в течение 10 дней. 
• Левофлоксацин 500 мг назначается перорально один раз в сутки в течение 10 дней.

У мужчин старше 35 лет эпидидимит обычно вызывается кишечными бактериями, переносимыми рефлюксом мочи в семявыбрасывающие протоки, вторичным по отношению к обструкции выходного отверстия мочевого пузыря. Для лечения этих инфекций достаточно курса только левофлоксацина или офлоксацина. Схема приема и дозировки указаны выше.

Снятие боли при хроническом эпидидимите

На момент опроса при поступлении около четверти (26%) пациентов уже принимали какие-либо обезболивающие. Рекомендуется выяснить, какие препараты принимал пациент. Если, например, он принимал НПВС первых поколений (ибупрофен, индометацин), лучше назначить препараты последнего поколения (селективные ингибиторы ЦОГ-2) целекоксиб или мелоксикам. Они лучше снимают боль и не действуют на желудок. Целекоксиб (высокоселективный ингибитор ЦОГ-2) в дозировке 200 мг достаточно принимать 1 раз в день (можно увеличить до 2 раз в сутки).

При выраженном болевом синдроме, не купируемом НПВС, применяют схему лечения, аналогичную лечению хронического болевого синдрома. Назначают:

• трициклические антидепрессанты – амитриптилин 25 мг на ночь однократно;
• противосудорожные – габапентин 100-300 мг однократно на ночь, прегабалин 150 мг однократно на ночь.

Физиотерапия при хроническом эпидидимите

Для снятия последствий хронического воспалительного процесса (устранение рубцовых изменений) назначают электрофорез с лидазой. Для купирования хронического воспалительного процесса применяют электрофорез с гидрокортизоном.

Хирургическое лечение хронического эпидидимита

Когда консервативные методы лечения хронического эпидидимита оказываются безуспешными, рассматривается хирургическое вмешательство – эпидидимэктомия (удаление придатка). 
О потенциальных преимуществах эпидидимэктомии у пациентов с хроническим эпидидимитом и эпидидимоорхитом данных достаточно много. Например, согласно исследованию, из 89 пациентов с выявленным хроническим или рецидивирующим эпидидимитом, 61 перенесли эпидидимэктомию и в конечном итоге вернулись к активной работе.

Поскольку при ХЭ в основном беспокоят болевые ощущения, проведены исследования о влиянии эпидидимэктомии на эти симптомы. После операции успешное уменьшение болевых симптомов наблюдалось:

• у 50% пациентов, причиной хронического эпидидимита была вазэктомия в прошлом; 
• у 85-90% пациентов при ХЭ из-за эпидидимоорхита; 
• примерно у 60% пациентов с ХЭ и болью в придатке яичка, связанной с кистой придатка яичка.

Осложнения при правильно выполненной операции встречаются нечасто, в основном это гематома мошонки. Рубцевание яичка возможно в отдаленном периоде, при выполнении рекомендаций (соблюдение послеоперационного режима, периодический осмотр) риск его небольшой.
Например, есть исследование, согласно которому после эпидидимэктомии у 14 пациентов из 16 наблюдалось превосходное начальное улучшение симптомов. Долгосрочное наблюдение за 10 пациентами показало, что положительный эффект был устойчивым. Плохой исход был у пациентов с атипичными симптомами (например, боль в яичках или паху, эректильная дисфункция и нормальный внешний вид придатка яичка на УЗИ). Таким пациентам необходимы регулярные консультации уролога/андролога после операции.

Профилактика хронического эпидидимита

В качестве профилактических мероприятий ХЭ рекомендуются:

• своевременное лечение воспалительных заболеваний уретры, простаты и других органов мочеполовой системы;
• предупреждение травм и других повреждений мошонки (перегревание, трение и т.д.);
• соблюдение гигиены интимной жизни (защищенные контакты, моногамные отношения);
• регулярное скрининговое обследование у уролога/андролога.

Продолжение статьи

• Острый эпидидимит;
• Хронический эпидидимит – причины, симптомы;
• Хронический эпидидимит – диагностика и лечение.