Воспалительная диарея возникает при хронических воспалительных заболеваниях кишечника — язвенном колите, болезни Крона, пищевой аллергии, лямблиозе, иммунных нарушениях. Диагностика воспалительной диареи имеет особенности и проводится по особому алгоритму, исключающему лишние анализы и тесты.
Содержание статьи
Диагностика воспалительной диареи
Хроническая воспалительная диарея традиционно определяется как присутствие лейкоцитов в стуле. Поскольку эти тесты не всегда проводятся, более практичным определением хронической воспалительной диареи (ХВД) будет совокупность следующих данных:
- Кровь или гной в фекалиях;
- Диарея сопровождается системными симптомами (стойкая или повторяющаяся лихорадка, потеря веса) или внекишечными воспалительными проявлениями, в основном поражающими суставы, кожу или глаза;
- Изменения показателей: повышенные реактанты острой фазы (С-реактивный белок, СОЭ скорость оседания эритроцитов, количество тромбоцитов) или кальпротектин фекальный > 150 мг/кг в 2 образцах, взятых в разное время у пациентов, не принимающих НПВП.
При наличии этих отклонений для уточнения причины ХВД, вначале назначают колоноскопию (Алгоритм 2).
Применяемые методы обследования:
- Колоноскопия. Для диагностики большинства заболеваний, вызывающих хроническую воспалительную диарею, требуются оценка слизистой оболочки кишечника и гистологическое подтверждение (таблица 1), поэтому сначала следует выполнить колоноскопию. Колоноскопию проводят с илеоскопией или без нее, в зависимости от симптомов и результатов колоноскопии до слепой кишки.
- МРТ. Если колоноскопия (с илеоскопией или без нее) неполная или если результаты ничем не примечательны, следует использовать другие методы визуализации тонкой кишки. Из них предпочтительнее МРТ. МРТ по точности сопоставима КТ-энтерографии, но без вредного излучения.
- УЗИ. В качестве альтернативы можно выполнить УЗИ брюшной полости с внутривенным введением контрастного вещества или без него. Этот метод аналогичен с точки зрения диагностической точности и МРТ, и КТ, но менее дорогостоящий, доступен в большинстве центров и безопасный (не облучает пациента). В связи с этим УЗИ брюшной полости – отличный выбор для предварительного исследования, особенно у детей. Правда, сонография позволяет точно исследовать только терминальную часть подвздошной кишки и зависит от специалиста. Эти недостатки в определенных случаях ограничивают ее пользу.
- Клизма с барием. Если УЗИ, МРТ или КТ недоступны, можно выполнить бариевую клизму.
Метод с бариевой клизмой имеет несколько недостатков:
- более низкая диагностическая точность, чем МРТ, поскольку не обнаружить дополнительные кишечные осложнения;
- значительная радиация;
- отсутствие обучения этой технике у молодого поколения радиологов.
По всем этим причинам следует избегать клизм с барием.
Отклонения от нормы в результате любого перечисленного выше метода, укажут на необходимость дальнейших исследований. К ним относятся: гастродуоденоскопия, энтероскопия, капсульная эндоскопия или специальное сканирование изображений.
Алгоритм 2. Диагностика хронической воспалительной диареи
При высоком подозрении на ХВД (сочетание симптомов, указанных пунктах A, B, C) выполняется:
При отсутствии симптомов поражения прямой кишки
- Колоноскопия, если данных достаточно ➡ биопсия подозрительных участков ➡ определение возбудителя.
- Колоноскопия (если данных недостаточно для диагноза) ➡ МРТ, УЗИ, бариевая клизма, капсульная эндоскопия. При наличии отклонений и подозрении на поражение тонкой кишки например, болезнь Уиппла) ➡ показана энтероскопия для получения образцов биопсии из тонкой кишки.
При наличии симптомов поражения прямой кишки
- Колоноскопия ➡ Биопсия для забора материала и посева на гонорею ➡ ПЦР тканей на венерическую лимфогранулему и простой герпес.
Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с кишечной инфекцией
Хроническая воспалительная диарея, вторичная по отношению к инфекции, встречается редко, за исключением пациентов с ослабленным иммунитетом. У них инфекционная диарея протекает остро в преимущественном большинстве случаев. Основные причины приведены в таблице 3.
Таблица 3. Возбудители хронической инфекционной диареи*
| Бактерии (редко) | Простейшие | Вирусы (с ослабленным иммунитетом) |
| род Сальмонеллы (Salmonella) Шигеллы (Shigella) Иерсинии (Yersinia) Кампилобактерии(Campylobacter) Кишечная палочка (энтероинвазивная) Виды Aeromonas Клостридии Clostridium difficile | Лямблии Blastocystis Hominis (бластоцисты) Криптоспоридиоз (род Cryptosporidium) Entamoeba Histolytica (дизентерийная амеба) Гельминтоз стронгилоидоз (Strongyloides) | Цитомегаловирус Норовирус |
Примечание: *Посев фекалий показан только пациентам с ослабленным иммунитетом или пациентам, получающим иммунодепрессанты.
Указания к диагностике:
Посев обычно выполняется на Salmonella, Shigella, Yersinia и Campylobacter. Серийный отбор проб не требуется, образцы можно хранить в холодильнике.
Для тестирования на Clostridium difficile можно использовать несколько методов (анализ стула, посев фекалий, анализ цитотоксина и тесты на глутаматдегидрогеназу), любой, явных преимуществ нет.
Ни один тест не дает максимальной чувствительности и специфичности, поэтому рекомендуется основывать диагноз на 2 или 3 последовательных анализах.
Тест на паразитов необходимо проводить на 2 свежих образцах, взятых через день. Если свежие образцы не получить, пациентам дают специальный контейнер со средой для предоставления «фиксированных» охлажденных образцов фекалий. Паразиты (трофозоиты, цисты и яйца) идентифицируются прямой микроскопией, чувствительность теста будет зависеть от интенсивности колонизации, свежести образца и квалификации персонала лаборатории.
Диагностика хронической воспалительной диареи, связанной с половыми инфекциями (ИППП)
Особо следует упомянуть желудочно-кишечные инфекции, передаваемые половым путем, сопровождающиеся ректальными симптомами — выделения из прямой кишки, тенезмы или недержание кала. Эти инфекции связаны с определенными этиологическими агентами, они могут имитировать воспалительные поражения или опухоли при эндоскопии и требуют определенных методов диагностики (Таблица 4).
Таблица 4. Рекомендуемые анализы при диарее, связанной с ИППП
| Причина | Диагностический тест |
| Гонорея | Посев ПЦР |
| Венерическая лимфогранулема | ПЦР тканей может идентифицировать серотипы, но анализ не всегда доступен. Серология полезна для диагностики случаев с симптомами и результатами эндоскопии. Но, учитывая высокую распространенность хламидийной инфекции у сексуально активных пациентов, тест неспецифичен для острой инфекции |
| Сифилис | Результаты темнопольной микроскопии трепонемы в экссудате прямой кишки имеют низкую чувствительность, но высокую специфичность (действительно на ранних стадиях инфекции). Серология через 2-3 недели после заражения (результат положительный) |
| Вирус простого герпеса | ПЦР образцов |
Рекомендации для диагностики хронической диареи воспалительного типа (общие)*:
- Определение фекального кальпротектина рекомендуется в качестве полезного биомаркера хронической диареи, вызванной воспалением.
- Первоначальное обследование пациента с подозрением на хроническую воспалительную диарею – колоноскопия.
- Если колоноскопия отрицательная, неполная или илеоскопия не может быть выполнена, для оценки тонкой кишки следует провести другие исследования, предпочтительно МР-энтерографию.
*Уровень доказательств и степень рекомендации высокие.
Продолжение статьи
- Часть 1. Хроническая диарея — классификация, признаки и симптомы.
- Часть 2. Диагностика хронической воспалительной диареи.
- Часть 3. Хроническая диарея со стеатореей.