Лечение гипоспадии

Основная цель лечения гипоспадии – достижение как косметической, так и функциональной нормы. 

Нужно ли лечить гипоспадию?

Причины лечения гипоспадии включают целый ряд неприятных симптомов:

• распыление мочи при мочеиспускании; 
• неспособность мочиться в положении стоя; 
• искривление органа, приводящее к трудностям во время полового акта;
• проблемы с фертильностью; 
• снижение удовлетворенности внешним видом гениталий. 

Современные рекомендации рассматривают оптимальный возраст для восстановления гипоспадии где-то между 6 и 18 месяцами, в зависимости от тяжести и необходимости проведения нескольких вмешательств. Таким образом можно ограничить психологический стресс и поведенческие проблемы, наблюдающиеся у пациентов, которые проходят лечение в более позднем возрасте.  

Считается, что осознание гениталий начинается в возрасте 18 месяцев, хирургия и госпитализация в позднем возрасте несет эмоциональную нагрузку.

Чтобы увеличить анатомические пропорции, в случае микропениса, вводят тестостерон. Некоторые урологи отмечают увеличение риска осложнений предоперационного внутримышечного введения тестостерона у пациентов с тяжелой гипоспадией. 

Риск анестезии, возрастные размеры тканей и психологический эффект хирургии половых органов – все это имеет определенные последствия. В последние десятилетия опубликованы тревожные результаты, относительно нейродегенерации развивающейся центральной нервной системы, вызванной анестезией (опыты проводили на крысах). Пока не известно, имеют ли эти результаты какое-либо значение для человека. Недавнее исследование не показало различий в результатах нервного развития у детей, оперированных под регионарной анестезией в сознании и под общей анестезией.

К анатомическим факторам, связанным с увеличением послеоперационных осложнений и сложностью операции относятся биометрические параметры полового члена –  малая ширина головки и узкая пластинка уретры. Размер полового члена вообще редко считается лимитирующим фактором относительно времени восстановления, поскольку умеренный рост полового члена происходит в первые несколько лет жизни. Таким образом, задержка операции не нужна. 

Некоторые специалисты считают, что первичная операция при гипоспадии в более позднем возрасте может быть связана с большим количеством осложнений. Некоторое влияние могут оказывать, приводя к большему количеству инфекций, гематом и разрушению раны, такие факторы как количество уретральных выделений и ночные эрекции. Однако в исследованиях связи между возрастом начальной репарации гипоспадии и количеством осложнений не обнаружено.

Эти противоречивые выводы, привели к дискуссии о том, следует ли откладывать операцию до тех пор, пока ребенок не сможет полноценно принимать решения. Поскольку большинство этих исследований основано на ретроспективно собранных данных одного хирурга/центра, безусловно, необходимы дополнительные исследования.

Хирургия гипоспадии

Хирургическое лечение гипоспадии направлено на достижение нескольких целей. Результаты могут быть следующими:

1. Прямой половой член с прорезью и проходным отверстием адекватного диаметра на вершине головки.
2. Головка конической формы с измененной конфигурацией.
3. Либо обрезанный половой член, либо, если родители выбирают реконструкцию препуциального отдела, полноценную легко втягивающуюся крайнюю плоть.
4. Приемлемый косметический результат.

Хирургических вариантов много, но ни одна хирургическая процедура не гарантирует универсального успеха. Как и во всех реконструктивных процедурах, лучший шанс на хороший результат – это первая операция. Следовательно, все операции по поводу гипоспадии, даже если они выглядят безобидно, в дистальных отделах гипоспадии, не должны считаться второстепенными. 

Положение отверстия – не единственный фактор, определяющий сложность реконструкции. Дистальная гипоспадия может быть связана с более сложной с технической точки зрения реконструкции из-за небольшого размера головки, низкого качества уретральной пластинки, проксимальной губчатой ​​гипоплазии и возможного вентрального искривления. Следовательно, все операции по поводу гипоспадии должны проводиться компетентным хирургом.

Роль дооперационной оценки состояния больного

Физикальное обследование пациента с гипоспадией дает следующую ключевую информацию, необходимую для планирования операции: 

1. Расположение отверстия уретры и степень проксимальной губчатой ​​гипоплазии.
2. Наличие и степень искривления.
3. Качество (ширина и глубина) уретральной пластинки.
4. Размер головки и глубина ладьевидной ямки.
5. Степень кожной недостаточности.
6. Патологии мошонки – перепонка и раздвоение мошонки.
7. Наличие крайней плоти.
8. Длина полового члена.

Роль предоперационной андрогенной терапии

Предоперационная андрогенная стимуляция тестостероном и производными – дигидротестостероном (ДГТ) и хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), назначается для предоперационной подготовки головки полового члена. Цель – обеспечить лучшую тубуляризацию уретральной пластинки и снизить частоту расщепления головки.

В настоящее время руководящих принципов, рекомендующих использование андрогенов, или определенной схемы лечения для таких больных, нет. Есть опасения по поводу негативного воздействия тестостерона на заживление ран и увеличение риска кровотечения во время операции.

Обзор рекомендаций по предоперационной терапии показывает значительную неоднородность с точки зрения применяемого препарата, дозировки и оценки результатов или исходов гипоспадии. Несмотря на отсутствие доказательств того, что добавление тестостерона улучшает исходы, эта практика достаточно широко используется, о ней (по разным источникам) сообщают до 78% практикующих урологов.

Терапию необходимо прекратить за 1-2 месяца до операции, чтобы избежать побочных эффектов во время или после нее.

Сроки операции

Хирургическое вмешательство при гипоспадии может быть выполнено в любом возрасте, однако большинство специалистов рекомендуют его в возрасте 6–18 месяцев. 

Американская академия педиатрии обосновывает этот интервал минимальным психологическим стрессом и предупреждением последующих поведенческих проблем у перенесших операцию на гениталиях. Но данные о том, приводит ли увеличение возраста для проведения операции к более высокому уровню осложнений противоречивы.

Принципы вмешательства

Этапы хирургии гипоспадии включают:

• коррекцию искривления пениса; 
• реконструкцию уретры (уретропластику); 
• создание сосудистого покрытия для уретропластики; 
• реконструкцию головки полового члена (пластика головки);
• косметическое покрытие. 

Ключевые хирургические принципы для достижения оптимальных результатов включают использование увеличительных приборов, тонких инструментов и швов, минимальное и атравматичное обращение с тканями, тщательный гемостаз и правильную работу врача.

Многие хирурги выполняют пластику со стентами, хотя лечение дистальной гипоспадии может быть выполнено без их использования. 

Единого мнения относительно перевязок и профилактического использования антибиотиков нет. Решение об необходимости таких мер принимают урологи (андрологи) и хирурги. 

Большинство операций по поводу гипоспадии выполняется амбулаторно, а для обезболивания применяется блокада каудального или дорсального нерва полового члена. Но разногласия относительно того, приводит ли каудальная блокада к более высокой частоте возникновения уретральных свищей, до сих пор есть.

Коррекция вентрального искривления полового члена

Коррекция вентрального искривления (ВИ) – ключевой компонент хирургии гипоспадии для выравнивания ствола полового члена с сохранением длины и эректильной функции. Искривление оценивается до операции, но решение относительно метода коррекции принимается в ходе вмешательства.

Вентральное искривление менее 15° обычно не требует коррекции. ВИ между 15-30° можно лечить с помощью дорсальной складки, кривизна более 30° требует более обширных маневров, таких как пересечение уретральной пластинки.

При высокой степени искривления >30° использование дорсальной складки укорачивает длину полового члена и связана с более высокими показателями повторного искривления, поэтому урологи применяют другие подходы.

Варианты уретропластики

Существует несколько вариантов хирургического вмешательства и несколько предлагаемых алгоритмов для принятия решения о проведении уретропластики. Текущая практика предполагает, что выбор процедуры определяется опытом хирурга, так как стандартизации методики уретропластики при гипоспадии нет.

Хирургические процедуры можно разделить на одно- или двухэтапные процедуры и на процедуры, включающие тубуляризацию уретральной пластины, увеличение уретральной пластины и замену уретральной пластины.

Тубуляризация уретральной пластины

Этот метод уретропластики состоит из нескольких процедур, которые включают тубуляризацию UP дистальнее меатуса. Способов тубуляризации уретральной площадки (пластины) много. Например, процедура TIP, предложенная уч. Snodgrass в 1994 году. 

Она включает в себя разрез по средней линии уретральной пластинки, чтобы расширить ее и получить уретру лучшего диаметра, которая затем подвергается тубулярной обработке.Превосходные косметические результаты и низкая частота осложнений позволяют сказать, что уретропластика TIP хороший метод лечения дистальной гипоспадии. 

Альтернативный метод, основанный на мобилизации уретры, включает рассечение уретры проксимально, чтобы обеспечить продвижение выхода уретры к головке. Эта процедура позволяет избежать возможных осложнений, например, образования кожно-уретрального свища, но позволяет добиться ограниченного продвижения меатуса даже после обширной проксимальной мобилизации. 

Уч Снодграсс и его коллеги, разработавшие процедуру TIP, показали, что ширина УП не влияет на результаты тубуляризации с использованием техники TIP. Однако если применяются альтернативные методы, проводится  увеличение уретральной площадки. 

Замена уретральной пластины

При наличии значительного вентрального искривления, проксимальной гипоспадии и др. проблем, может потребоваться пересечение уретры, что исключает использование UP тубуляризации. 

В этой ситуации есть несколько вариантов уретропластики. Большинство хирургов предпочитают выполнять двухэтапную уретропластику с начальной установкой препуциального трансплантата или лоскутом Byars с последующей тубуляризацией во время второго этапа через шесть месяцев.

Итоги операции

• Дистальная гипоспадия. Результаты восстановления при дистальной гипоспадии благоприятные, с низкой частотой повторных операций, но осложнения встречаются в 5–10% случаев. Процедура TIP хорошо изучена и показывает стабильно благоприятные результаты. 
• Проксимальная гипоспадия. Частота осложнений после хирургического лечения проксимальной гипоспадии с тяжелым искривлением варьирует от 15%. Систематические обзоры, сравнивающие методики пластики при гипоспадии без значительного вентрального искривления, не показали существенной разницы в частоте осложнений. Двухэтапная коррекция проксимальной гипоспадии у мальчиков с искривлением >30° показывает надежные результаты, хотя доказательства преимуществ этого подхода слабы.

Послеоперационные осложнения

В большинстве случаев послеоперационные осложнения можно выявить на ранней стадии в первые несколько месяцев после операции. Однако долгосрочное наблюдение является обязательным, поскольку возможны отсроченные проявления – фистула уретры и рецидивирующее искривление полового члена после всплеска полового созревания. 

Послеоперационное наблюдение включает оценку мочеиспускания и остаточной мочи,  урофлоуметрию.

Возможные общие осложнения после операции включают целый ряд патологий:

1. свищ уретры;
2. стеноз меатуса/выходного отверстия уретры;
3. стеноз уретры;
4. раскрытие головки;
5. дивертикул уретры или уретроцеле, которые могут привести к инфекциям и подтеканию мочи;
6. косметические проблемы: избыточная остаточная кожа, видимые швы;
7. рецидивирующее или стойкое искривление полового члена;
8. распыление или неправильное направление струи мочи,  раздражающие симптомы при мочеиспускании;
9. эректильная дисфункция;
10. облитерирующий баланит, приводящий к стриктурам.

Лечение осложнений после операции по поводу гипоспадии проводится после периода заживления в течение 4–6 месяцев, за исключением стеноза уретры или внутреннего канала, которые требуют неотложной помощи.

Продолжение статьи

• Часть 1. Гипоспадия – классификация, причины.
• Часть 2. Диагностика гипоспадии.
• Часть 3. Лечение гипоспадии.