Что такое экзофтальм — причины пучеглазия

В нормальных условиях глазные яблоки сохраняют своё положение благодаря мягким тканям и мышцам, которые их окружают.

Экзофтальм представляет собой аномальное смещение глазного яблока вперёд (осевой экзофтальм) или в сторону (неосевой экзофтальм). Чаще всего это происходит из-за давления мягких тканей глазницы на глазное яблоко. Патология может поражать как один глаз, так и оба одновременно, но чаще всего наблюдается с одной стороны.

Асимметрия в расположении глаз или «выпуклость» глазных яблок — это признаки, которые должны вызвать беспокойство и стать причиной обращения за медицинской помощью.

Диагностика экзофтальма

Врач использует несколько методов для определения правильности установки глазного яблока:

• Ориентировочная оценка. Пациент сидит и смотрит вниз, а врач одновременно поднимает верхние веки пациента вверх. Это позволяет выявить асимметрию положения глазных яблок, когда она становится заметной.
• Экзофтальмометр Гертеля. Более точный метод, который позволяет точно измерить размеры экзофтальма. Разница между одним и другим глазом, превышающая 2 мм, указывает на наличие заболевания. Измерение производится с помощью прозрачной линейки между определёнными структурами внутри глазницы.

Сопутствующие симптомы:

• двоение в глазах,
• нарушения зрения,
• ограничение подвижности глазного яблока,
• боль в глазах,
• головная боль,
• лихорадка и общее недомогание,
• потеря веса,
• ночные поты,
• косоглазие,
• опущение век,
• отек и эритема век,
• покраснение глаз,
• изменения кожи вокруг глаз,
• пульсация глазного яблока.

Любой из этих симптомов может быть важным сигналом для врача в процессе постановки точного диагноза.

О чём может говорить экзофтальм: возможные причины

Наиболее распространенная причина экзофтальма, как одностороннего, так и двустороннего, — заболевания щитовидной железы.

Другие возможные причины включают:

• Травмы и переломы в черепно-лицевой области, особенно ретробульбарное кровоизлияние и орбитальный пневмоторакс;
• Нарушения и пороки развития;
• Воспаление мягких тканей глазницы;
• Грибковые инфекции глазницы;
• Воспаление глазницы, вызванное неизвестными причинами;
• Застойную кисту околоносовых пазух;
• Нарушения в сосудистой сети орбитальных тканей;
• Доброкачественные и злокачественные опухоли, включая нейробластому;
• Метастазы опухолей;
• Системные воспалительные заболевания, такие как гранулематоз с васкулитом и саркоидоз;
• Миалгию;
• Тромбоз кавернозной пазухи.

Однако не всегда исследования подтверждают наличие экзофтальма. В таких случаях мы говорим о псевдоэкзофтальме, который может быть вызван, например, асимметрией костей глазницы, лица или век.

Диагностика экзофтальма 

Первый шаг в диагностике экзофтальма — тщательный сбор анамнеза. Врач обращает внимание на:

• продолжительность симптомов и другие жалобы,
• динамику их развития,
• любые травмы глазницы или головы, которые пациент перенес,
• наличие хронических заболеваний, включая рак в прошлом,
• принимаемые лекарства.

Ключевое исследование — точная офтальмологическая оценка. Изменения, которые оказывают давление на зрительный нерв, могут быть опасны для зрения, так как способны быстро привести к слепоте. Поэтому офтальмологическое обследование при экзофтальме всегда должно включать оценку глазного дна.

Кроме того, медицинская помощь должна быть оказана как можно скорее пациентам с подозрением на рак, после травмы глазницы или с шейно-кавернозным свищом, так как своевременное лечение имеет решающее значение.

Визуализирующие исследования, на которые направляются пациенты с экзофтальмом, включают томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) глазницы. В некоторых случаях также может быть полезно ультразвуковое исследование глаза и глазницы.

Также могут быть полезны анализы для выявления причины экзофтальма. Среди них:

• исследование основной морфологии,
• анализ показателей воспаления (CRP, OB),
• исследование гормонов щитовидной железы,
• другие параметры в зависимости от предполагаемой причины.

Иногда требуется консультация нескольких специалистов.

При опухолевых заболеваниях проводится биопсия или хирургическое удаление опухоли с последующей микроскопической оценкой поражения.

Экзофтальм и заболевания щитовидной железы

Гипертиреоз часто сопровождается глазными симптомами, один из наиболее характерных —  экзофтальм. Его возникновение может быть связано с гиперактивной симпатической системой, которая активизируется в условиях стресса. Это может привести к чрезмерному расширению глазных щелей, что создает впечатление экзофтальма.

В таких случаях экзофтальм обычно исчезает после нормализации уровня гормонов щитовидной железы.

Экзофтальм, связанный с заболеваниями щитовидной железы, может проявляться за год до возникновения других симптомов.

Еще одна проблема, связанная с глазами, — это орбитопатия щитовидной железы. В этом случае экзофтальм возникает из-за отека тканей вокруг глаза. Обычно это связано с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы: болезнью Грейвса и Хашимото.

При орбитопатии щитовидной железы жалобы могут быть серьезными и требуют агрессивного лечения, включая прием стероидов и даже лучевую терапию. Это заболевание чаще встречается у женщин, чем у мужчин, и обычно развивается в пятом и седьмом десятилетиях жизни. Однако стоит отметить, что оно может поражать и детей.

Факторы риска развития орбитопатии щитовидной железы включают:

• курение сигарет,
• пожилой возраст,
• сильный стресс,
• ранее проведенное лечение радиойодом,
• высокий уровень специфических антител.

Возможно ли избавиться от экзофтальма?

Лечение экзофтальма заключается в устранении основной причины, его вызывающей.

В зависимости от источника проблемы, терапия может включать:

• Наблюдение, когда есть основания полагать, что симптом может исчезнуть самостоятельно с течением времени.
• Медикаментозное лечение, например, с использованием стероидов или антибиотиков при воспалении глазницы.
• Хирургическое вмешательство, направленное на устранение причин, таких как опухоль или киста.
• Удаление глазного яблока или всего содержимого глазницы с помощью операции.
• Лучевую терапию и/или химиотерапию, применяемую согласно стандартным протоколам при диагностировании рака.

Прогноз полного устранения экзофтальма в значительной степени определяется возможностью успешного лечения основного заболевания, вызвавшего его.

Источники

• Топилов Н.Ю. и в., Этиология проптоза: обзор, 2020.
• Северинек Э., Диагностика и лечение глазных симптомов при аутоиммунных заболеваниях, связанных с железом, 2007.