Диагностика аденоидно-кистозного рака молочной железы. Часть 2

Диагностика аденоидно-кистозной карциномы груди состоит из: осмотра маммолога, неинвазивных исследований (УЗИ молочных желез, МРТ, маммография), биопсии.

Во время осмотра маммолог должен внимательно обследовать обе молочные железы. При этом обнаруживается:

• пальпируемая масса;
• образование подвижное;
• при пальпации отмечается болезненность (у других видов рака ее нет, но боли может и не быть);
• образование преимущественно в одной груди;
• кожа в норме;
• сосково-ареолярный комплекс в норме, выделений нет;
• лимфоузлы не увеличены. 

Неинвазивные исследования на аденоидно-кистозную карциному молочной железы включают сонографию, маммографию и МРТ.

Рентгенологический вид данной опухоли обычно неспецифичен. О маммографических и ультразвуковых характеристиках опубликовано мало данных. Радиологическое открытие лимфоидного кистозного рака встречается примерно в 25-30% случаев.

Маммография. Первоначальные скрининговые маммограммы потенциальных аденоидно-кистозных опухолей молочной железы могут быть безрезультатными, а скрининговая маммография часто пропускает опухоль.

Маммографически эти опухоли могут выглядеть: 

• как асимметричные по плотности;
• как нерегулярные образования. 
• кальцификации могут развиваться при аденоидно-кистозных опухолях молочной железы, но маммография их обнаруживает редко.

На УЗИ аденоидно-кистозный рак молочной железы обычно выглядит как нерегулярные, гетерогенные или гипоэхогенные образования с минимальной васкуляризацией на цветном доплеровском изображении.

МРТ действительно может быть полезным диагностическим инструментом при аденоидно-кистозной карциноме груди. Из-за лучшего контраста мягких тканей и специальных многоплоскостных проекциях рентгенологи часто могут четко видеть полную степень опухоли.

Тем не менее, все рентгенологические данные неспецифичны, поэтому могут быть ошибочно диагностированы доброкачественные образования. Очень сложно поставить правильный диагноз карциномы без гистологического подтверждения. Наконец, хотя у большинства пациентов имеется единственная опухоль, также сообщается о нескольких случаях мультифокальной аденоидно-кистозной карциномы груди.

Кроме стандартных обследований молочной железы необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки, УЗИ брюшной полости и костную сцинтиграфию, чтобы убедиться что нет никаких признаков отдаленных метастазов.

Биопсия проводится, чтобы забрать образец опухоли, отправить его на гистологическое и иммуногистохимическое исследование и поставить точный диагноз.

Средний размер аденоидно-кистозной карциномы груди составляет 3,0 см (диапазон от 0,7 до 12,0 см). Большинство случаев макроскопически хорошо описаны. Иногда видны розовые, коричневые или серые микрокисты. Аденоидно-кистозная карцинома молочной железы обычно представляет собой локализованное заболевание патологических стадий Т1 или Т2. 

Гистология данных опухолей груди аналогична гистологии их аналогов слюнных желез. Различные микроскопические изображения, обнаруженные в АКК слюнных желез, также могут присутствовать в АКК груди. 

Опухоль обычно состоит из двухклеточной популяции люминальных и миоэпителиально-базальных клеток, которые могут быть расположены в одном или нескольких из трех архитектурных паттернов: трубчато-трабекулярный, крибриформный и солидно-базалоидный. 

Есть два типа структур, выстланных этими двумя разными типами клеток: 1. истинные железистые пространства и 2. псевдолюмин. 

1. Просветные клетки, характеризуются округлыми ядрами и эозинофильной цитоплазмой. Они окружают истинный просвет железы. Реакция периодической кислоты дает кислотно-шифф-положительный нейтральный муцин (метод обнаружения полисахаридов). Иммуногистохимически клетки просвета положительны по CK7, CK8/18, антигену эпителиальной мембраны и CD117 (c-Kit). 
2. С другой стороны, миоэпителиально-базальные клетки имеют центральные овальные ядра и скудную цитоплазму и образуют псевдолюмин, который возникает в результате внутрипросветных инвагинаций стромы. Миоэпителиально-базальные клетки иммунореактивны в отношении базальных цитокератинов (CK5, CK5/6, CK14, CK17), миоэпителиальных маркеров (p63, актин, калпонин, белок S-100), виментина и рецептора эпидермального фактора роста (EGFR).

Гистопатологическое изображение аденоидно-кистозной карциномы, инфильтрирующей нерв (в центре), окраска H&E

Гистопатологическое изображение аденоидно-кистозной карциномы, иммуноокрашивание на белок S-100

Сообщается, что полярность различных типов клеток может быть продемонстрирована с помощью иммуногистохимии: 

• миоэпителиально-базальные клетки обычно экспрессируют ламинин, фибронектин, белки, связанные с базальной пластинкой, и коллаген типа IV;
• люминальные клетки экспрессируют белки, связанные с поляризацией клеток и дифференцировкой эпителия, включая фодрин, E-кадгерин и β-катенин. 

Предполагается, что эта сохраненная полярность клеток и сегрегированная дифференцировка клеток могут объяснить отсутствие метастатической способности, наблюдаемой при этом типе опухоли. В других сообщениях описываются области плоской дифференцировки и даже редкие сальные дифференцировки в аденоидно-кистозных карциномах груди.

Фенотипически как люминальные, так и миоэпителиально-базалоидные клетки в ACC груди, как правило, отрицательны для белков ER, PR и Her2.

Иммуногистохимический профиль аденоидно-кистозной карциномы груди хорошо согласуется с профилем тройно-отрицательного рака груди с базальными чертами. В одном исследовании экспрессия ER и PR была обнаружена в 46% и 36% случаев АКК соответственно. Хотя эта когорта была одной из самых крупных серий данной патологии в последнее время (n= 28), случаи были собраны из разных учреждений и не подвергались централизованной проверке диагноза. Следовательно, нельзя исключать, что их значительное количество были действительно инвазивными крибриформными карциномами с иммунореактивностью ER и PR. Кроме того, следует отметить, что в этом последнем исследовании для оценки экспрессии ER и PR вместо более широко используемой в настоящее время иммуногистохимии использовался анализ с применением древесного угля, покрытого декстраном. Поскольку нормальные дольки и протоки молочной железы часто захватываются основной массой опухолевых тканей, это может привести к ложноположительным результатам анализа с использованием угля, покрытого декстраном.  

Таблица 2. Обзор данных, представленных по экспрессии прогностических маркеров аденоидно-кистозной карциномы молочной железы (%)

[/ su_table]

Примечание. ER: рецептор эстрогена; Her2: рецептор 2 эпидермального фактора роста человека; NA: нет данных; PR: рецептор прогестерона.

Дифференциальная диагностика аденоидно-кистозных карцином на основе гистологии и иммуногистохимии

Есть несколько сообщений о случаях, предполагающих связь между АКК молочной железы и различными доброкачественными поражениями, включая микрогландулярный аденоз, трубчатый аденоз, аденомиоэпителиому и фиброаденому. 

Одна группа исследователей данного типа рака предположила, что аденоидно-кистозная карцинома молочной железы может развиваться на фоне и в непрерывности с микрогландулярным аденозом. Следуя этой гипотезе, они описали морфологический спектр поражений с тенденцией прогрессирования, включающий микрогландулярный аденоз, атипичный микрогландулярный аденоз (также описываемый как ”АКК in situ”) и инвазивный АКК. 

Другие сообщили о морфологической характеристике трубчатого аденоза, возникающего одновременно с АКК в молочной железе. Однако, сравнительный анализ геномной гибридизации (CGH), проведенный на этих двух поражениях, не дал доказательств молекулярной эволюции от трубчатого аденоза к аденокистозной карциноме. 

Важно отметить, что в молочной железе с АКК редко могут находиться и другие типы карциномы.

АКК молочной железы, проявляющий крибриформный/трубчатый рисунок, следует отличать от инвазивной крибриформной/трубчатой карциномы и доброкачественного состояния, называемого коллагенозным сферулезом. Это дифференцировать особенно важно. Даже если патологоанатом получает крошечные образцы тканей, полученные с помощью биопсии стержневой иглой. Формирование протокового эпителия является одним из основных отличительных признаков между коллагенозным сферулезом и АКК. При коллагенозном сферулезе он проявляется в виде клеточных долек и образует просвет протоков различного размера. Это редкое явление, которое можно найти в АКК, и если оно присутствует, то просвет протока намного меньше.

Крибиформная карцинома, еще один важный дифференциальный диагноз, должна быть исключена при диагностике аденоидно-кистозных карцином груди. Инвазивные крибриформные/трубчатые карциномы характеризуются гиперпролиферацией одного типа неопластических клеток (только люминальных). В отличие от этого, при АКК наблюдаются два типа клеток. Кроме того, крибриформные/трубчатые карциномы обычно иммунореактивны для ER и PR, тогда как АКК отрицательны для обоих. 

Оба вышеупомянутых рака гистологически обнаруживают решетчатую картину. Для постановки правильного диагноза рекомендуется иммуногистохимическое окрашивание для исследования материалов базальной мембраны или ультраструктурное исследование. Большинство этих видов рака не может быть точно идентифицировано только на основе замороженного во время операции среза и требует дальнейшего окрашивания и иммуногистохимии для подтверждения.

Существуют ограниченные данные об иммунореактивности c-Kit и/или p63 в АКК молочной железы (при аденоидно-кистозном раке результаты положительные для обоих маркеров). У крибриформных карцином они отрицательные. То есть иммуногистохимически АКК представляют собой c-Kit (+), кальпонин (-) и гладкомышечный миозин (-), тогда как коллагеновые сферолезные поражения: c-Kit (-), кальпонин (+) и гладкомышечный миозин (+). Это может помочь дифференцировать эти два типа поражений. 

Дифференциальная диагностика солидного (базалоидного) варианта АКК включает: 

• мелкоклеточный рак (нейроэндокринную карциному); 
• солидную папиллярную карциному; 
• метапластическая карцинома; 
• злокачественную лимфому. 

Иммуногистохимия в дополнение к другим современным методам диагностики позволяет отличить эти опухоли от АКК.

Продолжение статьи

• Часть 1. Аденоидно-кистозная карцинома молочной железы.
• Часть 2. Диагностика аденоидно-кистозного рака молочной железы.
• Часть 3. Молекулярно-генетические особенности аденоидно-кистозной карциномы молочной железы.
• Часть 4. Основные ключевые моменты лечения аденоидно-кистозного рака молочной железы.