You are currently viewing Гипонатриемия – недостаточный уровень натрия в плазме крови

Александр Коловангин, уролог-андролог, онколог. Редактор А. Герасимова

Член EAU (Европейская Ассоциация Урологов). Стаж работы +17 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема — 2000 руб.
  • Reading time:12 минут чтения

Нормальная концентрация натрия в плазме крови составляет 135–145 ммоль/л. Натрий – это катион, необходимый для жизнедеятельности. Он необходим для поддержания осмотического давления в организме и баланса кислот и щелочей.

Большая часть натрия находится во внеклеточной жидкости, а небольшое количество – внутри клеток. Ионы натрия перемещаются через клеточные мембраны, обмениваясь с другими ионами, вызывая импульсы. Ионы натрия участвуют в регулировании артериального давления (повышают артериальное давление), работе сердца, многих метаболических реакциях, передаче нервных импульсов. Метаболизм натрия в организме в основном регулируется гормонами коры надпочечников и почками.

Гипонатриемия определяется как недостаточный уровень натрия в сыворотке.

Нарушения обмена натрия
Нарушения обмена натрия

Классификация гипонатриемии

По концентрации натрия в сыворотке (согласно европейским рекомендациям по гипонатриемии у взрослых) гипонатриемия классифицируется как:

  • легкая – 130–134 ммоль/л;
  • умеренная – 125–129 ммоль/л;
  • тяжелая – менее 129 ммоль/л.

Гипонатриемия классифицируется в зависимости от времени развития на: 

  • острую, когда она развивается стремительно;
  • хроническую, если она развивается более 48 часов или время ее начала неясно.

По симптомам гипонатриемия делится на:

  • Умеренную, когда любая из лабораторно подтвержденных гипонатриемий сопровождается симптомами умеренной гипонатриемии – тошнота без рвоты, потеря сознания, головная боль;
  • Сложную, когда при лабораторно подтвержденной гипонатриемии наблюдаются тяжелые симптомы гипонатриемии – рвота, кардиореспираторный дистресс, летаргия и тяжелая сонливость, судороги, кома (по шкале GCS ≤ 8 баллов).

Симптомы гипонатриемии неспецифичны, поэтому врачи должны помнить, что возможны и другие состояния. Поэтому важно обращать внимание на результаты биохимического анализа крови. При появлении симптомов, типичных для умеренной и тяжелой гипонатриемии, пациента следует полностью обследовать.

По уровню волемии (объем циркулирующей крови) гипонатриемия делится на:

  • гиповолемию – недостаточность объема циркулирующей крови – потеря воды через почки или через желудочно-кишечный тракт;
  • эуволемию, состояние, которое развивается из-за повышенной секреции антидиуретического гормона (АДГ) из-за повышенной задержки воды и адекватных запасов Na+ ;
  • гиперволемию – это накопление Na+ и воды, когда количество воды превышает количество накопленного Na (так называемая гипонатриемия разведения).

По осмолярности гипонатриемия делится на:

  • гипотоническую;
  • изотоническую;
  • гипертоническую.
Типы гипонатриемий
Типы гипонатриемий

Две последние классификации (по волемии и осмолярности) редко используются на практике из-за низкой чувствительности и специфичности клинической оценки уровней волемии, что может привести к ранним диагностическим ошибкам. Кроме того, трудно различить циркулирующую, внеклеточную и общую жидкости организма. 

На основании клинических испытаний, чтобы различать так называемую острую и хроническую гипонатриемию, рекомендуется учитывать 48 часовой период. Отек мозга развивается чаще, если гипонатриемия развивается быстрее 48 часов.

Причины

  • Причины гиповолемической гипонатриемии: прием диуретиков (тиазидные диуретики могут вызвать острую гипонатриемию в начале лечения), кетонурия, рвота, диарея, прием слабительных, панкреатит, травмы, ожоги, повышенное потоотделение, хронический пиелонефрит, оссификация полимочевины, острая почечная недостаточность.
  • Причины эуволемической гипонатриемии (задержка воды, достаточное содержание Na+): заболевания центральной нервной системы (травмы, опухоли, инфекции), рак легких, аденома поджелудочной железы, прием лекарств, дефицит глюкокортикоидов, принуждение к питью воды (психогенная полидипсия), нарушение действия антидиуретического гормона, антидиуретики.
  • Причины гиперволемической гипонатриемии (Na+ и задержка воды): хроническая сердечная недостаточность, цирроз печени, острая и хроническая почечная недостаточность.

Симптомы

  • Первичные симптомы включают тошноту, недомогание, сонливость, анорексию, беспокойство и расстройства поведения. 
  • При снижении уровня натрия до 115 ммоль/л и более появляются симптомы повышения внутричерепного давления – потеря сознания, возможен гемипарез, судороги, кома. 
  • Внезапное снижение уровня натрия в плазме может привести к появлению всех перечисленных выше симптомов, но неврологические изменения более выражены.

Диагностика

Есть три основных лабораторных критерия оценки пациентов с гипонатриемией. Эти исследования, вместе с анамнезом и физическим осмотром, помогают определить основной этиологический механизм: осмолярность мочи, осмолярность сыворотки и концентрацию натрия в моче.

Осмолярность мочи
Осмолярность мочи

Осмолярность мочи помогает отличить состояния, связанные с нарушением выведения свободной воды, и первичной полидипсией. Осмоляльность мочи более 100 мОсм/кг указывает на способность почек разжижать мочу.

Осмотическое давление плазмы складывается из осмотически активных частиц (Na+, глюкоза, мочевина). Клинические лаборатории могут непосредственно измерить осмотическое давление плазмы, но его также можно вычислить по формуле: P осм (мОсм / кг) = 2 X [Na +(ммоль / л)] + [глюкоза (ммоль / л)] + [мочевина (ммоль / л)]. Расчетное значение часто соответствует измеренному, за исключением случая накопления осмотически активных спиртов в плазме. 

Осмолярность сыворотки позволяет легко отличить истинную гипонатриемию от псевдогипонатриемии. Последнее может быть вторичным состоянием по отношению к гиперлипидемии или гиперпротеинемии или может быть гипертонической гипонатриемией, связанной с повышенным уровнем глюкозы, маннита, глицина (постурологическая или постгинекологическая процедура), сахарозы или мальтозы (присутствующих в препаратах IgG).

Уровни натрия в моче помогают дифференцировать гипонатриемию, развивающуюся из-за гиповолемии и SADHSS (синдром нарушения секреции антидиуретического гормона). При SADHSS уровень натрия в моче превышает 20-40 мэкв/л. При гиповолемии уровень натрия в моче обычно составляет менее 25 мэкв/л. Однако, если у пациента с SADHSS низкое потребление натрия, уровень в моче может упасть ниже 25 мэкв/л.

Алгоритм диагностики гипонатриемии

Важно исключить гипергликемическую гипонатриемию путем мониторинга уровня глюкозы в сыворотке крови. Если он повышен, следует скорректировать уровень натрия в сыворотке (таблица 1). Когда измеренная осмолярность сыворотки скорректирована Na+ = измеренная Na++ 2,4 X (глюкоза сыворотки (ммоль/л) – 5,5 (ммоль/л): 5,5 (ммоль/л)).

Таблица 1. Зависимость скорректированной (истинной) концентрации натрия в сыворотке от концентрации глюкозы в сыворотке и измеренной концентрации натрия в сыворотке

Измеренная концентрация Na+ в сыворотке (ммоль/л)Концентрация глюкозы в сыворотке (ммоль/л)
5,5611.1116,6722,2227,7833,3338,8944,44
Скорректированная (истинная) концентрация Na+ в сыворотке (ммоль/л)
135135137140142145147149152
130130132135137140142144147
125125127130132135137139142
120120122125127130132134137
115115117120122125127129132
110110112115117120122124127
105105107110112115117119122
100100102105107110112114117
959597100102105107109112
9090929597100102104107
8585879092959799102
808082858790929497
757577808285878992
707072757780828487

Причины негипотонической гипонатриемии

Вещества, эффективно повышающие осмолярность сыворотки и способные приводить к гипонатриемии, включают:

  • глюкозу;
  • маннит;
  • глицин (используется в трансуретральных урологических хирургических вмешательствах, чтобы вызвать синдром ТУРП);
  • гистидин-триптофан-кетоглутарат;
  • гиперосмолярный радиоконтраст;
  • мальтозу. 

Эти вещества не проникают в клетку через клеточную мембрану и, таким образом, формируют разницу осмотического давления между внутриклеточной и внеклеточной жидкостью, то есть эффективно повышают осмолярность сыворотки. В результате вода удаляется через клеточную мембрану в соответствии с градиентом осмотического давления и вызывает гипонатриемию. Клетки теряют воду, отек мозга не развивается.

Существует ряд опасных веществ, не вызывающих гипонатриемию. Эта группа включает мочевину, этанол, этиленгликоль. Для них клеточная мембрана проницаема, поэтому они попадают в клетку, не вызывая различий в концентрациях и осмотическом давлении, т.е. они неэффективно повышают осмолярность сыворотки и движения воды через клеточную мембрану не происходит. Следовательно, под действием этих веществ гипонатриемия не развивается. В этом случае высок риск отека головного мозга.

Отек головного мозга
Отек головного мозга

К эндогенным веществам и состояниям, вызывающим псевдогипонатриемию (лабораторную ошибку), относятся триглицериды, холестерин и белки, внутривенный иммуноглобулин, моноклональная гамапатия.

В первую очередь рекомендуется проверить осмолярность мочи в однократном анализе мочи. При ≤100 мОсм/кг рекомендуется рассматривать как причину гипотонической гипонатриемии избыточное потребление воды.

Если осмолярность мочи >100 мОсм/кг, рекомендуется проверить концентрацию натрия в анализе мочи и в крови. 

  • Когда уровень натрия в моче составляет ≤30 ммоль/л, важно оценить эффективный циркулирующий объем в артериях: если он низкий, это может быть причиной гипотонической гипонатриемии. 
  • Если уровень натрия в моче >30 ммоль/л, нужно рассматривать как вероятные причины гипонатриемии объем внеклеточной жидкости и использование диуретиков. Для подтверждения диагноза SADHSS тест на концентрацию вазопрессина не рекомендуется.

Рекомендации

Образцы крови и мочи необходимо анализировать одновременно, чтобы правильно оценить данные лабораторных анализов. Важно проверять осмолярность мочи и концентрацию натрия с использованием одного и того же образца мочи. Если клинического увеличения объема внеклеточной жидкости и натрия в моче >30 ммоль/л не наблюдается, перед тестированием на SADHSS следует исключить другие причины гипотонической гипонатриемии. 

Одновременный анализ образцов крови и мочи
Одновременный анализ образцов крови и мочи

Диагностика SADHSS должна искать четкие причины этого синдрома и основываться на критериях (таблица 2). Следует исключить как возможную причину гипотонической гипонатриемии первичную или вторичную недостаточность надпочечников. 

Заболевание почек затрудняет дифференциальную диагностику гипонатриемии, поскольку нарушает способность почек регулировать осмолярность мочи и уровень натрия, особенно при применении диуретиков. 

Осмолярность мочи и концентрация натрия в моче не отражают влияние гормонов на гомеостаз натрия, поэтому алгоритмы диагностики гипонатриемии у пациентов с почечной недостаточностью не используются. Тест на жажду не подходит для диагностики гипотонической гипонатриемии и может быть опасен в этом случае.

Таблица 2. Диагностические критерии SADHSS

Основные критерии
Эффективная осмоляльность сыворотки. 

Осмолярность мочи >100 мОсм/кг при пониженной эффективной осмолярности.

Концентрация натрия в моче >30 ммоль/л при нормальном потреблении соли с пищей и воды.

Отсутствие патологий надпочечников, щитовидной железы, гипофиза или почечной недостаточности.

Не назначались новые мочегонные средства.

Дополнительные критерии
Концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови.

Концентрация мочевины в сыворотке <3,6 ммоль/л.

Неспособность устранить гипонатриемию инфузиями 0,9% раствора NaCl.

Фракционная экскреция натрия >0,5%.

Фракционное выведение мочевины >55%.

Фракционное выведение мочевой кислоты >12%.

Гипонатриемия устраняется при ограничении потребления жидкости.

* Эффективная осмолярность сыворотки (мОсм/кг) = 2 x [Na (ммоль/л)] + [глюкоза (ммоль/л)] + [мочевина (ммоль/л)].

Лечение гипонатриемии (острой, хронической)

В первый час рекомендуется внутривенное введение 150 мл 3% гипертонического раствора NaCl в течение 20 мин. Через 20 минут после инфузии нужно проконтролировать уровень натрия в сыворотке и принять решение о дополнительных инфузиях. Рекомендуется повторять капельницы до тех пор, пока уровень Na+ в сыворотке не повысится на 5 ммоль/л. В период лечения следует внимательно наблюдать за пациентами на предмет клинических и лабораторных симптомов.

Лечение гипонатриемии
Лечение гипонатриемии

Продолжение лечения острой, хронической гипонатриемии после улучшения симптомов, когда уровень натрия в сыворотке повышается на 5 ммоль/л после первого часа лечения:

  • Рекомендуется прекратить гипертонические инфузии NaCl. Далее назначаются инфузии 0,9% NaCl до тех пор, пока не будет поддерживаться специфическое лечение, при сохранении стабильного уровня натрия в сыворотке.
  • Следует ограничить повышение уровня натрия в сыворотке до 10 ммоль/л в течение первых 24 часов, а затем до 8 ммоль/л каждые 24 часа до достижения концентрации 130 ммоль/л.
  • Контроль уровня натрия в сыворотке крови проводится через 6 и 12 часов, а затем ежедневно до стабилизации уровня натрия в сыворотке.

Дальнейшее лечение острой, хронической гипонатриемии, когда с повышением уровня натрия в сыворотке на 5 ммоль/л после первого часа лечения симптомы не улучшаются:

  • Рекомендуется повторить инфузии 3% гипертонического NaCl или его эквивалента с дополнительным повышением уровня натрия в сыворотке на 1 ммоль/л в течение 1 часа и прекращение приема 3% инфузии гипертонического NaCl или его эквивалента при улучшении симптомов или повышении общего уровня натрия в сыворотке до 10 ммоль/л или 130 ммоль/л. 
  • Следует провести дополнительное обследование на предмет возможных симптомов, отличных от гипонатриемии. 
  • Проверка уровня натрия в сыворотке проводится каждые 4 часа. Следует учитывать, что если присутствует гипокалиемия, ее коррекция повлияет на повышение уровня натрия в сыворотке.

Для повышения уровня натрия в сыворотке до 1 ммоль/л за 1 час можно использовать формулу Адроге-Мадиаса. Следует иметь в виду, что фактическое увеличение может превышать расчетное увеличение концентрации Na+ в сыворотке.

Формула Адроге-Мадиаса: изменение сывороточного Na+ = (инфузионный раствор (Na+) + инфузионный раствор (K +) – сыворотка (Na +)): BKV + 1

[Na+] – концентрация натрия (ммоль/л), [K+] – концентрация калия (ммоль/л), [BKV] – общая вода в организме (л).

Общий объем воды в организме в литрах рассчитывается как доля массы тела. 

  • у юношей – 0,6 массы тела;
  • у девушек – 0,5; 
  • у пожилых мужчин и женщин 0,5 и 0,45 соответственно. 

На внеклеточную и внутриклеточную жидкости приходится соответственно 40 и 60% от общего