You are currently viewing Гидроуретер и гидронефроз — симптомы, диагностика, лечение
Гидроуретер и гидронефроз. Автор фото @stefamerpik

Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 2000 руб.
  • Reading time:4 минут чтения

Гидронефроз и гидроуретер возникают в результате обструкции оттока мочи в мочевыделительной системе на уровне почечной лоханки и мочеточника соответственно. Патология встречается во всех возрастных группах, от новорожденных до пожилых пациентов. Оба состояния следует своевременно диагностировать и лечить, чтобы предотвратить тяжелую почечную дисфункцию. 

Кратко о патологии

Гидроуретер и гидронефроз — распространенные заболевания, встречающиеся в нефрологической и урологической практике.

Мочевыделительная система представляет собой сложную многокомпонентную систему органов, ее основная функция — поддержание гомеостаза организма путем регулирования объема жидкости в организме, баланса электролитов и выделения конечных продуктов метаболизма через конечный продукт — мочу. 

Анатомически система включает почки, мочеточники, мочевой пузырь и уретру. Каждая почка имеет наружный корковый слой и внутренний мозговой слой. Мозговое вещество (слой) формируется в виде почечных пирамид, заканчивающихся почечными сосочками. Эти сосочки открываются в малые почечные чашки, затем в большие. Это уже собирательная система, здесь накапливается моча. Большие чашечки сливаются в почечную лоханку, затем лоханка продолжается в мочеточник. Мочеточник переходит в пузырь, затем моча идет в уретру. Это выделительная система.

Гидроуретер — это расширение мочеточника из-за затруднения оттока мочи. Гидронефроз — дилатация и растяжение собирательной системы одной или обеих почек из-за обструкции оттока мочи дистальнее почечной лоханки (т. е. мочеточника, мочевого пузыря и уретры). 

Гидронефроз и гидроуретер могут проявляться независимо или вместе. Встречаются во всех возрастных группах. Проявления могут быть острыми или хроническими, физиологическими (очень часто у беременных женщин) или патологическими, односторонними или двусторонними.

Причины развития гидроуретера и гидронефроза

Гидроуретер развивается, когда существует препятствие оттока мочи. Моча скапливается в мочеточнике, он переполняется и расширяется. Вначале развивается непроходимость, затем гидроуретер.

Причины непроходимости мочевыводящих путей можно разделить на внутреннюю и внешнюю компрессию (сжатие). Причины внутренней обструкции включают: 

  • камни в почках; 
  • злокачественные новообразования; 
  • стеноз лоханочно-мочеточникового канала; 
  • стриктуры мочеточников в результате предшествующего воспаления; 
  • кисты почек;
  • клапаны задней уретры. 

Сдавление мочеточника снаружи могут вызвать:

Анатомические аномалии могут стать причиной гидроуретера и гидронефроза. К ним относятся клапаны уретры или стриктура, а также стеноз мочеточниково-пузырного или мочеточниково-лоханочного соединения. Врожденные дефекты диагностируются еще в детском возрасте.

Развитию гидроуретера и гидронефроза способствует наличие определенных заболеваний. Например, при несахарном диабете, из-за образования большого объема мочи, риск их достаточно высок.

Статистика по распространенности и причинам патологии

Причины и проявления таких отклонений различаются в зависимости от возрастных групп. У новорожденных и детей основная причина — структурные аномалии. Ежегодно из примерно 6% всех новорожденных во всем мире (8 млн) рождаются с серьезными врожденными дефектами, до 1% новорожденных имеют врожденные дефекты почек и мочевыводящих путей. Гидронефроз и гидроуретер присутствует у большого числа новорожденных и младенцев. Например, в США подобная патология встречается у 1 из 100 живорожденных, ​​лечится консервативно. 

Возникает чаще всего из-за обструкции лоханочно-мочеточникового соединения. Другие распространенные причины — обструкция уретеро-везикального соединения, клапанов задней уретры и стриктуры. Например, в США встречается у 1 из 100 живорожденных, ​​лечится консервативно. Реже встречается пузырно-мочеточниковый рефлюкс, на долю которого приходится 10-20% неонатального и младенческого гидронефроза. В большинстве случаев спонтанное разрешение наступает к 2-летнему возрасту.

Нефролитиаз остается наиболее частой причиной гидроуретеронефроза у молодых людей. Нефролитиазом страдают более 5% населения, в развитых странах цифры увеличиваются. Например, согласно Национальному исследованию здоровья и питания (NHANES), распространенность камней в почках в США составляет 8,8%, приблизительно 600 000 взрослых страдают от заболевания в год. Больше поражает мужчин – 10,6% по сравнению с 7,1% у женщин. Тесно связаны с формированием конкрементов в почках — белая раса, ожирение и диабет.

Гипертрофия и новообразования предстательной железы, опухоли таза и забрюшинного пространства, а также камни в почках считаются наиболее распространенными причинами у пожилых людей.

Гидронефроз обычно наблюдается у 80% беременных женщин. Этиологией считается механическое сдавление мочеточников из-за увеличения матки и воздействия прогестерона. Он чаще всего выявляется во втором триместре и может сохраняться до 6–12 недель после родов. Стентирование мочеточника применяется в качестве лечения, если у пациентов развивается боль и почечная недостаточность.

Гидроуретер часто встречается у женщин в возрасте 20-60 лет не только в связи с беременностью, но  и гинекологическими злокачественными новообразованиями. В возрастной группе старше 60 лет чаще встречается у мужчин из-за заболеваний предстательной железы и осложнений.

Механизм развития гидроуретера и гидронефроза

Любое препятствие мочеточника (внешнее, внутреннее и на любом участке) приводит к переполнению его мочой и расширению. Когда обструкция вызвана, например, камнем, гидроуретер развивается остро. Если процесс хронический, моча попадает в мочевой пузырь, хоть и медленно. Следует отметить, что прием мочегонных, усиливающих диурез, может привести к переходу вялотекущего гидроуретера в фазу обострения.

При отсутствии лечения гидроуретера, процесс развивается дальше уже с вовлечением почек. Препятствие оттоку мочи приводит к увеличению гидростатического давления в собирательной системе. Это вызывает повышение внутриклубочкового давления, что в конечном итоге влияет на скорость клубочковой фильтрации.

Степень функции почек определяют продолжительность и тяжесть обструкции. Чем быстрее будет удалено препятствие оттоку мочи, тем быстрее восстанавливается функция мочевыделительной системы. Гидронефроз можно считать острым, если функция почек полностью восстанавливается после устранения обструкции.

Если обструкция не устранена, это может привести к рубцеванию почек и необратимому их повреждению с нарушением функции клубочков и канальцев. Длительная закупорка вызывает расширение собирательной системы, сдавление сосочков и истончение паренхимы, что в конечном итоге приводит к атрофии коры и тубулоинтерстициальному фиброзу. В результате при хроническом гидронефрозе функция почек не восстанавливается даже после устранения обструкции. Возникает ряд неблагоприятных последствий — нарушение реабсорбции натрия, нарушение подкисления мочи, приводящее к метаболическому ацидозу, и предрасположенность к концентрации мочи.

Симптомы

У детей протекает обычно бессимптомно. Однако в более тяжелых случаях врожденного гидроуретера и гидронефроза могут отмечаться отсутствие аппетита и частые инфекции мочевыводящих путей.

Взрослые с острой обструкцией оттока мочи обычно испытывают постоянную тупую боль. Болевой синдром развивается в результате растяжения почечной капсулы. Периодически возникают эпизоды выраженной боли из-за усиления перистальтики (например, кишечника), временно повышающей давление. 

Многие пациенты жалуются также:

  • на тошноту и рвоту;
  • на дизурию или императивные позывы к мочеиспусканию.

Пациенты с более дистальной обструкцией из-за гипертрофии предстательной железы могут жаловаться на сильное давление внизу живота и позывы в туалет

Диагностика гидроуретера и гидронефроза

В первую очередь выясняют жалобы, затем проводят физикальное обследование. При пальпации у пациентов отмечается болезненность в реберно-позвоночном углу, они часто не могут найти удобное положение для осмотра. По проявлениям и осмотру можно лишь предположить наличие гидроуретера, для правильной диагностики необходимо комплексное обследование.

Лабораторные тесты

При лихорадке, болях в животе, тошноте или снижении перорального потребления следует провести анализ мочи. Пациенты предрасположены к инфекциям мочевыводящих путей (ИМП), их наличие покажет бактериурия и лейкоцитурия. Наличие крови говорит о камнях как причине обструкции.

Базовая метаболическая панель (биохимический анализ) назначается всем, необходима для оценки функции почек. В дальнейшем — для оценки лечения.

Инструментальные исследования

Младенцам и детям с врожденным гидроуретеронефрозом нужно выполнить цистоуретрограмму мочеиспускания для выявления случаев с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Взрослым проводят в первую очередь УЗИ, по показаниям КТ. Компьютерная томография (КТ) обладает высокой чувствительностью и специфичностью, когда причиной симптомов является нефролитиаз или внешнее сдавление опухолью. Кроме того, КТ достаточно для оценки других причин острой сильной боли в боку, например, забрюшинных опухолей.

У пациентов с симптомами, с камнями в почках в анамнезе и предшествующими эпизодами, УЗИ достаточно для оценки гидронефроза. УЗИ также остается предпочтительным методом визуализации у беременных с гидроуретером/гидронфрозом.

Лечение гидроуретера и гидронефроза

Тактика лечения зависит во многом от причины гидроуретера. Цели лечения, следующие:

  • восстановить отток мочи;
  • снять воспаление при наличии;
  • предотвратить поражение почек, ХПН.

Если мочеточники расширены, но нет симптомов, показано периодическое наблюдение (анализы мочи, УЗИ).

При симптоматическом течении гидроуретера тактика делится на консервативную и оперативную.

Срочное вмешательство проводится, если:

  • высокая вероятность почечной дисфункции;
  • есть подозрение на инфекцию, ведущую к тяжелому сепсису;
  • присутствуют симптомы сильной боли, тошноты и рвоты.

При подозрении на обструкцию нижних мочевых путей на уровне мочевого пузыря ставят мочевой катетер для оттока урины. 

Установка мочеточникового стента под контролем цистоскопии проводится при различных внутренних и внешних причинах гидронефроза на уровне мочеточника. Установка чрескожной нефростомической трубки под контролем рентгеноскопии считается менее инвазивной процедурой. Выполняется, когда установка мочеточникового стента противопоказана или невозможна.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия используется для лечения почечных камней в почечной лоханке, чтобы предотвратить будущий гидронефроз и обструкцию мочеточника. 

Хирургическое вмешательство также требуется в некоторых случаях с внешней компрессией тазовыми, забрюшинными опухолями, аневризмами аорты и т. д.

Консервативное лечение сводится к приему спазмолитиков (Баралгин, Но-шпа) для снятия боли, колики. Антибиотики назначаются при воспалении. При гиперплазии простаты используют альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, доксазозин).

Дифференциальный диагноз

Другие состояния, которые должны быть включены в дифференциальный диагноз гидроуретера, включают:

  • околотазовые кисты;
  • врожденные мегакаликозы;
  • пиелонефрит;
  • дивертикулы почечной чашечки.

Прогноз

Длительная обструкция из-за гидронефроза или гидроуретера может привести к необратимому повреждению почек из-за канальцевой атрофии и интерстициального фиброза. Общий прогноз восстановления почек после устранения обструкции зависит от продолжительности и тяжести обструкции.

Осложнения

Инфекция мочевыводящих путей остается наиболее частым осложнением гидронефроза. В дальнейшем это может привести к пиелонефриту, заражению самой почки.

После устранения хронической обструкции у пациентов может развиться постобструктивный диурез.

Профилактика

Профилактика гидроуретера заключается в наблюдении у уролога, особенно лицам с хроническими урологическими, гинекологическими, андрологическими заболеваниями.

При склонности к нефролитиазу необходимо придерживаться диеты (исключить алкоголь, потребление соли, продукты с содержанием оксалатов, пить достаточно воды). Беременным показана лечебная физкультура.