Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Гипонатриемия – недостаточный уровень натрия в плазме крови

Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 1700 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Нормальная концентрация натрия в плазме крови составляет 135–145 ммоль/л. Натрий – это катион, необходимый для жизнедеятельности. Он необходим для поддержания осмотического давления в организме и баланса кислот и щелочей.

Большая часть натрия находится во внеклеточной жидкости, а небольшое количество – внутри клеток. Ионы натрия перемещаются через клеточные мембраны, обмениваясь с другими ионами, вызывая импульсы. Ионы натрия участвуют в регулировании артериального давления (повышают артериальное давление), работе сердца, многих метаболических реакциях, передаче нервных импульсов. Метаболизм натрия в организме в основном регулируется гормонами коры надпочечников и почками.

Гипонатриемия определяется как недостаточный уровень натрия в сыворотке.

Нарушения обмена натрия
Нарушения обмена натрия

Классификация гипонатриемии

По концентрации натрия в сыворотке (согласно европейским рекомендациям по гипонатриемии у взрослых) гипонатриемия классифицируется как:

  • легкая – 130–134 ммоль/л;
  • умеренная – 125–129 ммоль/л;
  • тяжелая – менее 129 ммоль/л.

Гипонатриемия классифицируется в зависимости от времени развития на: 

  • острую, когда она развивается стремительно;
  • хроническую, если она развивается более 48 часов или время ее начала неясно.

По симптомам гипонатриемия делится на:

  • Умеренную, когда любая из лабораторно подтвержденных гипонатриемий сопровождается симптомами умеренной гипонатриемии – тошнота без рвоты, потеря сознания, головная боль;
  • Сложную, когда при лабораторно подтвержденной гипонатриемии наблюдаются тяжелые симптомы гипонатриемии – рвота, кардиореспираторный дистресс, летаргия и тяжелая сонливость, судороги, кома (по шкале GCS ≤ 8 баллов).

Симптомы гипонатриемии неспецифичны, поэтому врачи должны помнить, что возможны и другие состояния. Поэтому важно обращать внимание на результаты биохимического анализа крови. При появлении симптомов, типичных для умеренной и тяжелой гипонатриемии, пациента следует полностью обследовать.

По уровню волемии (объем циркулирующей крови) гипонатриемия делится на:

  • гиповолемию – недостаточность объема циркулирующей крови – потеря воды через почки или через желудочно-кишечный тракт;
  • эуволемию, состояние, которое развивается из-за повышенной секреции антидиуретического гормона (АДГ) из-за повышенной задержки воды и адекватных запасов Na+ ;
  • гиперволемию – это накопление Na+ и воды, когда количество воды превышает количество накопленного Na (так называемая гипонатриемия разведения).

По осмолярности гипонатриемия делится на:

  • гипотоническую;
  • изотоническую;
  • гипертоническую.
Типы гипонатриемий
Типы гипонатриемий

Две последние классификации (по волемии и осмолярности) редко используются на практике из-за низкой чувствительности и специфичности клинической оценки уровней волемии, что может привести к ранним диагностическим ошибкам. Кроме того, трудно различить циркулирующую, внеклеточную и общую жидкости организма. 

На основании клинических испытаний, чтобы различать так называемую острую и хроническую гипонатриемию, рекомендуется учитывать 48 часовой период. Отек мозга развивается чаще, если гипонатриемия развивается быстрее 48 часов.

Причины

  • Причины гиповолемической гипонатриемии: прием диуретиков (тиазидные диуретики могут вызвать острую гипонатриемию в начале лечения), кетонурия, рвота, диарея, прием слабительных, панкреатит, травмы, ожоги, повышенное потоотделение, хронический пиелонефрит, оссификация полимочевины, острая почечная недостаточность.
  • Причины эуволемической гипонатриемии (задержка воды, достаточное содержание Na+): заболевания центральной нервной системы (травмы, опухоли, инфекции), рак легких, аденома поджелудочной железы, прием лекарств, дефицит глюкокортикоидов, принуждение к питью воды (психогенная полидипсия), нарушение действия антидиуретического гормона, антидиуретики.
  • Причины гиперволемической гипонатриемии (Na+ и задержка воды): хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, острая и хроническая почечная недостаточность.

Симптомы

  • Первичные симптомы включают тошноту, недомогание, сонливость, анорексию, беспокойство и расстройства поведения. 
  • При снижении уровня натрия до 115 ммоль/л и более появляются симптомы повышения внутричерепного давления – потеря сознания, возможен гемипарез, судороги, кома. 
  • Внезапное снижение уровня натрия в плазме может привести к появлению всех перечисленных выше симптомов, но неврологические изменения более выражены.

Диагностика

Есть три основных лабораторных критерия оценки пациентов с гипонатриемией. Эти исследования, вместе с анамнезом и физическим осмотром, помогают определить основной этиологический механизм: осмолярность мочи, осмолярность сыворотки и концентрацию натрия в моче.

Осмолярность мочи
Осмолярность мочи

Осмолярность мочи помогает отличить состояния, связанные с нарушением выведения свободной воды, и первичной полидипсией. Осмоляльность мочи более 100 мОсм/кг указывает на способность почек разжижать мочу.

Осмотическое давление плазмы складывается из осмотически активных частиц (Na+, глюкоза, мочевина). Клинические лаборатории могут непосредственно измерить осмотическое давление плазмы, но его также можно вычислить по формуле: P осм (мОсм / кг) = 2 X [Na +(ммоль / л)] + [глюкоза (ммоль / л)] + [мочевина (ммоль / л)]. Расчетное значение часто соответствует измеренному, за исключением случая накопления осмотически активных спиртов в плазме. 

Осмолярность сыворотки позволяет легко отличить истинную гипонатриемию от псевдогипонатриемии. Последнее может быть вторичным состоянием по отношению к гиперлипидемии или гиперпротеинемии или может быть гипертонической гипонатриемией, связанной с повышенным уровнем глюкозы, маннита, глицина (постурологическая или постгинекологическая процедура), сахарозы или мальтозы (присутствующих в препаратах IgG).

Уровни натрия в моче помогают дифференцировать гипонатриемию, развивающуюся из-за гиповолемии и SADHSS (синдром нарушения секреции антидиуретического гормона). При SADHSS уровень натрия в моче превышает 20-40 мэкв/л. При гиповолемии уровень натрия в моче обычно составляет менее 25 мэкв/л. Однако, если у пациента с SADHSS низкое потребление натрия, уровень в моче может упасть ниже 25 мэкв/л.

Алгоритм диагностики гипонатриемии

Важно исключить гипергликемическую гипонатриемию путем мониторинга уровня глюкозы в сыворотке крови. Если он повышен, следует скорректировать уровень натрия в сыворотке (таблица 1). Когда измеренная осмолярность сыворотки скорректирована Na+ = измеренная Na++ 2,4 X (глюкоза сыворотки (ммоль/л) – 5,5 (ммоль/л): 5,5 (ммоль/л)).

Таблица 1. Зависимость скорректированной (истинной) концентрации натрия в сыворотке от концентрации глюкозы в сыворотке и измеренной концентрации натрия в сыворотке

Измеренная концентрация Na+ в сыворотке (ммоль/л) Концентрация глюкозы в сыворотке (ммоль/л)
5,56 11.11 16,67 22,22 27,78 33,33 38,89 44,44
Скорректированная (истинная) концентрация Na+ в сыворотке (ммоль/л)
135 135 137 140 142 145 147 149 152
130 130 132 135 137 140 142 144 147
125 125 127 130 132 135 137 139 142
120 120 122 125 127 130 132 134 137
115 115 117 120 122 125 127 129 132
110 110 112 115 117 120 122 124 127
105 105 107 110 112 115 117 119 122
100 100 102 105 107 110 112 114 117
95 95 97 100 102 105 107 109 112
90 90 92 95 97 100 102 104 107
85 85 87 90 92 95 97 99 102
80 80 82 85 87 90 92 94 97
75 75 77 80 82 85 87 89 92
70 70 72 75 77 80 82 84 87

Причины негипотонической гипонатриемии

Вещества, эффективно повышающие осмолярность сыворотки и способные приводить к гипонатриемии, включают:

  • глюкозу;
  • маннит;
  • глицин (используется в трансуретральных урологических хирургических вмешательствах, чтобы вызвать синдром ТУРП);
  • гистидин-триптофан-кетоглутарат;
  • гиперосмолярный радиоконтраст;
  • мальтозу. 

Эти вещества не проникают в клетку через клеточную мембрану и, таким образом, формируют разницу осмотического давления между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью, то есть эффективно повышают осмолярность сыворотки. В результате вода удаляется через клеточную мембрану в соответствии с градиентом осмотического давления и вызывает гипонатриемию. Клетки теряют воду, отек мозга не развивается.

Существует ряд опасных веществ, не вызывающих гипонатриемию. Эта группа включает мочевину, этанол, этиленгликоль. Для них клеточная мембрана проницаема, поэтому они попадают в клетку, не вызывая различий в концентрациях и осмотическом давлении, т.е. они неэффективно повышают осмолярность сыворотки и движения воды через клеточную мембрану не происходит. Следовательно, под действием этих веществ гипонатриемия не развивается. В этом случае высок риск отека головного мозга.

Отек головного мозга
Отек головного мозга

К эндогенным веществам и состояниям, вызывающим псевдогипонатриемию (лабораторную ошибку), относятся триглицериды, холестерин и белки, внутривенный иммуноглобулин, моноклональная гамапатия.

В первую очередь рекомендуется проверить осмолярность мочи в однократном анализе мочи. При ≤100 мОсм/кг рекомендуется рассматривать как причину гипотонической гипонатриемии избыточное потребление воды.

Если осмолярность мочи >100 мОсм/кг, рекомендуется проверить концентрацию натрия в анализе мочи и в крови. 

  • Когда уровень натрия в моче составляет ≤30 ммоль/л, важно оценить эффективный циркулирующий объем в артериях: если он низкий, это может быть причиной гипотонической гипонатриемии. 
  • Если уровень натрия в моче >30 ммоль/л, нужно рассматривать как вероятные причины гипонатриемии объем внеклеточной жидкости и использование диуретиков. Для подтверждения диагноза SADHSS тест на концентрацию вазопрессина не рекомендуется.

Рекомендации

Образцы крови и мочи необходимо анализировать одновременно, чтобы правильно оценить данные лабораторных анализов. Важно проверять осмолярность мочи и концентрацию натрия с использованием одного и того же образца мочи. Если клинического увеличения объема внеклеточной жидкости и натрия в моче >30 ммоль/л не наблюдается, перед тестированием на SADHSS следует исключить другие причины гипотонической гипонатриемии. 

Одновременный анализ образцов крови и мочи
Одновременный анализ образцов крови и мочи

Диагностика SADHSS должна искать четкие причины этого синдрома и основываться на критериях (таблица 2). Следует исключить как возможную причину гипотонической гипонатриемии первичную или вторичную недостаточность надпочечников. 

Заболевание почек затрудняет дифференциальную диагностику гипонатриемии, поскольку нарушает способность почек регулировать осмолярность мочи и уровень натрия, особенно при применении диуретиков. 

Осмолярность мочи и концентрация натрия в моче не отражают влияние гормонов на гомеостаз натрия, поэтому алгоритмы диагностики гипонатриемии у пациентов с почечной недостаточностью не используются. Тест на жажду не подходит для диагностики гипотонической гипонатриемии и может быть опасен в этом случае.

Таблица 2. Диагностические критерии SADHSS

Основные критерии
Эффективная осмоляльность сыворотки. 

Осмолярность мочи >100 мОсм/кг при пониженной эффективной осмолярности.

Концентрация натрия в моче >30 ммоль/л при нормальном потреблении соли с пищей и воды.

Отсутствие патологий надпочечников, щитовидной железы, гипофиза или почечной недостаточности.

Не назначались новые мочегонные средства.

Дополнительные критерии
Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови.

Концентрация мочевины в сыворотке <3,6 ммоль/л.

Неспособность устранить гипонатриемию инфузиями 0,9% раствора NaCl.

Фракционная экскреция натрия >0,5%.

Фракционное выведение мочевины >55%.

Фракционное выведение мочевой кислоты >12%.

Гипонатриемия устраняется при ограничении потребления жидкости.

* Эффективная осмолярность сыворотки (мОсм/кг) = 2 x [Na (ммоль/л)] + [глюкоза (ммоль/л)] + [мочевина (ммоль/л)].

Лечение гипонатриемии (острой, хронической)

В первый час рекомендуется внутривенное введение 150 мл 3% гипертонического раствора NaCl в течение 20 мин. Через 20 минут после инфузии нужно проконтролировать уровень натрия в сыворотке и принять решение о дополнительных инфузиях. Рекомендуется повторять капельницы до тех пор, пока уровень Na+ в сыворотке не повысится на 5 ммоль/л. В период лечения следует внимательно наблюдать за пациентами на предмет клинических и лабораторных симптомов.

Лечение гипонатриемии
Лечение гипонатриемии

Продолжение лечения острой, хронической гипонатриемии после улучшения симптомов, когда уровень натрия в сыворотке повышается на 5 ммоль/л после первого часа лечения:

  • Рекомендуется прекратить гипертонические инфузии NaCl. Далее назначаются инфузии 0,9% NaCl до тех пор, пока не будет поддерживаться специфическое лечение, при сохранении стабильного уровня натрия в сыворотке.
  • Следует ограничить повышение уровня натрия в сыворотке до 10 ммоль/л в течение первых 24 часов, а затем до 8 ммоль/л каждые 24 часа до достижения концентрации 130 ммоль/л.
  • Контроль уровня натрия в сыворотке крови проводится через 6 и 12 часов, а затем ежедневно до стабилизации уровня натрия в сыворотке.

Дальнейшее лечение острой, хронической гипонатриемии, когда с повышением уровня натрия в сыворотке на 5 ммоль/л после первого часа лечения симптомы не улучшаются:

  • Рекомендуется повторить инфузии 3% гипертонического NaCl или его эквивалента с дополнительным повышением уровня натрия в сыворотке на 1 ммоль/л в течение 1 часа и прекращение приема 3% инфузии гипертонического NaCl или его эквивалента при улучшении симптомов или повышении общего уровня натрия в сыворотке до 10 ммоль/л или 130 ммоль/л. 
  • Следует провести дополнительное обследование на предмет возможных симптомов, отличных от гипонатриемии. 
  • Проверка уровня натрия в сыворотке проводится каждые 4 часа. Следует учитывать, что если присутствует гипокалиемия, ее коррекция повлияет на повышение уровня натрия в сыворотке.

Для повышения уровня натрия в сыворотке до 1 ммоль/л за 1 час можно использовать формулу Адроге-Мадиаса. Следует иметь в виду, что фактическое увеличение может превышать расчетное увеличение концентрации Na+ в сыворотке.

Формула Адроге-Мадиаса: изменение сывороточного Na+ = (инфузионный раствор (Na+) + инфузионный раствор (K +) – сыворотка (Na +)): BKV + 1

[Na+] – концентрация натрия (ммоль/л), [K+] – концентрация калия (ммоль/л), [BKV] – общая вода в организме (л).

Общий объем воды в организме в литрах рассчитывается как доля массы тела. 

  • у юношей – 0,6 массы тела;
  • у девушек – 0,5; 
  • у пожилых мужчин и женщин 0,5 и 0,45 соответственно. 

На внеклеточную и внутриклеточную жидкости приходится соответственно 40 и 60% от общего объема воды в организме.

Гипонатриемия с умеренными симптомами

Требуется немедленно начать обследование. Если возможно, нужно прекратить прием лекарств и других факторов, которые могут вызвать или поддерживать гипонатриемию. 

Назначается лечение, специфичное для причинно-следственной связи. Единоразово вводится 150 мл 3% NaCl в течение 20 минут. Важно повысить уровень натрия в сыворотке до 5 ммоль/л за 24 часа. 

Уровень натрия в сыворотке проверяется через 1, 6 и 12 часов. Дополнительное тестирование на возможные причины, отличные от гипонатриемии, проводится, если при повышении уровня натрия в сыворотке симптомы не улучшаются. 

Если уровень натрия в сыворотке крови падает несмотря на лечение основного заболевания, продолжают лечение, как при гипонатриемии с тяжелыми симптомами.

Острая гипонатриемия без серьезных или умеренных симптомов

Уровень натрия в сыворотке должен измеряться тем же методом, что и раньше, без ошибок при взятии проб. Если возможно, нужно прекратить прием растворов, лекарств и других факторов, которые могут способствовать гипонатриемии. 

Рекомендуется немедленно провести диагностику и начать лечение специфических причин. Если наблюдается резкое снижение уровня натрия в сыворотке более чем на 10 ммоль/л, рекомендуется однократная доза 150 мл 3% NaCl в течение 20 минут. 

Уровень натрия в сыворотке нужно контролировать через 4 часа.

Хроническая гипонатриемия без серьезных или умеренных симптомов

Базовое лечение: 

Прекращение вливания ненужных растворов, лекарств и других факторов, которые могут вызывать или поддерживать гипонатриемию. 

Назначение лечения, специфичного для причинно-следственной связи. 

  • При легкой гипонатриемии показано лечения повышенного уровня натрия в сыворотке. 
  • При лечении гипонатриемии средней и тяжелой степени рекомендуется избегать повышения уровня натрия в сыворотке выше 10 ммоль/л в течение первых 24 часов и более 8 ммоль/л каждые 24 часа после этого. 

При умеренной и тяжелой гипонатриемии важно контролировать уровень натрия в сыворотке каждые 6 часов до стабилизации. Пациентам с повышенным объемом внеклеточной жидкости рекомендуется ограничение жидкости и антагонисты рецепторов вазопрессина. Не рекомендуется применять демеклоциклин.

Пациенты с SADHSS

При лечении гипонатриемии средней и тяжелой степени нужно ограничить прием жидкости. При умеренной и тяжелой гипонатриемии в качестве лечения второй линии рекомендуются препараты мочевины (0,25-0,5 г/кг/день) или петлевые диуретики в низких дозах с хлоридом натрия перорально. 

Прием петлевых диуретиков

В случае умеренной или тяжелой гипонатриемии не рекомендуется назначать литий или демеклоциклин. Антагонисты рецепторов вазопрессина не рекомендуются пациентам с умеренной и тяжелой гипонатриемией.

Пациенты с уменьшенным объемом циркулирующей жидкости

Рекомендуется восстановить объем внеклеточной жидкости путем внутривенного введения 0,9% NaCl или сбалансированных растворов кристаллоидов до 0,5–1 мл/кг/ч для обеспечения биохимического и клинического мониторинга пациентов с нестабильной гемодинамикой. 

При нестабильной гемодинамике предпочтительно быстрое восстановление жидкости, несмотря на риск слишком быстрого повышения уровня натрия в сыворотке.

Рекомендации

  • При внезапном увеличении объема мочи >100 мл/ч существует риск слишком быстрого повышения уровня натрия в сыворотке. Поэтому в случае внезапного увеличения диуреза уровень натрия в сыворотке следует контролировать каждые 2 часа до стабилизации. 
  • Не нужно катетеризировать мочевой пузырь только для измерения диуреза – большинство пациентов могут самостоятельно помочиться и оценить количество мочи.
  • Для лечения умеренной и тяжелой гипонатриемии следует ежедневно вводить препараты мочевины в дозе 0,25-0,5 г/кг.

Когда гипонатриемия устраняется слишком быстро, применяется следующий алгоритм: 

  • В качестве коррекции гипонатриемии нужно уменьшить уровень натрия в сыворотке, если он повысится >10 ммоль/л в течение первых 24 часов или > 8 ммоль/л каждые 24 часа после этого. 
  • Прекратите активное лечение. Рассмотрите возможность введения внутривенных растворов (например, растворов глюкозы) из расчета 10 мл/кг массы тела в течение более 1 часа, при тщательном контроле баланса жидкости и диуреза. 
  • Рассмотрите возможность введения дополнительно 2 мкг десмопрессина внутривенно. Повторять капельницы можно не чаще, чем каждые 8 ​​часов.

Резюме

Гипонатриемия – наиболее частое нарушение водно-электролитного баланса в клинической практике. При обнаружении гипонатриемии рекомендуется немедленно начать лечение в соответствии с рекомендациями. Важно устранить причину гипонатриемии.

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика