Хроническая диарея – частая причина обращения к проктологам, врачам общей практики и гастроэнтерологам. Причиной могут быть не только отклонения со стороны ЖКТ, но и со стороны других органов и систем. Диагностика сложная, многоступенчатая, но определить причину диареи необходимо, поскольку от этого зависит лечение и исход.
Содержание статьи
Что такое хроническая диарея
Хроническая диарея – учащенное выделение жидкого стула, острая необходимость в эвакуации кишечника, продолжающееся более 4 недель, сопровождающееся ощущением дискомфорта в животе.
Диарею можно определить:
- По консистенции. Консистенция стула определяется соотношением между фекальной водой и водоудерживающей способностью нерастворимых твердых фекалий. В норме – 60-85% воды, при поносе – 90-95%. Но консистенцию трудно определить количественно, по этой причине в качестве косвенной оценки консистенции используется вес стула.
- По весу стула. Диарею можно определить по весу или объему стула, измеренному в течение 24–72 ч (в среднем 2–3 дня). Нормальный вес стула в течение 24 часов у детей и взрослых составляет менее 200 г., таким образом, вес стула > 200г/сутки – объективное определение диареи. Однако важно отметить, что до 20% пациентов с жидкой диареей и, следовательно, с более низким весом стула исключаются из этого определения.
Отсюда определение диареи включает следующие элементы: жидкий стул более 3 раз в день и/или выход жидкого стула более 200 г/день.
По оценкам, распространенность хронической диареи превышает 5%, причем более 40% случаев приходится на возрастную группу старше 60 лет. Список возможных причин длинный (Таблица 1). Для постановки окончательного диагноза обычно необходимы различные тесты.
Окончательный диагноз (определение точной причины и конкретного типа) часто не удается поставить, и многим пациентам ставится диагноз функциональной или идиопатической диареи.
Таблица 1. Классификация хронической диареи с указанием причин
| Тип диареи | Причины |
| Хроническая водянистая диарея: осмотический подтип |
|
| Хроническая водянистая диарея: секреторный подтип |
|
| Хроническая воспалительная диарея | Воспалительное заболевание кишечника:
Инфекционные заболевания:
Другие:
|
| Хроническая диарея со стеатореей | Кишечные причины:
Синдромы мальдигестии:
|
Обследование пациентов с хронической диареей
В Европе опубликовано несколько руководств по клинической практике для установления наилучшего протокола исследования пациентов с хронической диареей. Цель этих рекомендаций – максимальное количество точных диагнозов при минимальном количестве обследований.
Рекомендации включают опрос, осмотр пациента и стандартные лабораторные анализы, чтобы определить, предположить тип хронической диареи и возможную причину. После этого, исходя из полученных данных, назначается расширенное обследование.
Подробный анамнез и физическое обследование проводятся всегда. При изучении истории болезни необходимо выяснить:
- семейный анамнез пациента с заболеваниями глютеновая болезнь, ВЗК;
- историю поездок в эндемичные по диарее регионы;
- участие в рискованных, нетрадиционных половых контактах;
- системные заболевания в анамнезе, например, сахарный диабет, системные или неврологические заболевания, амилоидоз и т. д.;
- желудочно-кишечные операции, например, холецистэктомия, резекция кишечника;
- список принимаемых лекарственных средств;
- привычки, например, жевательная резинка, конфеты с высоким содержанием сорбита.
Определение типа (дифференциация диареи) традиционно основывалось на ее причинных механизмах. Диарея связана с 4 патофизиологическими механизмами: осмотическим, секреторным, экссудативным и измененной моторикой. Эта классификация, сколь бы полезной ни была, непрактична в повседневной практике, потому что часто присутствует более одного механизма.
С практической точки зрения более полезно классифицировать пациентов с симптомами диареи по или «функциональным» или «органическим» характеристикам (алгоритм 1).
Алгоритм 1. Первичная тактика у пациентов с хронической диареей
Сбор анамнеза ➡ Физикальный осмотр ➡ Базовые исследования:
1) Стандартные лабораторные тесты: а) клинический анализ крови (гемоглобин), б) коагулограмма (ПТИ, время свертывания), в) биохимический (СРБ, альбумин, уровень кальция, уровень ферритина), г) серологический: tTG-IgA, д) кальпротектин, на скрытую кровь**.
2) Анализ кала: посев*, на гельминтозы.
Оценка результатов (определение риска органического заболевания кишечника):
- положительные ➡ органическая хроническая диарея
- отрицательные ➡ хроническая функциональная диарея
Примечания:
* Посев фекалий показан только пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам, получающим иммунодепрессанты. Во многих случаях эти тесты будут проводиться во время острой фазы заболевания, прежде чем продолжительность симптомов укажет на хронический процесс.
** Анализ кала на скрытую кровь имеет высокую чувствительность при воспалении кишечника.
СРБ: С-реактивный белок; tTG: тест тканевой трансглутаминазы IgA.
Соответственно, первый шаг в диагностике включает оценку признаков, симптомов и анализ тестов, указывающих на органическое заболевание (Таблица 2). Тревожные симптомы или отклонения от нормы в анализах крови указывают на органическую причину. В этих случаях диарею можно охарактеризовать как воспалительную, мальабсорбционную (стеаторею) или водянистую.
Медицинский анамнез часто помогает найти сегмент кишечника, вызывающий диарею.
- Наличие большого количества жидкого или пастообразного стула с блестящим внешним видом, сопровождающегося спастической болью в области пупка (что свидетельствует о диарее с нарушением всасывания), может указывать на происхождение в проксимальном отделе тонкой кишки или поджелудочной железы.
- Небольшое количество просто жидкого стула или жидкого стула, смешанного с кровью, слизью или гноем, связанное с экстренной эвакуацией или тенезмами и болью в гипогастрии или крестце, больше указывает на происхождение в левой толстой и/или прямой кишке (воспалительная диарея).
Таблица 2. Хроническая диарея: признаки, симптомы и лабораторные данные, указывающие на органическую причину
| Признаки и симптомы | Данные осмотра | Лабораторные данные |
| Кровь в стуле; Высокая температура; Недавняя потеря веса (> 5кг) (при отсутствии сопутствующей депрессии); Недавнее появление симптомов или изменение характеристик предыдущих симптомов; Начало в пожилом возрасте (≥50 лет); Семейный анамнез колоректального рака или полипов; Ночная диарея; Диарея сохраняется после голодания; Большой объем стула или стеаторея; Масса стула на выходе более 2-4 раз, > 400г/день | Нарушения при физикальном обследовании (бледность, гепатоспленомегалия, лимфаденопатии, образование в брюшной полости и т.д.) | Анемия, макроцитоз, гипопротромбинемия, гипоальбуминемия или другие лабораторные данные (например, повышение СОЭ или С-реактивного белка); Положительный анализ на скрытую кровь в фекалиях, повышенный уровень кальпротектина в фекалиях |
Группа «функциональной» диареи включает определенные образования органического происхождения и функциональную диарею как таковую. Они будут дифференцированы в разделе, посвященном функциональной диарее. У этих пациентов часто наблюдается хроническая диарея без крови либо в рецидивирующей форме с частым водянистым стулом, перемежающимся с эпизодами нормальной функции кишечника, либо в постоянной форме с выделением жидкого стула.
Частота дефекации в этих случаях может быть разной, но некоторые пациенты могут сообщать о 10–15 испражнениях в день. Другие распространенные симптомы – неотложные позывы и недержание кала, нарушающие обычную деятельность и ухудшающие качество жизни.
Продолжение статьи
- Часть 1. Хроническая диарея — классификация, признаки и симптомы.
- Часть 2. Диагностика хронической воспалительной диареи — часть 1.
- Часть 3. Диагностика хронической воспалительной диареи — часть 2.
- Часть 4. Диагностика хронической функциональной диареи.