Галакторея – лечение выделений из молочных желез – часть 2

Лечение галактореи должно быть направлено на устранение основной причины.

• Если пациент принимает препараты, вызывающие галакторею, следует их заменить безопасными альтернативными препаратами.
•  Гипотиреоз лечится заместительной гормональной терапией щитовидной железы.
•  В любом случае следует прекратить любые самостоятельные манипуляции с грудью.

Вторичная галакторея у младенцев по отношению к материнскому эстрогену купируется самостоятельно и не требует лечения.

Решение о лечении галактореи должно основываться на уровне пролактина в сыворотке, тяжести галактореи и желаниях пациента по состоянию фертильности.

Алгоритм ведения женщин с пролактиномой

Пациенты с изолированной галактореей и нормальным уровнем пролактина не нуждаются в лечении, если она их не беспокоит, они не хотят зачать ребенка и не демонстрируют признаков гипогонадизма или снижения плотности костей. Периодически у них необходимо измерять уровень пролактина. 

У пациентов с гиперпролактинемией следует контролировать уровень пролактина и проводить МРТ каждые два года (при подозрении на опухоль гипофиза чаще).  

Показания для лечения галактореи включают: 

• наличие значительных симптомов, таких как беспокоящая или выводящая из строя галакторея, снижение либидо, аменорея и бесплодие; 
• наличие дефекта поля зрения и паралича черепных нервов; 
• аномальные результаты тестов, такие как обнаружение опухоли гипофиза, остеопении или остеопороза.

Цели лечения: 

• подавление секреции пролактина и его клинических и биохимических последствий, 
• уменьшение размера пролактиномы; 
• предотвращение ее прогрессирования или рецидива.

Ключевые клинические рекомендации для пациентов с галактореей: 

• Каберголин (Достинекс) значительно более эффективен и лучше переносится, чем бромокриптин (Парлодел);
• агонисты дофамина являются препаратом выбора для большинства пациентов с гиперпролактинемическими расстройствами;
• Бромокриптин является препаратом выбора, когда лечение направлено на вызванное гиперпролактинемией ановуляторное бесплодие.

Магнитно-резонансная томография гипофизарной ямки должна проводиться при значительном повышении уровня пролактина в сыворотке крови или при подозрении на опухоль гипофиза. 

Медикаментозная терапия галактореи

Агонисты дофамина являются предпочтительным лечением для большинства пациентов с гиперпролактинемическими расстройствами. Они эффективны для снижения уровня пролактина в сыворотке, устранения галактореи, восстановления функции гонад и уменьшения размера опухоли. 

Бромокриптин (Парлодел) и каберголин (Достинекс) – единственные агонисты дофамина, одобренные для лечения гиперпролактинемии. Дозы бромокриптина и каберголина составляют 2,5–15 мг один раз в сутки и 0,25–1 мг каберголина два раза в неделю соответственно. 

Бромокриптин представляет собой полусинтетическое производное эрголина спорыньи, агониста дофаминовых рецепторов D 2, обладающего агонистическими и антагонистическими свойствами в отношении рецепторов D 1. Из-за короткого периода полувыведения (3,3 часа) бромокриптин потребует многократного приема в течение дня. Примерно 12 % пациентов не могут переносить это лекарство в терапевтических дозах. 

Наиболее частыми побочными эффектами являются тошнота и рвота, другие побочные эффекты включают головокружение, головную боль, постуральную гипотензию, заложенность носа, сонливость, усталость, боль в животе, судороги ног, беспокойство, депрессию, спутанность сознания и запор. Чтобы свести к минимуму эти эффекты, бромокриптин обычно начинают с низких доз и постепенно их повышают. 

Бромокриптин – предпочтительное средство для лечения ановуляторного бесплодия, вызванного гиперпролактинемией. Безопасность воздействия бромокриптина на плод широко оценивалась, он не связан с повышенным уровнем самопроизвольных абортов, пороков развития плода, многоплодной беременностью или побочных эффектов на постнатальное развитие. Тем не менее лечение бромокриптином следует прекратить при подтверждении беременности, чтобы ограничить воздействие препарата на плод. 

Каберголин – производное эрголина с высоким сродством и селективностью к рецепторам дофамина D 2. В отличие от бромокриптина, каберголин имеет низкое сродство к рецепторам D 1. Он имеет период полураспада примерно 65 часов, что позволяет принимать его один или два раза в неделю. 

Каберголин значительно более эффективен, чем бромокриптин, в нормализации уровня пролактина в сыворотке и восстановлении функции гонад. Он также лучше переносится, чем бромокриптин, особенно в отношении симптомов со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта и соблюдения пациентом режима лечения (3% против 12 %). Но каберголин дороже, чем бромокриптин. 

Препарат безопасен. По результатам обследования, более чем 300 беременных женщин, принимающих каберголин, пагубного воздействия на плод зарегистрировано не было, однако, в настоящее время рекомендуется прекратить прием каберголина за месяц до попытки зачатия. 

Хирургическое лечение галактореи

Из-за неотъемлемого риска хирургического вмешательства и эффективности агонистов дофамина при лечении пациентов с пролактиномой хирургическая резекция требуется редко.  

Хирургическое вмешательство следует рассматривать только в случае резистентности или непереносимости оптимальной медикаментозной терапии, когда явно существуют неврологические или другие проблемы, вызванные прямым распространением опухоли.  

Транссфеноидальная хирургия – это общепринятая процедура операций на гипофизе. 

Стереотаксическая радиохирургия стала более популярной, потому что МРТ позволяет более точное разрешение и планирование дозы. Необходимо длительное наблюдение для оценки вероятности развития позднего гипопитуитаризма. 

Лучевая терапия применяется для пациентов с макроаденомами, которые резистентны к медикаментозной терапии или не переносят ее и у которых операция не принесла успеха. 

Прогноз и профилактика заболевания 

При своевременном обращении и правильной диагностике прогноз галактореи благоприятный. 

Своевременное лечение галактореи в репродуктивном периоде обеспечивает:

• нормализацию менструального цикла;
• восстановление овуляции;
• запланированную беременность.

Профилактические мероприятия галактореи включают:

• регулярные консультации маммолога (скрининговые и при появлении любых симптомов со стороны молочных желез);
• лечение эндокринных заболеваний;
• предотвращение черепно-мозговых травм, а если они были в анамнезе – периодическое наблюдение;
• профилактику стрессов и психоэмоционального перенапряжения;
• прием лекарственных препаратов, в том числе гормональных, противозачаточных только по назначению врача.

Чтобы уменьшить стимуляцию груди (возможную причину галактореи): 

• нельзя травмировать и чрезмерно стимулировать соски во время полового акта.
• необходимо избегать сдавливания, защемления или иного воздействия на соски.
• нужно носить одежду, которая минимизирует трение между тканью и сосками;
• нужно носить удобный бюстгальтер и использовать подушечки для сосков при их повреждении (например, те, которые используются женщинами во время кормления грудью).

Продолжение статьи

• Часть 1: Галакторея – причины и диагностика выделений из молочных желез;
• Часть 2: Галакторея – лечение выделений из молочных желез.