Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Визуальная диагностика заболеваний щитовидной железы

Ольга Гвоздева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова

Врач гинеколог-эндокринолог. Стаж 23+ лет. Принимает в Университетской клинике в Санкт-Петербурге. Стоимость приема 1700 руб.
  • Время чтения:2 mins read

Заболевания щитовидной железы очень распространены. Например, субклинический гипотиреоз встречается у 15% пожилых женщин. Ещё чаще  с возрастом диагностируются узлы щитовидки. Несмотря на развитие лабораторных методов диагностики и методов визуализации, точная диагностика патологий щитовидной железы и осуществление соответствующего лечения до сих пор бывает сложным.

Визуальное обследование щитовидной железы

Основным методом диагностики заболеваний щитовидной железы заслуженно избрано ультразвуковое исследование. Метод не оказывает вредного воздействия, неинвазивен, недорог, но при этом позволяет обнаружить узелки, зоб и дифференцировать причины гипертиреоза. На основании ультразвуковых критериев выполняется аспирационная биопсия тонкой иглой

Кроме этого, благодаря одному из вариантов УЗИ щитовидки — эластографии, можно выявлять злокачественные поражения органа. Эластография обладает высокой чувствительностью 97% и специфичностью до 100%.

УЗИ
УЗИ

Тем не менее, ультразвуковое обследование щитовидной железы не всегда информативно, поэтому требует дополнительных исследований. В этом случае назначается сцинтиграфия. Обследование носит функциональный характер, благодаря чему становится ценным дополнением к морфологическим тестам. 

В сцинтиграфическом исследовании щитовидной железы используются радиоактивные изотопы, например, Tc99m, I-123, I-131, которые активно накапливаются органом. Эта особенность дает важную информацию при дифференциальной диагностике причин гипертиреоза, квалификации для лечения радиойодом, а также при диагностике и мониторинге рака щитовидной железы.

Эпидемиология заболеваний щитовидной железы

Заболевания щитовидной железы распространены во всем мире. 

Например, по национальным данным Института здоровья и питания в США, заболеваемость гипертиреозом среди населения этой, благополучной в плане медицины, страны в целом составляет около 1,2%, в том числе 0,7% – это субклиническая гиперактивность [1]. Клинически выраженный гипотиреоз, согласно различным исследованиям встречается у 0,1-2% населения, субклинический гипотиреоз наблюдается у 15% пожилых женщин [2].

В России эти цифры тоже огромны. По данным Минздрава, в период 2013-16 г. заболеваемость патологиями щитовидной железы выросла более чем на 12%: с 2037 случаев на 100 тыс. населения до 2283 (источник ЕМИСС). При этом число пациентов непрерывно растет уже более 10 лет. 

Практически везде дети болеют в 10 раз реже, чем у взрослые [3], а наибольшая распространенность патологий щитовидки встречается у пожилых людей.

Особенности диагностики заболеваний щитовидной железы

Несмотря на разработку методов диагностики, как лабораторных, так и визуальных, постановка точного диагноза и осуществление правильного лечения щитовидной железы до сих пор часто затруднены. Это связано с тем, что дисфункция щитовидной железы демонстрирует большие различия в симптомах, также во многих случаях они характеризуются медленной динамикой роста. 

Поэтому в процессе диагностики особое внимание следует обратить внимание на следующие клинические ситуации:

  • увеличение щитовидной железы;
  • наличие дисфункции щитовидной железы в прошлом;
  • хирургия или лучевая терапия щитовидки в анамнезе;
  • наличие диабета, альбинизма, пернициозной анемии, лейкотрихии (преждевременное поседение волос);
  • использование лекарств и препаратов, содержащих литий или йод, например, амиодарона, контрастных веществ с йодными агентами, отхаркивающих средств, содержащих иодид калия, БАДов с морскими водорослями, интерферона.

Также важно принимать во внимание наличие  уже диагностированных заболеваний щитовидной железы, мегалобластной анемии, сахарного диабета, первичной недостаточности надпочечников в семье [4].

Эта статья рассматривает доступные методы визуализации щитовидной железы, с особым акцентом на сцинтиграфию и ультразвук (USG).

Сцинтиграфические тесты

Сцинтиграфические исследования основаны на физиологическом явлении, заключающемся в способности щитовидной железы активно захватывать йод, что осуществляется благодаря наличию в основной мембране тиреоцитов.

Для сцинтиграфии наиболее часто используется метастабильный технеций (Tc99m), но также могут применяться изотопы йода. Используемые изотопы испускают гамма-излучение, которое записывается с использованием специальных устройств, так называемых гамма-камер (гамма-камер). Интенсивность накопления изотопов в щитовидной железе пропорциональна ее активности.

Technet 99m, как ион пертехнетата, активно поглощается щитовидной железой аналогично йоду. Но в отличие от йода он не претерпевает дальнейших изменений. 

Преимущества этого радиотрассера: 

  • доступность — может быть произведен в любой лаборатории ядерной медицины;
  • адекватная энергия – 140 кэВ;
  • короткий период полураспада — 6 часов. 

Используя Technet 99m в комплексе с соответствующими радиофарамными действиями, можно получить сцинтиграфические изображения высочайшего качества.

Изотопы йода, используемые в исследованиях сцинтиграфии щитовидной железы, дают представление обо всем метаболическом пути элементов в щитовидной железе. Благодаря этому, сцинтиграфическое изображение с использованием I-123 или I-131 содержит информацию, включающую интенсивность поглощения йода разными участками щитовидки, возможное включение в остатки тирозина тиреоглобулина и выброс гормонов щитовидной железы в кровоток. 

Для диагностических целей чаще всего используется  I-123. Его преимущества — короткий полупериод распада – 13,3 ч и адекватная энергия – 159 кэВ. Йод-131 имеет самую долгую историю в исследованиях щитовидной железы, поэтому его действие хорошо изучено. В настоящее время он используется в оценке степени поглощения йода до планируемого лечения, и прежде всего – при лечении легких заболеваний щитовидной железы, а также при адъювантном лечении после тотальной струмэктомии, выполненной из-за дифференцированного рака щитовидной железы. 

Сцинтиграфия с I-131, включая тесты на тиреоглобулин, и ультразвук, входит в базовый набор контрольных тестов при мониторинге пациентов после операций при раке щитовидной железы [7].

В таблице 1 перечислены наиболее часто используемые в диагностике заболеваний щитовидной железы изотопы.

Таблица 1. Радиоизотопы, используемые в диагностике щитовидной железы [8]

Радиофармацевтическая доза Активность [МБк] Эффективная доза [мЗв]
Na-I-131 1,85–7,4 p.o 6,6
Na-I-123 7,5–25 p.o 0,075
Tc99m 75–370 i.v 0,013

Показания к сцинтиграфическим исследованиям щитовидной железы [9]:

  • дифференциальная диагностика причин гипертиреоза;
  • квалификация для лечения доброкачественных заболеваний щитовидной железы радиойодом;
  • выявление расположения эктопированной ткани щитовидной железы;
  • диагностика врожденного гипотиреоза;
  • подозрение на подострый тиреоидит;
  • оценка рака щитовидной железы, мониторинг лечения.

Противопоказания к сцинтиграфическим исследованиям:

  • беременность;
  • период грудного вскармливания.

Тест на захват йода

Интерпретация исследования основана на предположении, что степень поглощения йода щитовидной железой пропорциональна ее активности. В настоящее время основное показание для проведения теста — дозиметрическая оценка до планируемой радиоизотопной обработки, позволяющая определить дозу радиации. Нормальное поглощение йода через 24 часа после введения изотопа 10–35% [10].

Кроме того, тест используется для дифференциации гипертиреоза и тиреоидита. Оценка поглощения йода проводится после тотальной струмэктомии по поводу рака щитовидной железы, и указывает на эффективность процедуры до планируемого введения терапевтической дозы I-131.

Тест с гипохлоритом калия

Тест на перхлорат калия используется для диагностики врожденного гипотиреоза, при котором ферментный блок (без пероксидазы), приводит к тому, что йод не включается в остатки тирозина тиреоглобулина. Принцип теста основан на том факте, что введение перхлората калия вызывает постепенное вымывание йода, не связанного с щитовидной железой.

В случае нарушений поглощение йода снижается как минимум на 10% в течение 2 часов [9].

Примеры сцинтиграфических исследований

Пример 1. При болезни Грейвса обычно наблюдается  равномерное увеличение поглощения радиофармпрепаратов по всей щитовидной железе. Как это ни парадоксально, через 4-6 часов могут наблюдаться повышенный синтез гормонов и увеличение оборота йода. Снижение поглощения происходит через 24 часа. Это явление имеет свои терапевтические последствия, например, может быть причиной неэффективности терапевтической дозы радиоактивного йода (рис. 1).

Пример 2. Если присутствуют гиперактивные узелки, наблюдается гетерогенное поглощение радиофармацевтических образцов. Повышенное накопление обнаруживается в сверхактивных узлах, тогда как в окружающей ткани оно понижено (рис. 2). 

Пример 3. Интенсивное накопление радиоактивного йода или Tc99m показывает один вегетативный узелок. В оставшейся защитной ткани накопление изотопов снижено или отсутствует (Рис. 3). Дающий сцинтиграфическое изображение так называемый «горячий» узелок, полностью декомпенсирован.

Пример 4. При тиреоидите часто заметно снижается поглощение йода, что приводит к получению недостоверной картины щитовидной железы (рис. 4).

Применение ультразвуковых исследований в диагностике заболеваний щитовидной железы

УЗИ щитовидной железы в настоящее время является основным методом диагностики патологий этого органа. Обследование ультразвуком позволяет обнаружить узлы или зоб, которые недоступны при физическом осмотре. 

Ценную информацию о функции щитовидной железы предоставляет УЗИ, выполненное доплеровским методом. Эндокринолог может оценить кровоток в щитовидной железе, описать количественные показатели потока, которые дифференцируют болезнь Грейвса и тиреотоксикоз. 

Большое значение для диагностики болезни Грейвса имеют индикаторы потока (BFE, площадь кровотока) выше 8% (достоверность 95%) [11]. Ультразвуковая картина заболевания при цветном допплеровском или энергетическом допплеровском обследовании в этом случае будет такой: гетерогенная эхогенность снижена, но заметно увеличен паренхиматозный кровоток.

Ультразвуковое исследование также применяется при типировании узлов щитовидной железы во время контролируемой тонкоигольной аспирационной биопсии (BACC). 

Биопсия
Биопсия

Также обследование позволяет дифференцировать причины гипертиреоза после приема  амиодарона.

  • Тип I. При допплеровском исследовании наблюдается наличие узелков и зоба с увеличенными потоками;
  • Тип II. Кровоток значительно снижается [12, 13].

Чрезвычайно интересный для эндокринологов метод диагностики узлов щитовидной железы — эластография. Это новая ультразвуковая техника состоящая в оценке жесткости ткани на основе измерения деформации тканей под воздействием внешней силы.

Эта методика показывает при выявлении злокачественных образований высокую чувствительность – 97% и специфичность до 100% [14].

Показания к УЗИ шеи:

  • диагностика зоба: визуализация шеи, щитовидной железы и лимфатического узла;
  • измерение кровотока в щитовидной железе (доплер);
  • диагностика очаговых изменений в щитовидной железе;
  • диагностика лимфаденопатии шеи;
  • мониторинг пациентов после операции на рак щитовидной железы;
  • оценка эффективности фармакологического, радиоизотопного и хирургического лечения зоба;
  • оценка терапевтической дозы радиоактивного йода;
  • типирование поражения при биопсии тонкой иглой;
  • мониторинг интервенционного лечения – лазеротерапии или инъекции этанола в доброкачественные узлы щитовидной железы.

Клиническое применение ультразвуковых исследований и сцинтиграфии при заболеваниях щитовидной железы

Данные из научных исследований показывают, что приблизительно у 4-7% пациентов узлы щитовидной железы обнаруживаются при физикальном осмотре, и некоторая часть из них оказывается злокачественными [15]. 

Ультразвуковое исследование не позволяет дифференцировать опухоль от доброкачественной до злокачественной на 100%, однако, были определены ультразвуковые критерии, предполагающие злокачественную природу узелков. Они перечислены в таблице 2.

Таблица 2. Возможные ультразвуковые характеристики злокачественной опухоли щитовидной железы [16]

Признаки рака щитовидной железы, обнаруживаемые на УЗИ 
Твердое гипоэхогенное изменение (изо- и гиперэхогенное поражения имеют низкий риск развития злокачественных новообразований)
Нерегулярная или плохо определенная граница
Отсутствие низкоэхогенной оболочки (так называемое гало)
Наличие микрокальцификаций
Увеличение внутриузловой васкуляризации
Местная лимфаденопатия

Очаговое поражение щитовидной железы, отвечающее таким критериям, следует подвергнуть BACC, так как в данном случае рак является только предположением. Злокачественный характер должен быть обязательно подтвержден гистопатологическим исследованием. Как показывает практика, ошибочными первичные выводы бывают как минимум в 10% случаев [17]. 

Микрокальцификации, отсутствие оболочки («гало») и васкуляризация внутри узелков очень специфичны (97,2%) для злокачественных новообразований. Однако чувствительность таких критериев относительно низкая и составляет не более 17% [18].

Сцинтиграфическое исследование имеет ограниченные возможности в оценке злокачественности твердого узла щитовидной железы. Очень вероятно, исключит возможность рака щитовидной железы, демонстрация «горячего» автономного узелка.

Некоторые хорошо дифференцированные раковые заболевания щитовидной железы активны в отношении натрий йодного симпортера и захвата йода. Этот йод не подлежит дальнейшей трансформации в клетке, и поэтому в отсроченном тесте наблюдается пониженное накопление радиоактивной метки. «Горячие» узелки, на которые с научной точки зрения приходится около 5% всех узлов, составляют менее 5% случаев со злокачественными образованиями.

«Холодные» узелки, демонстрирующие снижение накопления изотопов, составляют 80-85% сцинтиграфически исследованных поражений. Они могут оказаться злокачественными в 10-15% случаев [19]. Большинство «холодных» узлов, обнаруженных при сцинтиграфии, доброкачественные — аденомы, коллоидные узелки, очаговый тиреоидит. Относительно редко «холодные» узелки соответствуют интратекальным лимфатическим узлам, лимфоме или метастатическим поражениям.

Важным преимуществом сцинтиграфического исследования является возможность обнаружения активных автономных узлов. Для этого сцинтиграфия щитовидной железы выполняется во время подавления тироксином, что предполагает его использование в дозе 150–200 мкг в день или трийодтиронином в дозе 60–100 мкг в день в течение 10–14 дней. Для количественной оценки вегетативной ткани рекомендуется больший период подавления – 4-6 недель [20]. 

Суть исследования основана на том, что вегетативные узелки не контролируются TSH. В результате использования тироксина или трийодтиронина поглощение йода в остальных узлах уменьшается, такой реакции нет только в вегетативных узлах. Демонстрация наличия вегетативной ткани в зобе связана с 10-20% риска развития гипертиреоза в течение 6 лет.

Вывод

Подводя итог, следует сказать, что ключевая роль в диагностике и мониторинге заболеваний щитовидной железы принадлежит ультразвуковым исследованиям. Тем не менее, сцинтиграфические исследования щитовидки, благодаря  возможности изучения функциональной природы органа, составляют ценное дополнение к морфологическим исследованиям и играют важную роль в диагностическом и терапевтическом процессе.

Источники

  • Nabak B., Hodak S.P. Гипертиреоз. Metab. Clin. N. Am. 2007; 36: 617-665.
  • Devdhar Y.H., Ousman K.D., Burman M.D. Гипотиреоз. Metab. Clin. N. Am. 2007; 36: 595-561.
  • Nauman J. Результаты исследований Программы MZ-XVII, проведенной по всей стране; Резюме и выводы. Эндокринол. Pol. 1991; 42: 359–367.
  • Ladenso P.W., Singer P.A., Ain K.B. Рекомендации Американской ассоциации патологий щитовидной железы для выявления дисфункции щитовидной железы. Arch. Intern. Med. 2000; 160: 1573-1575.
  • Wolny M., Syrenich A. Натрий-йодный симпортер в физиологии и патологических состояниях – современные знания. Endokrynol. Pol. 2007; 58: 512–521.
  • Levy D.G., Carrasco O., Cloning N. i wsp. Характеристика йода щитовидной железы. Природа 1996; 379: 458–460.
  • Królicki L. Ядерная медицина. Fundacja im. L. Rydygiera, Warszawa 1996.
  • Becker D., Charkes N.D., Dworkin H. i wsp. Методические указания по сцинтиграфии щитовидной железы. J. Nucl. Med. 1996; 37: 1264–1266.
  • Jastrzębska H. Изотопные исследования щитовидной железы. W: Gietka-Czernel M., Jastrzębska H. (red.).2002.
  • Becker D.V. i wsp. Измерение поглощения щитовидной железой. Общество ядерной медицины. Procedure Guidelines Manual. Mosby, St. Louis 2003.
  • Kurita S., Sakurai M., Kita Y. Измерение площади кровотока щитовидной железы полезно для диагностирование причины тиреотоксикоза. Thyroid 2005; 15: 1249–1252. 
  • Białek E.J., Jakubowski W. Ультразвуковая диагностика щитовидной железы, околощитовидных желез и лимфатических узлов. h. Wydawnictwo Medyczne MAKmed, Gdańsk 2001. 
  • Bogazzi F., Bartalena L., Brogiani S. Цветовой поток при допплерографии быстро дифференцирует индуцированный амиодароном тиреотоксикоз I и II типа. Thyroid 1997; 7: 541–545. 
  • Rago T., Santini F., Scutari M. i wsp. Эластография: новые разработки в области ультразвука для прогнозирования злокачественных образований в узлах щитовидной железы. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007; 92: 2917–2922. 
  • Hussain H.K., Britton K.E., Grossman A.B., Reznek R.H. Рак щитовидной железы. W: Husband J.E., Reznek R.H. (red.). Imaging in oncology. Taylor and Francis, London 2004. 
  • Raber W., Kaserer K., Niederle B., Vierhapper H. Факторы риска малигнизации узлов щитовидной железы, первоначально идентифицированных путем аспирации тонкой иглой как фолликулярная неоплазия. Thyroid 2000; 10: 709–712. 
  • Raveto C., Colombo L., Dottorini M.E. Полезность тонкоигольной аспирации в диагностике рака щитовидной железы: ретроспективное исследование. Cancer 2000; 90: 357–363. 
  • Rago T., Vitti P., Chiovato L. i wsp. Роль конвективного УЗИ и цвета потоково-доплеровской сонографии в прогнозировании злокачественности при холодных узлах щитовидной железы. Eur. J. Endocrinol. 1998; 138: 41–46. 
  • Yeung M.J., Serpell J.W.  Диагностика одиночного узла щитовидной железы. Oncologist 2008; 13; 105–112. 
  • Meller J., Becker W. Сохраняющееся значение сцинтиграфии щитовидной железы в эре ультразвука высокого разрешения. Eur. J. Nucl. Med. 2002; 29 (supl. 2): S425– –S438.

Записаться
Задать вопрос
Яндекс.Метрика
error: Контент защищен