Диагностика цистита у женщин и мужчин

Инфекции мочевыводящих путей — наиболее распространенные бактериальные инфекции мочевыводящего тракта. Ежегодно фиксируется огромное число случаев цистита, особенно у женщин. Но не все больные обращаются к урологу, поэтому в течение года после заражения от 27% до 46% женщин повторно заболевают ИМП.

Кратко о заболевании

ИМП определяется как выраженная бактериурия на фоне симптомов цистита или пиелонефрита. Цистит — инфекция нижних мочевыводящих путей, точнее, мочевого пузыря, пиелонефрит — ткани почек.

Цистит — одна из самых распространенных урологических болезней. Бывает осложненный и неосложненный (простой):

• Неосложненный цистит. Инфекции нижних мочевыводящих путей (ИМП) у мужчин и небеременных женщин, при отсутствии сопутствующих заболеваний, анатомических и/или функциональных патологий мочевыделительной системы. 
• Осложненный цистит. Развивается на фоне функциональных/органических отклонений мочевого пузыря, тяжелых состояний (диабет, иммунодефицит, болезни крови), предыдущих вмешательств (инструментальные обследования, операции), лечения. Он связан с неблагоприятными факторами, увеличивающими риск инфицирования других систем, и риском неэффективности антибактериальной терапии. Хронический цистит — осложненный тип патологии.

Многим известны симптомы простого цистита, они включают частые походы в туалет и ощущение покалывания или жжения при мочеиспускании. Диагноз неосложненного цистита ставится на основании данных анамнеза, физического осмотра, а также анализа и посева мочи. Тяжесть заболевания варьируется в широких пределах, лечение чаще амбулаторное, но нередка и госпитализация.

Правильно подобранная специалистом схема лечения первого эпизода цистита, основанная на тщательной диагностике, исключает рецидивы. Если же в начале заболевания все же применялись методы самолечения и рецидивы происходят с постоянной регулярностью, стоит обратить внимание на препараты комбинированного состава, в которых есть экстракт клюквы, D-маннозы и пробиотики.

Распространенность цистита у мужчин 

Частота простого цистита у мужчин довольно низкая. По оценкам составляет менее 10 случаев в год на 10 000 мужчин в возрасте до 65 лет.

Распространенность цистита у женщин

Неосложненный цистит. По статистике ИМП к возрасту 24-25 лет переносят примерно треть женщин, к 32 годам — половина. Ежегодная заболеваемость ИМП у женщин составляет 12%. Факторы, повышающие риск неосложненного цистита: 

• половой акт с носителем инфекции;
• применение спермицидов; 
• новый половой партнер;
• предшествующая ИМП; 
• сильный семейный анамнез ИМП у родственницы первой степени;
• состояние после менопаузы. 

Острый цистит встречается гораздо чаще, чем пиелонефрит, с соотношением 18-28 эпизодов цистита на каждый эпизод пиелонефрита.

Осложненный цистит. Частота осложненных ИМП варьирует в зависимости от основного состояния. По оценкам, распространенность бессимптомной бактериурии у женщин с диабетом составляет 26%, у женщин, не страдающих диабетом – 6%. Пациенты с диабетом также подвержены повышенному риску развития пиелонефрита. ИМП часто встречаются у пациентов, перенесших трансплантацию почки (от 47% до 75%). Риск наиболее высок в первый год после трансплантации. Примерно у 2,3% беременных развивается симптоматическая ИМП.

Факторы риска осложненной ИМП у мужчин и женщин включают: 

• плохо контролируемый диабет;
• нефролитиаз;
• иммунокомпрометированный статус; 
• наличие инородных тел (например, мочевой катетер, приборы для мочевыводящих путей);
• нейрогенный мочевой пузырь;
• неполное опорожнение мочевого пузыря;
• почечную недостаточность;
• поликистоз почек;
• пузырно-мочеточниковый рефлюкс
• функциональные или анатомические аномалии мочевыводящих путей; 
• установленные мочевые стенты;
• стриктуры;
• обструктивную уропатию;
• операции на мочеполовой системе, злокачественные новообразования.

Причины развития цистита

Острый цистит обычно вызывается бактериальной инфекцией мочевого пузыря. Наиболее распространенный возбудитель неосложненной ИМП — кишечная палочка. На ее долю приходится 75%-95% случаев. 

Относительно распространенные патогены включают виды семейства Enterobacteriaceae, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus (табл. 1). Другие виды бактерий очень редко вызывают ИМП. К ним относятся стрептококки группы В, энтерококки и лактобациллы, коагулазонегативные стафилококки, отличные от S. saprophyticus, грибы.

На катетеризацию уретры приходится 80% нозокомиальных ИМП. От 5% до 10% связаны с мочеполовыми диагностическими манипуляциями. 

Таблица 1. Возбудители острого цистита

Патофизиология

Цистит обычно развивается из-за колонизации слизистой оболочки периуретральной полости бактериями из фекальной или вагинальной флоры и их проникновения в мочевой пузырь. Уропатогены могут обладать факторами вирулентности, позволяющими микробам избегать защитных механизмов и проникать в ткани мочевыводящих путей.

ИМП у мужчин встречается гораздо реже из-за физических факторов — более длинной уретры, более сухой периуретральной среды и антибактериальной защиты, обеспечиваемой простатической жидкостью. Традиционно все ИМП у мужчин считаются осложненными. Простые ИМП возможны, особенно в возрасте 15-50 лет, преимущественно у необрезанных, практикующих анальные контакты больных.

Патогенез осложненной ИМП в значительной степени определяют следующие факторы: 

• Наличие диабета. К развитию ИМП больных с диабетом предрасполагают нарушение работы иммунной системы и дисфункция опорожнения вследствие вегетативной нейропатии. 
• Почечная недостаточность. При почечной недостаточности накопление уремических токсинов снижает защитные силы организма. Ухудшение почечного кровотока снижает клиренс антимикробных препаратов. 
• Камни в почках. Могут вызвать непроходимость и стать потенциальным очагом инфекции. 
• Установленный катетер. В процессе катетеризации на катетере образуются внутренние и внешние биопленки, где сохраняются патогенные микроорганизмы.
• Возраст. Риск развития острого цистита у женщин растет с возрастом, когда уровень эстрогена снижается, а рН увеличивается, что способствует колонизации влагалища и промежности грамотрицательными кишечными микроорганизмами.

Симптомы болезни — роль анамнеза

Сбор анамнеза – наиболее важный инструмент диагностики острого неосложненного цистита, он должен быть подтвержден целенаправленным обследованием и анализом мочи. Также важно исключить более серьезные патологии и осложненные ИМП.

Первичное развитие учащенного мочеиспускания у женщин и дизурии при отсутствии выделений из влагалища или раздражения в высокой степени предсказывает неосложненный цистит (корреляция 90%).

Симптомы острого простого цистита

Для женщин при остром простом цистите характерны:

• высокая частота мочеиспускания; 
• дизурия; 
• императивные позывы; 
• боль в надлобковой области; 
• мутная моча;
• гематурия.

Симптомы простой ИМП у мужчин аналогичны: дизурия, частота мочеиспускания, срочность и надлобковая боль. 

Повторяющиеся симптомы или повторные инфекции после лечения, лихорадка и боли в области таза или промежности указывают на простатит. Лихорадка, озноб, боль в боку или любые признаки системного заболевания указывают на осложненную ИМП.

Симптомы цистита могут быть едва заметными или нетипичными у молодых и очень пожилых больных. У пожилых пациентов помимо типичных проявлений цистита могут наблюдаться изменения психического статуса, вялость и общая слабость.

Симптомы осложненного острого цистита

Осложненная форма часто проявляется как простая. У некоторых групп больных могут наблюдаться атипичные симптомы. Например, у пациентов с рассеянным склерозом возможно острое неврологическое ухудшение. У пациентов с травмой спинного мозга может наблюдаться вегетативная дисфункция или повышенная спастичность.

Отличие от пиелонефрита

Цистит можно отличить от пиелонефрита по отсутствию системных признаков — лихорадки, озноба или сепсиса. Симптомы: боль в боку, болезненность реберного угла, тошнота и рвота в большей степени указывают на ИМП верхних отделов или пиелонефрит.

Диагностика острого цистита

При оценке состояния  больного с симптомами ИМП важны следующие сведения: 

• наличие предыдущих эпизодов ИМП; 
• факт недавнего применения антибиотиков; 
• наличие факторов риска, предрасполагающих к осложненной инфекции — диабет, состояние с ослабленным иммунитетом, недавние урологические процедуры или инструментальные обследования, трансплантация почки, наличие камней в почках в анамнезе, анатомические или функциональные аномалии мочевыводящих путей, беременность.

Диагноз острого цистита обычно ставится клинически пациенту с симптомами в сочетании с лабораторными признаками пиурии. Результаты физического обследования не всегда информативны, но очень важны для лиц с пиелонефритом или вагинитом. 

Затем проводится анализ и культура мочи, результаты нужно получить до начала лечения антибиотиками. Если такие анализы не сделать, и у пациента не улучшится состояние после первоначального приема препарата, информации для изменений в лечении будет недостаточно, так как результаты последующих анализов будут смазаны из-за антибиотикотерапии.

Этапы обследования перед назначением лечения

Обследование проводится последовательно, с учетом пола и возраста больного:

• Физический осмотр. Физикальное обследование при остром неосложненном цистите обычно в норме. Исключение — надлобковая болезненность встречается у 10-20% женщин. В таких случаях показано обследование органов малого таза, преимущество отдается УЗИ. 
• УЗИ малого таза. Это важная часть обследования женщин с циститом, особенно если у них были повторяющиеся эпизоды (рецидивирующие инфекции) — это два документированных ИМП в течение шести месяцев или три в течение года. Также УЗИ обязательно проводится при подозрении на пиелонефрит и если больной плохо выглядит и чувствует себя некомфортно. Особенно если есть сопутствующая лихорадка, тахикардия или болезненность реберно-позвоночного угла. Ультразвук способен определить наличие гидронефроза или абсцесса, камней в почках, эмфизематозных изменений.
• Гинекологический осмотр следует проводить в случаях подозрения на выпадение органов или рецидивирующие ИМП. Женщинам детородного возраста нужно сделать тест на беременность.
• Урологический осмотр. Мужчины с повторяющимися эпизодами цистита должны пройти обследование на простатит.

Пациентам с осложненным циститом, при отсутствии улучшения после 48-72 часов соответствующего противомикробного лечения, потребуется дальнейшее обследование с помощью рентгенографии верхних мочевыводящих путей (это может быть и КТ) или УЗ.

• КТ более чувствительна для обнаружения аномальных процессов — обструкции мочевыводящих путей, камней, дивертикулов, абсцесса. 
• Ультразвуковое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря рекомендуется при необходимости минимизировать облучение или при противопоказаниях к КТ. 

Иногда дополнительно проводится цистоскопия.

Анализы мочи: исследование мочи при цистите дает важнейшую информацию

Анализ мочи – наиболее важный лабораторный тест в диагностике цистита и других ИМП. Анализ мочи и посев должны быть проведены до начала антибактериальной терапии у всех мужчин с симптомами острого цистита и у женщин с факторами риска осложненных ИМП. Анализы мочи в обязательном порядке назначаются также:

• пациентам с атипичными симптомами;
• при неудачном лечении;
• при рецидиве симптомов в течение 2-4 недель.

Для диагностики цистита дополнительно используют специальные тест-полоски для мочи. Удобство и экономичность теста делают его распространенным диагностическим инструментом. Это подходящая альтернатива анализу мочи и микроскопии при диагностике острого неосложненного цистита. С помощью таких индикаторов обнаруживают присутствие лейкоцитарной эстеразы и нитритов, они считаются наиболее точными индикаторами данного заболевания. 

Возможные результаты:

• Пиурия — наличие более пяти лейкоцитов (WBC) в поле зрения HPF (мощное поле в микроскопии). Чувствительность 90-96%, специфичность 47-50%. Почти всегда пиурия присутствует при остром цистите. Отсутствие пиурии наводит на мысль об альтернативном диагнозе. 
• Нитриты. Грамотрицательные бактерии восстанавливают нитраты до нитритов. В нормальных условиях в моче нитритов нет. Их наличие указывает на присутствие в первую очередь энтеробактерий — возбудителей цистита. Ложноположительные данные могут быть результатом воздействия воздуха, а ложноотрицательные — особенностью организма (у некоторых нитриты не вырабатываются), диетой с низким содержанием нитратов (уменьшение количества овощей), избытком витамина С, концентрированной мочой и низким pH. Чувствительность — 19-48%, специфичность — 92-100%.
• Лейкоцитарная эстераза (ЛЭ). Воспалительный процесс в любой ткани обнаруживается лейкоцитами. Они выходят из кровеносного русла, поглощают возбудителей и переваривают своими ферментами (ЛЭ). Затем лейкоциты гибнут, их остатки выводятся с мочой. Соответственно, чем больше ферментов, тем больше показатель ЛЭ, и это означает бактериальное заражение. Чувствительность теста — 62-98%, специфичность — 5-96%.

Показатель «лейкоцитарная эстераза» рекомендован для диагностики воспалительных процессов мочеполовой сферы, ему отдается преимущество по сравнению с определением лейкоцитов в моче. Если провести анализ на пиурию не сразу, а через 2-3 часа, при этом мочу не перенести в емкость со специальным консервантом, то лейкоциты разрушаются, их количество (=пиурия) уменьшается, результат будет неверный. А вот показатель ЛЭ не изменяется, несмотря на гибель лейкоцитов.

Ложноотрицательные результаты могут быть результатом ранней инфекции, избытка витамина С, концентрированной мочи, кетонурии и протеинурии. Ложноположительные результаты могут быть вызваны загрязнением мочи кожной флорой.

Положительный тест на лейкоцитарную эстеразу или нитрит наиболее полезен для пациентов с типичными симптомами острого цистита, он подтверждает заболевание. Отрицательный не исключает диагноза ИМП.

Продолжение статьи

• Цистит — типы;
• Диагностика ИМП — цистита и пиелонефрита;
• Лечение цистита — выбор препарата.