Саркомы молочных желез – классификация, симптомы, диагностика. Часть 1

Саркомы груди встречается редко (менее 1% всех диагностированных случаев рака груди), однако это очень агрессивное заболевание с быстрым ростом, отличным от других видов рака груди.

Клинически саркомы груди проявляются в виде пальпируемых, быстро увеличивающихся в размере подвижных масс. Других изменений (кожи, сосков, лимфоузлов) нет. Распространение опухолей происходит преимущественно гематогенно (по лимфатической системе очень редко).

Окончательного консенсуса относительно лучшего лечения саркомы груди нет. Тактика не очень хорошо изучена из-за редкости и неоднородности этого типа новообразования. Единственное потенциально правильное лечение сарком груди – это хирургическое иссечение с адекватными полями. Адъювантная терапия, вопрос спорный, но может быть рассмотрена при опухолях с высоким риском рецидива.

Прогноз неблагоприятный, пагубные последствия в виде рецидива сарком чаще всего возникают в первые годы наблюдения. 

Общие сведения о саркомах груди

Саркомы груди относятся к гетерогенной группе опухолей молочной железы мезенхимального происхождения без эпителиальных компонентов. Эти опухоли могут быть первичными или вторичными (после предыдущего лечения рака груди).

В отличие от большинства видов злокачественных новообразований груди, начинающихся в молочных протоках, саркомы начинаются в соединительной ткани, которая поддерживает протоки и дольки железы. Поскольку клетки саркомы молочной железы больше похожи на ее соединительную ткань, чем на протоковую, они ведут себя иначе, чем более распространенные виды рака груди. Они часто бывают высокой степени злокачественности. Это означает, что клетки быстро делятся или выглядят очень атипично. 

Саркома грудной железы встречается крайне редко и составляет менее 1% всех первичных злокачественных новообразований груди и не более 5% всех сарком.

Саркомы встречаются преимущественно у женщин (но могут быть и у мужчин), в первую очередь у женщин в возрасте от 45 до 50 лет. Ангиосаркомы являются исключением, они обнаруживаются у более молодых, по имеющимся данным, со средним возрастом менее 40 лет.

При саркомах груди могут образовываться опухоли диаметром до 30 см, средний диаметр – 3 см. Размер опухоли является важным прогностическим фактором, учитывая, что общая выживаемость выше у пациентов с новообразованиями диаметром менее 5 см. 

Распространение в основном гематогенное: клетки распространяются в легкие, кости, костный мозг, печень и центральную нервную систему. Лимфатическое распространение является редким, поэтому поражение лимфатических узлов практически не встречается.

Саркомы груди подразделяют на:

• первичные;
• лучевые (вторичные или пострадиационные).

Факторы риска сарком грудных желез

Известно, что риск развития первичной саркомы груди повышают некоторые виды наследственных генетических нарушений. В первую очередь это генетические синдромы, такие как нейрофиброматоз 1 типа и синдром Ли-Фраумени. Однако, как и при других формах рака груди, причина развития этой опухоли остается неизвестной. 

Кроме наследственности, основными факторами риска развития саркомы груди являются предшествующая лучевая терапия по поводу новообразований грудной клетки или лимфомы Ходжкина. Кроме того, вторичные опухоли могут развиться после:

• некоторых форм химиотерапии;
• приема некоторых химических веществ, например, под воздействием мышьяка, гербицидов и иммунодепрессантов;
• заболеваний иммунной системы;
• хронической лимфедемы.

Классификация сарком

Саркомы классифицируются в зависимости от типа ткани на которую они больше всего похожи, включая жир, фиброзную ткань, гладкую и скелетную мускулатуру, эндотелий кости, хрящи и нервы. Все они происходят из мезодермы или нейроэктодермы.

Также саркоме присваивается класс дифференцировки:

• низкодифференцированная;
• среднедифференцированная;
• высокодифференцированная.

Консенсусная классификация опухолей мягких тканей и костей Всемирной Организации Здравоохранения также включает группу опухолей неопределенной дифференцировки. 

Гистологические типы сарком следующие:

• Липосаркомы, которые, делят на миксоидные, круглоклеточные (плохо дифференцированные), хорошо дифференцированные, дедифференцированные и плеоморфные формы. Их клиническое поведение близко отражает состояние дифференцировки: с круглоклеточные опухоли, имеют более плохой прогноз, чем миксоидные опухоли, дифференцированные подклассы имеют лучший результат лечения и прогноза по сравнению с недифференцированными. Липосаркомы часто возникают в обеих молочных железах, склонны к изъязвлению; 
• Рабдомиосаркомы, среди которых различают эмбриональные, альвеолярные и плеоморфные, рабдомиосаркомы груди развиваются из поперечно-полосатой мышечной ткани, характеризуются выраженной малигнизацией, достаточно интенсивным ростом и инфильтрацией в ткани. Развиваются чаще у молодых женщин до 30 лет;
• Остеосаркомы, по локализации внескелетные остеосаркомы молочной железы хоть и редко (около 0,2% от сарком груди), но встречаются. Их объединяет наличие анапластической мезенхимальной паренхимы, которая перемежается образованием остеоидного (костного) матрикса. Эти опухоли обычно агрессивны, но по поведению варьируют в зависимости от наличия преобладающих линий дифференцировки: опухоль может быть остеобластическая, телеангиэктатическая или хондробластическая. У остео и хондробластических опухолей прогноз чуть лучше;
• Хондросаркомы бывают миксоидные, мезенхимальные и дедифференцированные. Хотя хондросаркомы в целом поддаются хирургическому удалению и лечению, дедифференцированная форма представляет собой особенно агрессивный вариант. И остеосаркомы и хондросаркомы развиваются у женщин более зрелого возраста после менопаузы (в среднем после 55 лет);
• Фибросаркомы развиваются из мягкой соединительной ткани, встречаются достаточно часто (по некоторым данным около 20-25%), растут быстро, в основном не изъязвляются;
• Ангиосаркомы, развиваются из сосудов (эндотелия и перителия), характеризуется выраженной крайней малигнизацией и метастазированием. Развивается у женщин среднего возраста (30-45 лет).

Продолжают описывать и новые гистологические подтипы этих опухолей.

Кроме того, обновленная морфологическая классификация сарком основывается на:

• митотической активности;
• степени некроза;
• степени клеточности; 
• анаплазии;
• инфильтративном росте;
• образовании матрикса; 
• кальцификации; 
• наличии кровоизлияния.

Первые три из этих факторов являются наиболее важными. В зависимости от положения саркомы внутри групп, ей присваиваются баллы для оценки. Для примера:

• По митотической активности: 1 балл – количество митозов до 9, 2 балла – от 10 до 19 митозов, 3 балла – более 20 митозов;
• По клеточности (дифференцировке): 1 балл – гистологически схожи с нормальной зрелой тканью, 2 балла – гистологический тип четко определен, 3 балла – эмбриональные, недифференцированные, сомнительного типа;
• По наличию некроза: 0 баллов – некроза нет, 1 балл – некроз до 50%, 2 балла – некроз равен или более 50%.

Наиболее широко используемой системой стадирования сарком груди является система Американского объединенного комитета по раку. Система американского Объединенного комитета (ASC) классифицирует саркомы на основании размера, инфильтрации первичной опухолью, вовлечения лимфатических узлов, наличия метастатической опухоли, а также типа и степени саркомы

С развитием современных технологий (иммуногистохимической диагностики, генетики) классификация сарком постоянно дополняется. Это необходимо и очень важно, поскольку от классификации, оценки по принадлежности к определенной группе сарком зависит последующее лечение, прогнозируемый ответ на терапию и на выживаемость.

Симптомы саркомы груди

Основное клиническое проявление саркомы груди – это пальпируемая, подвижная по отношению к основанию, быстрорастущая масса без утолщения кожи, выделений из сосков или пальпируемых подмышечных лимфатических узлов.

Другие признаки сарком груди:

• боль в груди, причем, может быть как в молочной железе, так и в грудной клетке. Встречается редко, все зависит от размера опухоли, сдавления окружающих тканей;
• снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия;
• потеря веса вплоть до истощения;
• постоянная слабость, разбитость;
• боли в мышцах, ломота.

Типичный пациент с саркомой имеет безболезненное, четко очерченное и подвижное одностороннее новообразование с переменным размером (от 1 до 40 см) и более высокой скоростью роста по сравнению с эпителиальным раком груди.

Диагностика сарком молочной железы

Для диагностики сарком груди назначают комплексное обследование, которое включает цитологическое исследование образца новообразования (биопсия обязательна) и методы визуализации.

Гистологическая/цитологическая диагностика сарком

Саркомы груди считаются гетерогенной группой злокачественных новообразований междолькового мезенхимального происхождения, элементы которых составляют опорную строму. Наиболее частыми подтипами являются ангиосаркома, фибросаркома и недифференцированная плеоморфная саркома. Высокая частота ангиосаркомы связана с предшествующей лучевой терапией рака груди и хронической лимфедемы. 

Чтобы оценить характер новообразования очень важно правильно выбрать биопсию для забора ткани. Кроме того, для гистологического анализа саркомы необходимо получения большого количества материала. Диагностика обязательно должна включать стержневую биопсию. Поскольку существует некоторое опасение по поводу распространения опухоли по пути биопсии, важно тщательно спланировать процедуру, чтобы минимизировать это осложнение.

При цитологическом анализе первичную саркому молочной железы легко спутать с фиброаденомой. Однако, в отличие от гетерогенной группы филлоидных новоообразований, последствия такого ложного подтверждения отрицательной цитологии потенциально более серьезны. 

Одно исследование 28 случаев показало, что когда использовалась биопсия тонкой иглой (FNA) опухоль была признана доброкачественной во всех случаях неэпителиального злокачественного новообразования молочной железы. Когда использовалась центральная биопсия, результаты были другие. Были обнаружены веретено-клеточных поражения груди, положительный диагноз был достигнут в 83% случаев. 

Поэтому правильно проведенная биопсия – залог правильной гистологии, а следовательно твердого предоперационного диагноза и дальнейшей тактики ведения патологии.

Лучевая или пострадиационная саркома обычно немного отличается от первичных мезенхимальных злокачественных новообразований. Наличие пальпируемой массы в ранее облученной груди повышает вероятность рецидива опухоли. Частота рецидивов эпителиальных злокачественных новообразований груди после терапии с сохранением груди (BCT) составляет около 3%, тогда как частота саркомы в ранее облученной груди составляет 0,02%. Но саркома и более опасное в плане прогноза заболевание. 

Наиболее частой постлучевой саркомой является ангиосаркома (более 50% по сравнению с 20% в груди, ранее не получавшей облучение). Это состояние легко спутать с ангиосаркомой низкой степени злокачественности. Поэтому важное значение имеет диагностика атипичных сосудистых пролифераций.

Таким образом, диагностика саркомы у пациента после BCT аналогична диагностике других мезенхимальных опухолей, при этом сердцевинная и пункционная биопсия предпочтительнее тонкоигольной аспирационной FNA.

Продолжение статьи

• Часть 1. Саркомы молочных желез – классификация, симптомы, диагностика.
• Часть 2. Саркомы молочных желез: оценка методами визуализации, дифференциация, лечение.