Оценка функции почек у пациентов с сердечной недостаточностью

Сердечная недостаточность (СН) и хроническая болезнь почек (ХБП) часто связанные патологии – более 50% пациентов с ХБП также имеют СН с общими факторами риска и худшим прогнозом. 

Было обнаружено, что пациенты с сердечной недостаточностью и ХБП имеют вдвое повышенный риск смерти. Поэтому при лечении как острой, так и хронической сердечной недостаточности важно правильное лечение почечной функции (ПФ). 

В большинстве случаев ПФ оценивается на основе креатинина сыворотки и расчета скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В настоящее время чаще принимается во внимание, что одного показателя СКФ для оценки функции почек недостаточно. Более точная диагностика ФП позволяет оценить реакцию пациента на петлевые диуретики. Хотя нейрогуморальные блокаторы могут вызвать небольшое снижение скорости КФ, их использование связано с лучшими долгосрочными результатами для пациентов.

В этой статье мы обсуждаем последний обзор, опубликованный экспертами из Ассоциации сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов, где специалисты делятся мнениями о том, как лучше оценить функцию почек на разных стадиях сердечной недостаточности и улучшить лечение пациентов с сердечной недостаточностью.

Терминология при оценке функции почек (ФП)

Таблица 1. Характеристика состояний по рассчитанной скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Определения расстройств ПФ

УФП – ухудшение функции почек, СКФ – скорость клубочковой фильтрации, ОПН – острая почечная недостаточность, СКФ – креатинин сыворотки, KDIGO – англ. болезнь почек: общие результаты, AKIN – англ. Сеть острых травм почек, RIFLE – англ. терминальная стадия заболевания почек, ЗТП – заместительная почечная терапия.

Оценка функции почек

Важно оценить ФП у пациентов с сердечной недостаточностью, потому что это позволяет:

• лучше понять физиологию сердца;
• выбрать подходящее лечение сердечной недостаточности;
• выявлять пациентов, у которых, вероятно, результаты ухудшатся;
• выявить другие системные или сопутствующие заболевания почек.

Важно подчеркнуть, что определение скорости клубочковой фильтрации – не единственный инструмент, используемый для оценки функции почек. Существует широкий спектр лабораторных методов и методов визуализации, которые помогают различать структурные и функциональные нарушения почек в клинической практике.

Биомаркеры

Кардиоренальных маркеров много. Но, чтобы сделать их клинически полезными для пациентов с сердечной недостаточностью необходимы дополнительные исследования. Проблема в том, что прогностически важные маркеры поражения почек, которые обнаруживают острую почечную недостаточность, не могут быть применены непосредственно к пациентам с сердечной недостаточностью и, как ожидается, будут иметь такое же клиническое значение. 

В таблице 2 приведены клинические, диагностические и прогностические биомаркеры крови и мочи, которые оценивались в исследованиях у пациентов с сердечной недостаточностью.

Таблица 2. Лабораторные биомаркеры функции почечной функции при сердечных заболеваниях

SuPAR – рецептор растворимого урокиназоподобного активатора плазминогена, NGAL – липокалин, связанный с желатиназой нейтрофилов, H-FABP – связывающий жирные кислоты белок сердечного типа, KIM-1 – молекула повреждения почек-1, NAG – N-ацетил -β-D-глюкозаминидаза, NP – натрийуретический пептид, L-FABP – белок, связывающий жирные кислоты печени, IGFBP7 – белок, связывающий инсулиноподобный фактор роста 7, TIMP2 – ингибитор тканевой металлопротеиназы-2.

Лабораторные биомаркеры клубочковой функции

Креатинин плазмы (используемый для расчета СКФ) и мочевина в настоящее время являются основными маркерами, которые имеют самые строгие рекомендации в руководствах по лечению сердечной недостаточности. Общая рассчитанная скорость клубочковой фильтрации – результат количества функционирующих нефронов и СКФ отдельного нефрона. СКФ отражает резервные возможности почек, и это может частично объяснить важную роль этого показателя в исходе лечения пациентов с сердечной недостаточностью. 

Золотой стандарт для расчета СКФ – экзогенные маркеры йоталамат или инулин, поскольку эти небольшие молекулы легко фильтруются и не секретируются и не абсорбируются почками, но они не используются в клинической практике. Было обнаружено, что маркеры эндогенной фильтрации – креатинин или цистатин C – позволяют рассчитать СКФ, близкую к золотому стандарту. 

• Креатинин сыворотки является наиболее часто используемым маркером для расчета СКФ. Он образуется в результате метаболизма креатина в скелетных мышцах и свободно фильтруется через клубочки, но креатинин также секретируется почечными канальцами, поэтому креатинин не является идеальным биомаркером.
• Цистатин С широко изучался, поскольку эта небольшая молекула фильтруется через клубочки и не секретируется почечными канальцами. Весь цистатин С реабсорбируется канальцами. Во время этого процесса он разрушается и не увеличивается в плазме. При повреждении канальцев реабсорбция снижается, а цистатин С в моче увеличивается, что указывает на повреждение канальцев, но не на функцию клубочков. Расчет СКФ у пациентов с сердечной недостаточностью на основе цистатина С оказался более точным по сравнению с креатинином сыворотки. 

Используя оба этих биомаркера, следует знать, когда вероятны ошибки. Например, частая кахексия у пациентов с сердечной недостаточностью может привести к изменению уровня креатинина в сыворотке крови, что приведет к ошибочному расчету более высокой скорости КФ. Напротив – сильное воспаление или ожирение повышают уровень цистатина С. 

Следует подчеркнуть, что небольшие изменения при более низком показателе СКФ могут иметь большее клиническое значение, а большие колебания СКФ не обязательно значимы для оценки.

Хотя существует ряд формул для расчета СКФ, в клинической практике чаще всего используется формула, основанная исключительно на креатинине сыворотки. Но бывают ситуации, когда одни формулы подходят больше, чем другие. Например, формула Кокрофто-Голта наименее соответствует золотому стандарту для расчета СКФ, но она лучше отражает характер сердечной недостаточности по сравнению с упрощенной формулой MDRD. 

У пациентов с хронической сердечной недостаточностью СКФ наиболее точно рассчитывается с использованием формулы CKD-EPI (Сотрудничество по эпидемиологии хронических заболеваний почек). Таким образом, ее чаще всего используют в клинической практике для корректировки доз лекарств. Важно отметить, что значения СКФ, рассчитанные по формуле Кокрофто-Голта, чаще всего используются для регистрации лекарств, и на основе этой формулы также предлагается дозировка лекарств. Могут быть проблемы когда скорость КФ не соответствует этим формулам, и дозы лекарств необходимо корректировать на разных стадиях патологии. 

Например, формула Кокрофта-Голта является наиболее подходящей при расчете дозировки пероральных антикоагулянтов, не содержащих витамин К, поскольку она была клинически изучена. Таким образом, следует отметить, что расчет СКФ становится важным при лечении сердечной недостаточности, когда более низкая скорость фильтрации требует корректировки дозы. 

В клинической практике лучше выбрать одну формулу и использовать ее. Если рассматривать острую сердечную недостаточность более комплексно, следует учитывать метаболические эффекты (например, гиперкалиемию, ацидоз и т. д.), а также диурез, натрийурез, чтобы лучше понять изменения ФП, так как что это было изучено в клинических испытаниях. 

Рекомендуется тестировать уровни мочевины в сыворотке, которые участвуют не только в клубочковой фильтрации, но и в канальцевой реабсорбции и нейрогормональной активации при сердечной недостаточности. Важное прогностическое значение имеет тест на мочевину.

Данные о роли других биомаркеров в лечении сердечной недостаточности, перечисленных в таблице 2, все еще отсутствуют.

Биомаркеры мочи, объем и состав

Основная функция почечных канальцев – регулирование объема натрия и жидкости, но эта функция у пациентов с сердечной недостаточностью может быть нарушена. Для оценки почечной функции полезен анализ мочи. Это позволяет быстрее выявить заболевание почек, поскольку маркеры появляются в моче раньше, чем маркеры в сыворотке крови (изменения креатинина крови обычно обнаруживаются позже). 

Есть ряд различных маркеров, которые можно тестировать в моче. Они показывают различные участки повреждения:

• клубочковая дисфункция – креатинин мочи;
• целостность клубочков и дисфункция подоцитов – альбуминурия;
• повреждение канальцев и дисфункция – маркеры поражения канальцев;
• анализ осадка в моче;
• концентрация электролитов в моче. 

Чтобы определить, повреждены ли почечные канальцы полезно при исследовании пациентов с сердечной недостаточностью оценить концентрации электролитов в моче и объем мочи. Первоначально у пациентов с сердечной недостаточностью наблюдается нарушение натрийуретического ответа. Это приводит к развитию застоя, что делает оценку диуретической реакции все более важной. 

Доказано, что хороший ответ на диуретики у пациентов с острой сердечной недостаточностью связан с лучшими результатами. 

Ежедневный анализ мочи для определения клиренса креатинина в клинической практике используется редко из-за необходимости собирать всю мочу и изменений уровня креатинина в плазме в нестабильных условиях. Это приводит к ошибкам рассчета скорости клубочковой фильтрации. Используя суточную мочу, было вычислено, что определение параметра СКФ боле е подходит для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и стабильной функцией почек. 

На нарушение целостности клубочков указывает альбуминурия. Высокое внутриклубочковое давление при диабете и др. патологиях повреждает клубочковую мембрану и нарушает функцию подоцитов, что приводит к протеинурии и альбуминурии. Альбуминурия часто встречается у пациентов с сердечной недостаточностью, у одной трети из них диагностируется микроальбуминурия, а у одной десятой – макроальбуминурия. Эти изменения связаны с худшим прогнозом. 

Визуализирующие исследования почек

Оценить почечные изменения у пациентов с сердечной недостаточностью позволяет ультразвуковое исследование почек. Обследование обязательно следует проводить при внезапном ухудшении функции почек, чтобы исключить обструкцию мочевыводящих путей. Оценка почечных артерий рекомендуется при ухудшении СКФ после введения блокатора RAAS.

Первичный осмотр пациентов

Рутинная оценка функции почек (креатинин, мочевина сыворотки, СКФ) должна проводиться у всех пациентов. Эксперты рекомендуют использовать формулу CKD-EPI. У пациентов, у которых СКФ рассчитывается на основе креатинина и вероятна более высокая ошибка (например, в случае кахексии), рекомендуется рассмотреть расчет цистатина C. 

Также важно рассмотреть возможность оценки альбуминурии и протеинурии по утренней моче. Следует отметить, что неальбуминовая протеинурия выявляется у пациентов со специфическими кардиомиопатиями, например, амилоидозом, болезнью Андерсона-Фабри, нарушениями митохондриальной ДНК. 

Для выявления сопутствующих системных заболеваний, например, саркоидоза, системной красной волчанки, системного склероза, может быть рассмотрен анализ мочевого осадка.

Функция почек и острая сердечная недостаточность

В начале госпитализации при наличии острой сердечной недостаточности могут наблюдаться как ухудшение функции почек, так и улучшение, которые связаны со сходными гемодинамическими изменениями и худшим прогнозом. 

В последующий период изменения ФП из-за эффективного снижения стаза из-за нейрогуморальной блокады больше не связаны с худшим прогнозом, за исключением наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, например, сепсиса, инфекции, или нефротоксических эффектов лекарств. 

Улучшение ФП может отражать снижение венозного застоя в динамике, которая привела к патологическому состоянию в начале госпитализации, и такое изменение функции почек указывает на их уязвимость.

К изменениям ФП при острой сердечной недостаточности приводят многие гемодинамические факторы:

• С уменьшением почечного артериального кровотока связано снижение сердечного выброса, что также влечет ухудшение СКФ. Интересно, что низкий сердечный выброс оказывает лишь небольшое влияние на функцию почек, поскольку клубочки способны изменять тонус артериол при снижении почечного кровотока, таким образом поддерживая существующий СКФ. 
• Сильнее влияет на почечный кровоток и предполагает развитие почечной недостаточности при острой и хронической сердечной недостаточности повышенное венозное давление. 
• Также важны для развития нарушения работы почек внезапные изменения систолического артериального давления во время венозного стаза, поэтому во время уменьшения стаза следует избегать гипотензии. 
• Нарушение функции правого желудочка приводит к недостаточности почек и увеличивает венозный застой. Повышение внутрибрюшного давления связано с более высоким уровнем креатинина в сыворотке крови, который снижается при приеме диуретиков, парацентезом или ультрафильтрацией. 
• Способствуют развитию недостааточности другие негемодинамические изменения – активация РААС и симпатической нервной системы, воспаление, эндотелиальная дисфункция, окислительный стресс.

При оценке функции почек рекомендуется мониторинг эффективности диуретиков. Указывают на неадекватный ответ на диуретики изменения в моче во время стаза: уровень натрия в моче <50-70 мЭкв / л через 2 часа и / или часовой объем мочи <100-150 мл в течение первых 6 часов. 

Интересно, что у пациентов, которые достигают наилучшего ответа на диуретики, часто диагностируется псевдо-недостаточность, что связано с хорошим прогнозом. Таким образом, при оценке потенциала нарушений в клинической практике следует учитывать реакцию на диуретики. Очень большие изменения уровня креатинина должны вызывать подозрение на истинную недостаточность, которая часто связана с другими метаболическими изменениями, например, гиперкалиемией, ацидозом.

Медикаментозное лечение при нарушениях функции почек и острой сердечной недостаточности

При уменьшении стаза и повышении креатинина сыворотки не следует спешить с прекращением лечения, особенно если застой сохраняется. Рекомендуется не прекращать титрование нейрогуморальных блокаторов только из-за небольшого повышения креатинина в сыворотке крови. 

Если реакция на диуретики плохая, следует исключить возможность обструкции мочевыводящих путей или повышения внутрибрюшного давления из-за асцита. У гемодинамически стабильных пациентов с нарушениями функции почек и низкой диуретической эффективностью следует учитывать резистентность к диуретикам.

ФП и хроническая сердечная недостаточность

С возрастом общая скорость клубочковой фильтрации уменьшается, и функциональные нефроны постепенно исчезают несмотря на увеличение СКФ отдельных нефронов. Снижение СКФ составляет 0,6-1 мл / мин / 1,73 м2 в год, но факторы риска – артериальная гипертензия, диабет, ожирение, альбуминурия, диуретики и др. – ускоряют процесс. У одной пятой пациентов с сердечной недостаточностью наблюдается более быстрое снижение СКФ (> 5 мл / мин / 1,73 м2 в год).

Руководства Европейского общества кардиологов рекомендуют контролировать уровни СКФ, сывороточного креатинина, мочевины, натрия, калия со следующей периодичностью:

• каждые 4 месяца для пациентов, получающих постоянные дозы ингибиторов РААС;
• чаще во время титрования: уровни креатинина и калия следует контролировать через 5-7 дней после титрования минералокортикоидных рецепторов дозы антагонистов через 2 недели по достижении соответствующих доз блокаторов рецепторов ангиотензина или ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. 

В экспертной оценке отмечается, что частое выполнение лабораторных тестов, рекомендованных в руководствах, трудно реализовать в клинической практике. Также отсутствуют доказательства, позволяющие использовать новые биомаркеры (таблица 2) для мониторинга лечения сердечной недостаточности.

Побочные эффекты медикаментозного лечения

НПВП увеличивают сопротивление афферентных артериол и, следовательно, снижают почечный кровоток и СКФ. Они также увеличивают риск декомпенсации ЧСС. Совместное применение ингибиторов АПФ с БРА не рекомендуется, так как это увеличивает риск инфекций и вызывает гиперкалиемию. 

Также не рекомендуются пациентам с сердечной недостаточностью и сахарным диабетом тиазолидиндионы. Они способствуют задержке натрия.

Резюме

Нарушение функции почек – один из важнейших факторов плохого прогноза у пациентов с сердечной недостаточностью. 

• Оценка ФП (клинически значимая) необходима для обеспечения оптимального лечения острой и хронической сердечной недостаточности. 
• Оценка функции канальцев (реакция на диуретики), особенно при острой сердечной недостаточности, позволит правильно оценить состояние пациента, отрегулировать электролитный и жидкостной баланс. 
• При хронической сердечной недостаточности правильная оценка уровня креатинина в сыворотке путем титрования ингибиторов РААС обеспечит оптимальное лечение сердечной недостаточности.