You are currently viewing Оценка функции почек у пациентов с сердечной недостаточностью

Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 2000 руб.
  • Reading time:10 минут чтения

Сердечная недостаточность (СН) и хроническая болезнь почек (ХБП) часто связанные патологии – более 50% пациентов с ХБП также имеют СН с общими факторами риска и худшим прогнозом. 

Было обнаружено, что пациенты с сердечной недостаточностью и ХБП имеют вдвое повышенный риск смерти. Поэтому при лечении как острой, так и хронической сердечной недостаточности важно правильное лечение почечной функции (ПФ). 

В большинстве случаев ПФ оценивается на основе креатинина сыворотки и расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В настоящее время чаще принимается во внимание, что одного показателя СКФ для оценки функции почек недостаточно. Более точная диагностика ФП позволяет оценить реакцию пациента на петлевые диуретики. Хотя нейрогуморальные блокаторы могут вызвать небольшое снижение скорости КФ, их использование связано с лучшими долгосрочными результатами для пациентов.

В этой статье мы обсуждаем последний обзор, опубликованный экспертами из Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, где специалисты делятся мнениями о том, как лучше оценить функцию почек на разных стадиях сердечной недостаточности и улучшить лечение пациентов с сердечной недостаточностью.

Терминология при оценке функции почек (ФП)

Таблица 1. Характеристика состояний по рассчитанной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Определения расстройств ПФ

УФП – ухудшение функции почек
Оценка СКФ

• снижение ≥20%.

• снижение ≥25%.

• уменьшение в год> 5 мл / мин / 1,73 м2

Оценка концентрации цистатина С

• повышение> 0,3 мг / дл

Оценка концентрации креатинина

• увеличение ≥26,52 мкмоль / л

• увеличение ≥26,52 мкмоль / л и увеличение> 25%.

• увеличение ≥44,2 мкмоль / л

• увеличение в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем

• увеличение> 25%. + концентрация в сыворотке> 176,8 мкмоль / л

ОПН – острая почечная недостаточность
Оценка по объему мочиОценка креатинина сыворотки (СКФ)
KDIGO – болезнь почек AKIN – острая патология почекRIFLE – терминальная стадия заболевания почек
1 этап

<0,5 мл / кг / ч. 18-12 часов

СКФ ↑ в 1,5–1,9 раза относительно исходного уровня в течение 7 дней или абсолютное увеличение ≥26,52 мкмоль / л в течение 48 часов.СКФ ↑ в 1,5–2,0 раза по сравнению с исходным уровнем или абсолютное увеличение ≥26,52 мкмоль / л в течение 48 часов.СКР ↑ ≥1,5 раза за 7 дней, сохраняется в течение 24 часов.
2 стадия

<0,5 мл / кг / ч. ≥12 часов

СКФ ↑ 2,0–2,9 раза от исходного уровняСКФ ↑ 2,0–3,0 раза от исходного уровняСКР ↑ ≥2,0 раза
3 стадия

<0,3 мл / кг / ч. ≥24 часов при анурии ≥12 ч.

СКФ ≥, в 03,0 раза больше базового значения или СКФ ≥353,6 мкмоль / л, или ЗТПСКФ ↑ ≥3,0 раза от исходного уровня или СКФ> 353,6 мкмоль / л (с абсолютным увеличением на 44,2 мкмоль / л), или ЗТПСКФ ↑ ≥3,0 раза от исходного уровня или СКФ> 353,6 мкмоль / л (с абсолютным увеличением на 44,2 мкмоль / л), или ЗТП

УФП – ухудшение функции почек, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОПН – острая почечная недостаточность, СКФ – креатинин сыворотки, KDIGO – англ. болезнь почек: общие результаты, AKIN – англ. Сеть острых травм почек, RIFLE – англ. терминальная стадия заболевания почек, ЗТП – заместительная почечная терапия.

Оценка функции почек

Важно оценить ФП у пациентов с сердечной недостаточностью, потому что это позволяет:

  • лучше понять физиологию сердца;
  • выбрать подходящее лечение сердечной недостаточности;
  • выявлять пациентов, у которых, вероятно, результаты ухудшатся;
  • выявить другие системные или сопутствующие заболевания почек.

Важно подчеркнуть, что определение скорости клубочковой фильтрации – не единственный инструмент, используемый для оценки функции почек. Существует широкий спектр лабораторных методов и методов визуализации, которые помогают различать структурные и функциональные нарушения почек в клинической практике.

Биомаркеры

Кардиоренальных маркеров много. Но, чтобы сделать их клинически полезными для пациентов с сердечной недостаточностью необходимы дополнительные исследования. Проблема в том, что прогностически важные маркеры поражения почек, которые обнаруживают острую почечную недостаточность, не могут быть применены непосредственно к пациентам с сердечной недостаточностью и, как ожидается, будут иметь такое же клиническое значение. 

Биомаркеры крови
Биомаркеры крови

В таблице 2 приведены клинические, диагностические и прогностические биомаркеры крови и мочи, которые оценивались в исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью.

Таблица 2. Лабораторные биомаркеры функции почечной функции при сердечных заболеваниях

БиомаркерыПредполагаемая ценностьДиагностика ухудшения функции почекКлиническое значение
Биомаркеры крови
Гломерулярная функция
Креатинин++++++
Цистатин С++?
Мочевина+++?+
SuPAR+??
Проэнцефалин+??
Функция проводимости
NGAL++?
H-FABP+??
Бета-2 микроглобулин+??
Биомаркеры мочи
Гломерулярная функция и целостность
Креатинин+?+
Альбумин+++?++
Функция канальцев
NGAL+++?
КИМ-1++?
НАГ++?
Цистакин С++?
Бета-2 микроглобулин++?
НП+??
L / H-FABP+??
IGFBP7?+?
TIMP2?+?
Эффективность диуретиков++++ /?++

SuPAR – рецептор растворимого урокиназоподобного активатора плазминогена, NGAL – липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, H-FABP – связывающий жирные кислоты белок сердечного типа, KIM-1 – молекула повреждения почек-1, NAG – N-ацетил -β-D-глюкозаминидаза, NP – натрийуретический пептид, L-FABP – белок, связывающий жирные кислоты печени, IGFBP7 – белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста 7, TIMP2 – ингибитор тканевой металлопротеиназы-2.

Лабораторные биомаркеры клубочковой функции

Креатинин плазмы (используемый для расчета СКФ) и мочевина в настоящее время являются основными маркерами, которые имеют самые строгие рекомендации в руководствах по лечению сердечной недостаточности. Общая рассчитанная скорость клубочковой фильтрации – результат количества функционирующих нефронов и СКФ отдельного нефрона. СКФ отражает резервные возможности почек, и это может частично объяснить важную роль этого показателя в исходе лечения пациентов с сердечной недостаточностью. 

Золотой стандарт для расчета СКФ – экзогенные маркеры йоталамат или инулин, поскольку эти небольшие молекулы легко фильтруются и не секретируются и не абсорбируются почками, но они не используются в клинической практике. Было обнаружено, что маркеры эндогенной фильтрации – креатинин или цистатин C – позволяют рассчитать СКФ, близкую к золотому стандарту. 

  • Креатинин сыворотки является наиболее часто используемым маркером для расчета СКФ. Он образуется в результате метаболизма креатина в скелетных мышцах и свободно фильтруется через клубочки, но креатинин также секретируется почечными канальцами, поэтому креатинин не является идеальным биомаркером.
  • Цистатин С широко изучался, поскольку эта небольшая молекула фильтруется через клубочки и не секретируется почечными канальцами. Весь цистатин С реабсорбируется канальцами. Во время этого процесса он разрушается и не увеличивается в плазме. При повреждении канальцев реабсорбция снижается, а цистатин С в моче увеличивается, что указывает на повреждение канальцев, но не на функцию клубочков. Расчет СКФ у пациентов с сердечной недостаточностью на основе цистатина С оказался более точным по сравнению с креатинином сыворотки. 

Используя оба этих биомаркера, следует знать, когда вероятны ошибки. Например, частая кахексия у пациентов с сердечной недостаточностью может привести к изменению уровня креатинина в сыворотке крови, что приведет к ошибочному расчету более высокой скорости КФ. Напротив – сильное воспаление или ожирение повышают уровень цистатина С

Клубочковая фильтрация
Клубочковая фильтрация

Следует подчеркнуть, что небольшие изменения при более низком показателе СКФ могут иметь большее клиническое значение, а большие колебания СКФ не обязательно значимы для оценки.

Хотя существует ряд формул для расчета СКФ, в клинической практике чаще всего используется формула, основанная исключительно на креатинине сыворотки. Но бывают ситуации, когда одни формулы подходят больше, чем другие. Например, формула Кокрофто-Голта наименее соответствует золотому стандарту для расчета СКФ, но она лучше отражает характер сердечной недостаточности по сравнению с упрощенной формулой MDRD. 

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью СКФ наиболее точно рассчитывается с использованием формулы CKD-EPI (Сотрудничество по эпидемиологии хронических заболеваний почек). Таким образом, ее чаще всего используют в клинической практике для корректировки доз лекарств. Важно отметить, что значения СКФ, рассчитанные по формуле Кокрофто-Голта, чаще всего используются для регистрации лекарств, и на основе этой формулы также предлагается дозировка лекарств. Могут быть проблемы когда скорость КФ не соответствует этим формулам, и дозы лекарств необходимо корректировать на разных стадиях патологии. 

Например, формула Кокрофта-Голта является наиболее подходящей при расчете дозировки пероральных антикоагулянтов, не содержащих витамин К, поскольку она была клинически изучена. Таким образом, следует отметить, что расчет СКФ становится важным при лечении сердечной недостаточности, когда более низкая скорость фильтрации требует корректировки дозы. 

В клинической практике лучше выбрать одну формулу и использовать ее. Если рассматривать острую сердечную недостаточность более комплексно, следует учитывать метаболические эффекты (например, гиперкалиемию, ацидоз и т. д.), а также диурез, натрийурез, чтобы лучше понять изменения ФП, так как что это было изучено в клинических испытаниях. 

Рекомендуется тестировать уровни мочевины в сыворотке, которые участвуют не только в клубочковой фильтрации, но и в канальцевой реабсорбции и нейрогормональной активации при сердечной недостаточности. Важное прогностическое значение имеет тест на мочевину.

Данные о роли других биомаркеров в лечении сердечной недостаточности, перечисленных в таблице 2, все еще отсутствуют.

Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофто-Голта
Расчет скорости клубочковой фильтрации по формуле Кокрофто-Голта

Биомаркеры мочи, объем и состав

Основная функция почечных канальцев – регулирование объема натрия и жидкости, но эта функция у пациентов с сердечной недостаточностью может быть нарушена. Для оценки почечной функции полезен анализ мочи. Это позволяет быстрее выявить заболевание почек, поскольку маркеры появляются в моче раньше, чем маркеры в сыворотке крови (изменения креатинина крови обычно обнаруживаются позже). 

Есть ряд различных маркеров, которые можно тестировать в моче. Они показывают различные участки повреждения:

  • клубочковая дисфункция – креатинин мочи;
  • целостность клубочков и дисфункция подоцитов – альбуминурия;
  • повреждение канальцев и дисфункция – маркеры поражения канальцев;
  • анализ осадка в моче;
  • концентрация электролитов в моче. 

Чтобы определить, повреждены ли почечные канальцы полезно при исследовании пациентов с сердечной недостаточностью оценить концентрации электролитов в моче и объем мочи. Первоначально у пациентов с сердечной недостаточностью наблюдается нарушение натрийуретического ответа. Это приводит к развитию застоя, что делает оценку диуретической реакции все более важной. 

Доказано, что хороший ответ на диуретики у пациентов с острой сердечной недостаточностью связан с лучшими результатами. 

Ежедневный анализ мочи для определения клиренса креатинина в клинической практике используется редко из-за необходимости собирать всю мочу и изменений уровня креатинина в плазме в нестабильных условиях. Это приводит к ошибкам рассчета скорости клубочковой фильтрации. Используя суточную мочу, было вычислено, что определение параметра СКФ боле е подходит для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и стабильной функцией почек. 

На нарушение целостности клубочков указывает альбуминурия. Высокое внутриклубочковое давление при диабете и др. патологиях повреждает клубочковую мембрану и нарушает функцию подоцитов, что приводит к протеинурии и альбуминурии. Альбуминурия часто встречается у пациентов с сердечной недостаточностью, у одной трети из них диагностируется микроальбуминурия, а у одной десятой – макроальбуминурия. Эти изменения связаны с худшим прогнозом. 

Визуализирующие исследования почек

Оценить почечные изменения у пациентов с сердечной недостаточностью позволяет ультразвуковое исследование почек. Обследование обязательно следует проводить при внезапном ухудшении функции почек, чтобы исключить обструкцию мочевыводящих путей. Оценка почечных артерий рекомендуется при ухудшении СКФ после введения блокатора RAAS.

Первичный осмотр пациентов

Рутинная оценка функции почек (креатинин, мочевина сыворотки, СКФ) должна проводиться у всех пациентов. Эксперты рекомендуют использовать формулу CKD-EPI. У пациентов, у которых СКФ рассчитывается на основе креатинина и вероятна более высокая ошибка (например, в случае кахексии), рекомендуется рассмотреть расчет цистатина C. 

Также важно рассмотреть возможность оценки альбуминурии и протеинурии по утренней моче. Следует отметить, что неальбуминовая протеинурия выявляется у пациентов со специфическими кардиомиопатиями, например, амилоидозом, болезнью Андерсона-Фабри, нарушениями митохондриальной ДНК. 

Для выявления сопутствующих системных заболеваний, например, саркоидоза, системной красной волчанки, системного склероза, может быть рассмотрен анализ мочевого осадка.

Ультразвуковое исследование почек
Ультразвуковое исследование почек

Функция почек и острая сердечная недостаточность

В начале госпитализации при наличии острой сердечной недостаточности могут наблюдаться как ухудшение функции почек, так и улучшение, которые связаны со сходными гемодинамическими изменениями и худшим прогнозом. 

В последующий период изменения ФП из-за эффективного снижения стаза из-за нейрогуморальной блокады больше не связаны с худшим прогнозом, за исключением наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, например, сепсиса, инфекции, или нефротоксических эффектов лекарств. 

Улучшение ФП может отражать снижение венозного застоя в динамике, которая привела к патологическому состоянию в начале госпитализации, и такое изменение функции почек указывает на их уязвимость.

К изменениям ФП при острой сердечной недостаточности приводят многие гемодинамические факторы:

  • С уменьшением почечного артериального кровотока связано снижение сердечного выброса, что также влечет ухудшение СКФ. Интересно, что низкий сердечный выброс оказывает лишь небольшое влияние на функцию почек, поскольку клубочки способны изменять тонус артериол при снижении почечного кровотока, таким образом поддерживая существующий СКФ. 
  • Сильнее влияет на почечный кровоток и предполагает развитие почечной недостаточности при острой и хронической сердечной недостаточности повышенное венозное давление. 
  • Также важны для развития нарушения работы почек внезапные изменения систолического артериального давления во время венозного стаза, поэтому во время уменьшения стаза следует избегать гипотензии. 
  • Нарушение функции правого желудочка приводит к недостаточности почек и увеличивает венозный застой. Повышение внутрибрюшного давления связано с более высоким уровнем креатинина в сыворотке крови, который снижается при приеме диуретиков, парацентезом или ультрафильтрацией. 
  • Способствуют развитию недостааточности другие негемодинамические изменения – активация РААС и симпатической нервной системы, воспаление, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс.

При оценке функции почек рекомендуется мониторинг эффективности диуретиков. Указывают на неадекватный ответ на диуретики изменения в моче во время стаза: уровень натрия в моче <50-70 мЭкв / л через 2 часа и / или часовой объем мочи <100-150 мл в течение первых 6 часов. 

Интересно, что у пациентов, которые достигают наилучшего ответа на диуретики, часто диагностируется псевдо-недостаточность, что связано с хорошим прогнозом. Таким образом, при оценке потенциала нарушений в клинической практике следует учитывать реакцию на диуретики. Очень большие изменения уровня креатинина должны вызывать подозрение на истинную недостаточность, которая часто связана с другими метаболическими изменениями, например, гиперкалиемией, ацидозом.