You are currently viewing Диагностика хронической воспалительной диареи с органическими характеристиками
Диагностика воспалительной диареи. Лицензия: Envato Elements Item

Евгения Савичева, проктолог, онколог. Редактор А. Герасимова

Кандидат медицинских наук. Член Ассоциации проктологов России. Научный сотрудник кафедры хирургических болезней. Стаж +7 лет. Принимает в Университетской клинике. Цена приема 2000 руб.
  • Reading time:4 минут чтения

Воспалительная диарея возникает при хронических воспалительных заболеваниях кишечника — язвенном колите, болезни Крона, пищевой аллергии, лямблиозе, иммунных нарушениях. Диагностика воспалительной диареи имеет особенности и проводится по особому алгоритму, исключающему лишние анализы и тесты.

Диагностика воспалительной диареи

Хроническая воспалительная диарея традиционно определяется как присутствие лейкоцитов в стуле. Поскольку эти тесты не всегда проводятся, более практичным определением хронической воспалительной диареи (ХВД) будет совокупность следующих данных: 

  1. Кровь или гной в фекалиях; 
  2. Диарея сопровождается системными симптомами (стойкая или повторяющаяся лихорадка, потеря веса) или внекишечными воспалительными проявлениями, в основном поражающими суставы, кожу или глаза; 
  3. Изменения показателей: повышенные реактанты острой фазы (С-реактивный белок, СОЭ скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов) или кальпротектин фекальный > 150 мг/кг в 2 образцах, взятых в разное время у пациентов, не принимающих НПВП. 

При наличии этих отклонений для уточнения причины ХВД, вначале назначают колоноскопию (Алгоритм 2).

Применяемые методы обследования:

  • Колоноскопия. Для диагностики большинства заболеваний, вызывающих хроническую воспалительную диарею, требуются оценка слизистой оболочки кишечника и гистологическое подтверждение (таблица 1), поэтому сначала следует выполнить колоноскопию. Колоноскопию проводят с илеоскопией или без нее, в зависимости от симптомов и результатов колоноскопии до слепой кишки.
  • МРТ. Если колоноскопия (с илеоскопией или без нее) неполная или если результаты ничем не примечательны, следует использовать другие методы визуализации тонкой кишки. Из них предпочтительнее МРТ. МРТ по точности сопоставима КТ-энтерографии, но без вредного излучения. 
  • УЗИ. В качестве альтернативы можно выполнить УЗИ брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества или без него. Этот метод аналогичен с точки зрения диагностической точности и МРТ, и КТ, но менее дорогостоящий, доступен в большинстве центров и безопасный (не облучает пациента). В связи с этим УЗИ брюшной полости – отличный выбор для предварительного исследования, особенно у детей. Правда, сонография позволяет точно исследовать только терминальную часть подвздошной кишки и зависит от специалиста. Эти недостатки в определенных случаях ограничивают ее пользу. 
  • Клизма с барием. Если УЗИ, МРТ или КТ недоступны, можно выполнить бариевую клизму. 

Метод с бариевой клизмой имеет несколько недостатков: 

  • более низкая диагностическая точность, чем МРТ, поскольку не обнаружить дополнительные кишечные осложнения; 
  • значительная радиация; 
  • отсутствие обучения этой технике у молодого поколения радиологов. 

По всем этим причинам следует избегать клизм с барием.

Отклонения от нормы в результате любого перечисленного выше метода, укажут на необходимость дальнейших исследований. К ним относятся: гастродуоденоскопия, энтероскопия, капсульная эндоскопия или специальное сканирование изображений.

Алгоритм 2. Диагностика хронической воспалительной диареи 

При высоком подозрении на ХВД (сочетание симптомов, указанных  пунктах  A, B, C) выполняется:

При отсутствии симптомов поражения прямой кишки

  • Колоноскопия, если данных достаточно ➡ биопсия подозрительных участков ➡ определение возбудителя.
  • Колоноскопия (если данных недостаточно для диагноза) ➡ МРТ, УЗИ, бариевая клизма, капсульная эндоскопия. При наличии отклонений и подозрении на поражение тонкой кишки например, болезнь Уиппла) ➡ показана энтероскопия для получения образцов биопсии из тонкой кишки.

При наличии симптомов поражения прямой кишки

  • Колоноскопия ➡ Биопсия для забора материала и посева на гонорею ➡ ПЦР тканей на венерическую лимфогранулему и простой герпес.

Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с кишечной инфекцией

Хроническая воспалительная диарея, вторичная по отношению к инфекции, встречается редко, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом. У них инфекционная диарея протекает остро в преимущественном большинстве случаев. Основные причины приведены в таблице 3. 

Таблица 3. Возбудители хронической инфекционной диареи*

Бактерии (редко)ПростейшиеВирусы (с ослабленным иммунитетом) 
род Сальмонеллы (Salmonella)

Шигеллы (Shigella)

Иерсинии (Yersinia)

Кампилобактерии(Campylobacter)

Кишечная палочка (энтероинвазивная)

Виды Aeromonas

Клостридии Clostridium difficile

Лямблии

Blastocystis Hominis (бластоцисты)

Криптоспоридиоз (род Cryptosporidium)

Entamoeba Histolytica (дизентерийная амеба)

Гельминтоз стронгилоидоз (Strongyloides)

Цитомегаловирус

Норовирус

Примечание: *Посев фекалий показан только пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам, получающим иммунодепрессанты.

Указания к диагностике:

Посев обычно выполняется на Salmonella, Shigella, Yersinia и Campylobacter. Серийный отбор проб не требуется, образцы можно хранить в холодильнике.

Для тестирования на Clostridium difficile можно использовать несколько методов (анализ стула, посев фекалий, анализ цитотоксина и тесты на глутаматдегидрогеназу), любой, явных преимуществ нет.

Ни один тест не дает максимальной чувствительности и специфичности, поэтому рекомендуется основывать диагноз на 2 или 3 последовательных анализах.

Тест на паразитов необходимо проводить на 2 свежих образцах, взятых через день. Если свежие образцы не получить, пациентам дают специальный контейнер со средой для предоставления «фиксированных» охлажденных образцов фекалий. Паразиты (трофозоиты, цисты и яйца) идентифицируются прямой микроскопией, чувствительность теста будет зависеть от интенсивности колонизации, свежести образца и квалификации персонала лаборатории.

Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с половыми инфекциями (ИППП)

Особо следует упомянуть желудочно-кишечные инфекции, передаваемые половым путем, сопровождающиеся ректальными симптомами — выделения из прямой кишки, тенезмы или недержание кала. Эти инфекции связаны с определенными этиологическими агентами, они могут имитировать воспалительные поражения или опухоли при эндоскопии и требуют определенных методов диагностики (Таблица 4).

Таблица 4. Рекомендуемые анализы при диарее, связанной с ИППП

ПричинаДиагностический тест 
ГонореяПосев

ПЦР

Венерическая лимфогранулемаПЦР тканей может идентифицировать серотипы, но анализ не всегда доступен.

Серология полезна для диагностики случаев с симптомами и результатами эндоскопии. Но, учитывая высокую распространенность хламидийной инфекции у сексуально активных пациентов, тест неспецифичен для острой инфекции

СифилисРезультаты темнопольной микроскопии трепонемы в экссудате прямой кишки имеют низкую чувствительность, но высокую специфичность (действительно на ранних стадиях инфекции).

Серология через 2-3 недели после заражения (результат положительный)

Вирус простого герпесаПЦР образцов

Рекомендации для диагностики хронической диареи воспалительного типа (общие)*:

  1. Определение фекального кальпротектина рекомендуется в качестве полезного биомаркера хронической диареи, вызванной воспалением.
  2. Первоначальное обследование пациента с подозрением на хроническую воспалительную диарею – колоноскопия.
  3. Если колоноскопия отрицательная, неполная или илеоскопия не может быть выполнена, для оценки тонкой кишки следует провести другие исследования, предпочтительно МР-энтерографию.

*Уровень доказательств и степень рекомендации высокие.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику