Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Трудности диагностики метапластического рака молочной железы. Дифференциальная диагностика – часть 2

Алексей Галкин, онколог, хирург. Редактор А. Герасимова

Врач онколог, маммолог, хирург Алексей Галкин. Стаж 18+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема от 2000 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Очень важно выявлять метапластический рак на ранней стадии заболевания, чтобы пациенты могли получить индивидуальное лечение и наилучшие шансы на выживание. Однако, ранняя диагностика метапластического рака груди представляет собой проблему.

Проблемы ранней диагностики рака груди и варианты их решения

Трудности диагностики рака молочных желез этого типа связаны со следующими моментами:

  • Радиологические фенотипы метапластической опухоли разнообразны и могут имитировать доброкачественные поражения или другие инвазивные карциномы молочной железы;
  • Маммографических или сонографических проявлений, которые бы надежно предсказывали наличие данного типа опухоли, не существует;
  • Один из немногих полезных маркеров – высокая интенсивность сигнала на Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии (МРТ), связанная с некротическим компонентом опухоли, но он также не позволяет точно поставить диагноз; 
  • Дополнительные проблемы при диагностике включают гистологическую гетерогенность среди подтипов метапластического рака. Примером этого являются опухоли веретенообразных клеток, которые можно ошибочно принять за фиброматоз;
  • Биопсия также может быть затруднена, поскольку возникают ошибки как из-за внутриопухолевой гетерогенности, так и неправильно выбранного метода биопсии. Например, ТАБ не подходит, необходимо взять большее количество ткани). 

Таким образом, метапластический рак груди трудно диагностировать. Если обнаружено несоответствие между результатами визуализации и гистопатологическим диагнозом ткани, необходимы дополнительные исследования. 

Если на УЗИ обнаруживаются новые большие очаги поражения или быстрорастущие поражения со сложной эхогенностью, то для окончательного диагноза требуется корреляциия с биопсией под визуальным контролем. 

Поражения, которые выглядят агрессивными на УЗИ или маммографии с отрицательными результатами биопсии, могут представлять собой ложноотрицательные результаты из-за ошибок (недостаточное количество материала, неправильный выбор метода биопсии). В таких случаях целесообразно провести эксцизионную биопсию. 

Дифференциальная диагностика метапластического рака молочных желез

Дифференциальный диагноз метапластической карциномы зависит от степени атипии, наблюдаемой в опухоли. Нужно отметить, что в некоторых случаях, это технически непростой процесс.

Метапластические карциномы с мягкими веретенообразными клетками необходимо дифференцировать от: 

  • рубцов; 
  • фиброматоза; 
  • узелкового фасциита;
  • реже, от миофибробластом, псевдоангиоматозной гиперплазии стромы, а также острых и хронических абсцессов с некрозом жировой ткани. 

Метапластические карциномы с явной атипией следует отличать от: 

Итак, суммируем наиболее полезные патологические и иммуногистохимические особенности в дифференциальной диагностике метапластических карцином.

Фиброматоз молочной железы
Фиброматоз молочной железы

Дифференциация метопластической опухоли от рубцов

Метапластические карциномы могут имитировать рубцы. Однако наличие отложения гемосидерина, некроза жира и гигантских клеток второго типа инородного тела способствует диагностике рубца. Необходимо выяснить, не было ли травм, включая хирургическое вмешательство, которые могли стать причиной рубцовых изменений.

Отличительные черты фиброматоза

Фиброматоз молочной железы представляет собой безболезненное медленно растущее образование. На гистологическом исследовании выявляется инфильтративная локально агрессивная пролиферация фибробластов и миофибробластов. Фиброматоз молочной железы может быть связан с семейным аденоматозным полипозом, наследственным десмоидным синдромом или синдромом Гарднера. 

Характерными гистологическими ключами для диагностики фиброматоза по сравнению с метапластической карциномой с веретенообразными клетками являются: 

  • захват доброкачественной паренхимы молочной железы, 
  • периферический лимфоцитарный инфильтрат и 
  • длинный фасцикулярный рост.

Кроме того, веретенообразные клетки фиброматоза проявляют иммунореактивность с актином, а ядерная экспрессия B-катенина наблюдается примерно в 3/4 этих случаев.

Миофибробластомы – это редкие доброкачественные опухоли груди, представляющие собой медленно растущие ограниченные подвижные образования, клинически имитирующие фиброаденомы. В таких опухолях, как и в метапластических, встречаются веретенообразные клетки. Однако, миофибробластомы состоят из мягких веретенообразных клеток, расположенных в виде коротких пучков, смешанных с различным количеством жира, тучных клеток и пятнистого периваскулярного лимфоплазмоцитарного инфильтрата. Кроме того, клетки миофибробластомы демонстрируют экспрессию рецепторов CD34, десмина, эстрогена и прогестерона и bcl2. 

Псевдоангиоматозная гиперплазия стромы (PASH), которая представляет собой другой вид миофибробластных поражений, также демонстрирует очаги повышенной клеточности с фасцикулярным расположением миофибробластов, напоминающие метапластическую карциному с мягкими веретенообразными клетками. Тщательное дальнейшее исследование позволяет дифференцировать метапластический рак груди.

Отличительные черты узлового фасциита

Узловой или узелковый фасциит – еще одно необычное поражение, которое обычно возникает у молодых женщин. Однако, эти поражения могут быть болезненными, местный рецидив встречается редко, в отличие от фиброматоза молочной железы. 

Гистологически эти поражения состоят из пухлых фибробластов и миофибробластов, расположенных в виде коротких пучков и завитков, с заметными, но однородными ядрышками и легко идентифицируемыми митотическими фигурами. Подобно фиброматозу, могут присутствовать периферические лимфоидные агрегаты, но внутри этих поражений нет захваченных протоков и долек молочных желез. Узловой фасциит лишен ядерной атипии сарком и большинства веретеноклеточных карцином, а также не имеет длинных широких пучков и инфильтративного края фиброматоза. В отличие от метапластических карцином веретеновидных клеток, они лишены экспрессии цитокератина и обычно экспрессируют актин.

Узловой или узелковый фасциит
Узловой или узелковый фасциит

Различие между метапластической карциномой и злокачественными опухолями молочной железы филлоидного типа имеет решающее значение, поскольку лечение и прогноз значительно различаются. Листоподобная архитектура и отсутствие экспрессии цитокератина являются полезными подсказками в пользу диагностики филлоидной опухоли. 

Следует также иметь в виду, что наличие заметного стромального компонента злокачественной опухоли Phyllodes – это больше, чем чистая саркома, поэтому необходимо тщательно оценить наличие доброкачественного эпителиального компонента. Иммуногистохимия с использованием широкого набора антител к цитокератину и p63 позволяет исключить карциному веретеноклеточную. CD34 часто экспрессируется стромой филлоидных опухолей, но, по-видимому, не экспрессируется веретеноклеточной карциномой или фиброматозом.

Диагностика метапластического рака молочной железы

Диагностика метапластического рака груди включает: осмотр онко-маммолога, визуализирующие методы диагностики (УЗИ, маммография, МРТ) и биопсию.

Осмотр маммолога-онколога

Маммолог должен подробно расспросить пациента о симптомах, выяснить личный акушерско-гинекологический анамнез и семейный анамнез. После чего провести осмотр обеих молочных желез, подмышечных лимфоузлов. Это необходимо, чтобы выяснить факторы риска рака груди, оценить общее состояние здоровья и предположить диагноз.

Как правило, всем назначаются клинический и биохимический анализы крови и исследование на предмет мутации (гены BRCA1, BRCA2). Затем проводятся дальнейшие исследования – визуализация (УЗИ молочных желез, МРТ, маммография) и биопсия.

Визуализирующие методы диагностики метапластического рака молочной железы

Рекомендации по диагностической визуализации метапластического рака груди такие же, как и для других обнаруженных изменений: все пальпируемые массы должны быть исследованы как с помощью диагностической маммографии, так и прицельного ультразвука. 

Маммографические особенности метапластических опухолей молочных желез

Метапластические опухоли груди на маммограмме проявляются неоднозначно. Вот наиболее часто встречающиеся и значимые признаки метапластического рака при маммографии:

  • имеют высокую плотность на маммограмме;
  • могут быть либо с затемненными, нерегулярными и/либо с остроконечными краями; 
  • сообщается о более доброкачественном внешнем виде на маммографии, при которых образование имеет круглую или овальную форму и очерченные края;
  • очаги поражения часто не кальцинированы;
  • если кальцификации присутствуют, то рисунок аморфный, грубый, пунктуационный или плеоморфный;
  • описана высокая частота архитектурных искажений, связанных с метапластическим раком.

Ультразвуковые особенности метапластичеких опухолей молочных желез

Ультразвуковые проявления метапаластических опухолей также разнообразны:

  • сонографический вид таких образований описывается как гетерогенная или гипоэхогенная твердая масса;
  • встречается также смешанная кистозная и твердая масса;
  • образования часто демонстрируют заднее акустическое усиление, в отличие от заднего затенения, обычно наблюдаемого при инвазивной протоковой карциноме. 

Необходимо отметить, что сложная природа метапластических опухолей согласуется с кистозной дегенерацией и некрозом, которые обнаруживаются при дальнейшей гистопатологической оценке. 

Узи молочной железы
Узи молочной железы

МРТ-особенности метапластических опухолей груди

МРТ-признаки, описанные для метапластического рака, представляют собой нерегулярную массу со спекулированными краями, часто промежуточную к повышенной интенсивности сигнала Т2 и изоинтенсивной или гипоинтенсивной на Т1-взвешенной визуализации. 

В других исследованиях сообщается о повышении гиперинтенсивности Т2 при раке у 91% пациентов с метапаластической опухолью. Несмотря на то, что гиперинтенсивность Т2 часто ассоциируется с доброкачественными поражениями, она может быть вторичной по отношению к некрозу (он достаточно часто бывает при таком типе рака) или продукции мукоидов при злокачественных новообразованиях.

Биопсия метапластических опухолей молочных желез

Для подтверждения диагноза метапаластический рак груди необходима биопсия и гистологической исследование образца ткани

Подтверждение метапластических карцином в образцах, забор которых осуществлен при помощи сердцевинной (cor-, центральной) биопсии достигается при наличии ключевых диагностических признаков. 

Если получены неоднозначные результаты (трудности дифференцировки, несоответствие с картиной УЗИ, МРТ, маммографии или дальнейшего поведения), проводится эксцизионная биопсия.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика