Нарушения опорожнения мочевого пузыря – диагностика и лечение. Часть 2

Необходимо внимательно выслушать симптомы пациента. Многие жалуются на напряжение при мочеиспускании, на ощущение давления внизу и неполного опорожнения мочевого пузыря. Поток мочи часто уменьшенный и прерывистый, чтобы помочиться, необходимо прилагать усилия. 

Симптомы при нарушениях опорожнения мочевого пузыря

Ниже перечислены некоторые общие симптомы нарушения опорожнения мочевого пузыря:

• чувство полноты в области мочевого пузыря;
• напряжение при мочеиспускании;
• необходимость тужиться для начала мочеиспускания;
• поток мочи непостоянный/прерывистое мочеиспускание;
• струя тонкая, вялая;
• ощущение неполного опорожнения в конце мочеиспускания;
• дискомфорт в нижней части живота;
• ощущение того, “что нужно идти в туалет сейчас”, но мочеиспускания нет;
• рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.

Диагностика нарушения опорожнения мочевого пузыря

Диагностика нарушений опорожнения мочевого пузыря включает:

• сбор жалоб пациента;
• физикальный осмотр;
• урологическое обследование;
• неврологическое обследование;
• уродинамическое обследование.

Консультация уролога

После выяснения жалоб собирают анамнез (диабет, травмы, неврологические заболевания). Пациенты с известными или предполагаемыми неврологическими повреждениями, вызванными травмой таза или крестца, должны пройти тщательное физическое обследование. 

Иногда симптомы дисфункции мочеиспускания могут быть единственным начальным клиническим проявлением поражения конского хвоста. Разнообразные и смешанные симптомы подчеркивают необходимость полной нейроурологической оценки.

Физикальный осмотр проводится обязательно, но нужно понимать, что он не слишком информативен. Наиболее характерные признаки выявляются при тщательном уродинамическом обследовании, а также неврологическом обследовании. 

Уродинамическое исследование

Одно из важных исследований для диагностики данного состояния – урофлоуметрия. Это метод исследования уродинамики информативный, но неинвазивный, безопасный. 

Позволяет оценить: 

• скорость потока;
• объем выделенной мочи;
• количество остаточной мочи;
• состояние мышц сфинктеров;
• состояние мышц самого мочевого пузыря и некоторые другие показатели. 

А результаты исследования выводятся в виде графика, который расшифровывает уролог. 

Типичным цистометрическим признаком повреждения конского хвоста является арефлексия детрузора. На урофлоуметрии, как правило, видно напряжение брюшной полости, пилообразный рисунок. У некоторых пациентов с травмой конского хвоста, уродинамические нарушения могут быть единственной зарегистрированной аберрацией, при отсутствии других явных неврологических проявлений. 

Другие исследования

Целостность крестцового рефлекса у мужчин можно дополнительно изучить. Для этого проводится стимуляция кожи полового члена и регистрация реакции с помощью игольчатого электрода в бульбокавернозной мышце. Затем оценивается время задержки вызванных потенциалов. У пациентов с полным поражением конского хвоста сакральная вызванная реакция отсутствует или значительно затягивается. Это более чувствительный индикатор нейропатии, чем классические электромиографические изменения.

УЗИ почек и мочевого пузыря необходимо, поскольку позволяет выяснить строение мочевыделительных органов, наличие/отсутствие врожденных аномалий и наличие/отсутствие остаточной мочи. Именно сонографию рекомендуется использовать для определения остаточной мочи, а не введение катетера.

Риски катетеризации при диагностике

При оценке нарушения опорожнения мочевого пузыря важно избегать катетеризации пациента с большим остаточным объемом мочи. Избежать введения бактерий в мочевой пузырь с катетором сложно даже при стерильной технике. Это не опасно для здорового пациента, однако у пациента с высокой остаточной мочой всего несколько бактерий могут быстро размножиться в теплой и влажной среде мочевого пузыря. Таким образом, ультразвуковое исследование остаточной мочи не только позволяет избежать боли и раздражения при катетеризации уретры, но и является более безопасным с медицинской точки зрения. Для проверки остаточной мочи рекомендуется использовать сонографию мочевого пузыря, а не катетеризацию.

Лечение нарушения опорожнения мочевого пузыря

Катетеризация. Внутренние уретральные или надлобковые катетеры и чистая прерывистая катетеризация – это доступные и используемые варианты дренирования мочевого пузыря. Часто используется как уретральная, так и надлобковая катетеризация. Однако, если требуется длительная катетеризация, большинство пациентов предпочитают небольшую хирургическую процедуру для установки надлобкового катетера. Надлобковая катетеризация более удобна, чем уретральная, кроме того, она не препятствует интимным контактам. 

Особенно следует избегать длительной катетеризации уретры у женщин из-за риска хронического давления катетера, вызывающего эрозию и образование свищей во влагалище. 

Без сомнения, если пациент может выполнять чистую прерывистую самокатетеризацию в домашних условиях, то она почти всегда предпочтительнее внутренней катетеризации. Этому обучит уролог.

Биологическая обратная связь. Переподготовка мочевого пузыря и биологическая обратная связь помогают пациенту со спастическим тазовым дном и спазмом наружного мочевого сфинктера заново научиться расслабляться во время мочеиспускания. Метод обычно выполняется с помощью промежностных электромиографических электродов, подключенных к электронному аппарату биологической обратной связи. В течение нескольких сеансов пациенты получают визуальные и слуховые сигналы о том, что они чувствуют, когда сокращают мышцы тазового дна. Затем положительная и отрицательная обратная связь используется для обучения пациента расслаблять определенные мышцы, таким образом, со временем, опорожнение мочевого пузыря нормализуется.

Биологическая обратная связь – эффективный, немедикаментозный, безопасный метод лечения нейрогенных расстройств мочеиспускания. 

Медикаментозное лечение. Единственный препарат, доступный для лечения задержки мочи, – бетанехол хлорид. Выпускается в таблетках в дозировке 25 мг. Дозировка рассчитывается исходя из массы тела – 600 мкг/кг, эту суточную дозу делят на 3-4 приема. Бетанехол является агонистом для парасимпатического нервно-опосредованного, ацетилхолин-опосредованного сокращения мышц детрузора. Это помогает повысить мышечный тонус и сократительную способность мочевого пузыря.

Бетанехол действует в течение часа после приема таблетки. Поэтому требуется всего несколько дней, чтобы определить, является ли лекарство эффективным для конкретного пациента. Из-за проблем с всасыванием бетанехол обычно следует принимать натощак. Побочные эффекты включают расстройство желудка, рвоту, головокружение, бронхоспазм, потливость и покраснение. Однако в РФ препарат не зарегистрирован.

Уретральная инъекция ботулотоксина. Еще одним методом лечения рефрактерной спастичности сфинктера является введение ботулинического токсина в спастическое тазовое дно. Хотя эта техника может показаться весьма необычной, с ней специалисты добились большого успеха в лечении нарушения опорожнения мочевого пузыря. Ботулинический токсин является мощным специфическим миорелаксантом. 

Инъекцию ботулинического токсина применяют в нижние мочевые пути, что приводит к расслаблению мышц. У нас этот метод лечения используется относительно недавно, а, например, в США – более 20 лет. Эта терапия не должна использоваться в качестве лечения первой линии, применяется, когда другие методы неэффективны. У применения ботулотоксина есть большой плюс – это позволяет избежать необходимости пожизненной катетеризации у пациентов, которые рефрактерны к терапии. Кроме того, методика проста в исполнении.

Стимуляция крестцового нерва. Нейромодуляция крестцового нерва способствует опустошению мочевого пузыря у пациентов с дисфункцией опорожнения. 

У взрослых людей нормальное функционирование спинного мозга и выходящих из него нервных волокон необходимо для выключения сфинктерных и уретральных защитных рефлексов и обеспечения эффективного опорожнения мочевого пузыря. Травма спинного мозга нарушает эти спинномозговые механизмы, что приводит к диссинергии сфинктера мочевого пузыря и неэффективному опорожнению мочевого пузыря. Подобное повреждение может также произойти с более тонкими неврологическими поражениями у пациентов с идиопатической задержкой мочи, например, после приступа простатита или инфекции мочевыводящих путей.

На животных продемонстрировано следующее. При отсутствии мозгового контроля, стимуляция соматических афферентных путей, проходящих через пудендальный нерв к промежности, может инициировать эффективное мочеиспускание. Мочеиспускание обеспечивается путем активации эфферентных путей мочевого пузыря и выключения возбуждающих путей к уретральному выходу. 

Стимуляция крестцового нерва может вызывать сходные реакции у пациентов с задержкой мочи. Она отключает возбуждающий отток к выходу уретры и способствует опорожнению мочевого пузыря. 

Исследования и поиск новых методов лечения нарушений опорожнения мочевого пузыря

Трансплантация мышечных клеток. Цель тканевой инженерии стволовых клеток – замена, восстановление или улучшение биологических функций поврежденных тканей или органов. Этот процесс включает в себя сбор клеток у пациентов или доноров, выделение стволовых клеток из образца, увеличение количества клеток с помощью методов культивирования клеток, а затем инъекцию или имплантацию клеток пациенту. 

Одним из особых преимуществ трансплантации мышечных стволовых клеток является то, что она может усилить нарушенную функцию мышц детрузора. Было продемонстрировано, что стволовые клетки скелетных мышц, вводимые в поврежденный мочевой пузырь, могут улучшить сократительную способность детрузора и дифференцироваться в гладкую мускулатуру мочевого пузыря. Это лечение дает единственную надежду пациентам с миогенной недостаточностью детрузора.

Генная терапия. Нарушение опорожнения мочевого пузыря может быть вызвано повреждением нерва, который иннервирует мочевой пузырь. Ученые изучают целесообразность генной терапии с использованием репликативно-дефицитного вирусного вектора простого герпеса, кодирующего нейротрофические факторы, который вводится в стенку мочевого пузыря. Вектор герпеса будет оттачивать нервы, которые иннервируют мочевой пузырь. Есть надежда, что полезная транскрипция белков нейротрофического фактора, которую он обеспечивает, поможет улучшить функцию нерва. Таким образом, в будущем нейротрофические факторы или другие факторы роста в сочетании с методами таргетной генной терапии могут быть полезны для пациентов с диабетической цистопатией или другими формами поражения урологических нервов.

Продолжение статьи

• Часть 1. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: причины.
  Часть 2. Нарушения опорожнения мочевого пузыря: дифференциальная диагностика и лечение.