Диагностика хронической функциональной диареи

Хроническая функциональная диарея – это постоянное или повторяющееся отхождение жидкого стула в течение более 4 недель без очевидной органической причины. Другими словами, это функциональное желудочно-кишечное расстройство, характеризующееся хронической или рецидивирующей диареей, при этом она не объясняется структурными или биохимическими отклонениями. 

Функциональная диарея поражает около 5% населения в целом. Отсутствие отклонений в диагностических тестах не означает, что ее не нужно лечить. Симптомы реальны, мучительны и могут вызвать негативные последствия для здоровья.

Критерии диагностики функциональной диареи

Диагностические IV Римские критерии классифицируют ХФД в соответствии с конкретными определениями:

• наличие жидкого или водянистого стула;
• отсутствие боли при диарее;
• диарея, возникающая не менее чем в 75% случаев дефекации;
• симптомы проявляются не менее шести месяцев, из которых не менее 3 месяцев должны быть последовательными;
• нет идентифицируемой причины (структурной или биохимической).

Диагностика

Функциональная диарея диагностируется методом исключения. Это означает, что диагноз ставится только после исключения других расстройств пищеварения или проблем со здоровьем.

Во-первых, ее необходимо отличать от синдрома раздраженного кишечника с преобладанием диареи. Оба заболевания связаны с частым жидким стулом, имеют симптомы: позывы, газы, вздутие живота, слизь в стуле и чувство неполного опорожнения. Однако, при СРК боль в животе – основной диагностический критерий, а функциональная диарея характеризуется отсутствием боли в животе.

Далее, необходимо отличить ФД от бесчисленного множества органических причин хронического жидкого стула. Также при дифференциальной диагностике необходимо учитывать широкий спектр заболеваний:

• диарея, вызванная лекарствами; 
• нарушение всасывания сахара; 
• непереносимость лактозы; 
• непереносимость фруктозы, сорбита; 
• мальабсорбция желчных кислот; 
• микроскопический колит; 
• глютеновая болезнь; 
• лямблиоз; 
• СИБР;
• внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы; 
• ВЗК.

Таким образом, в первую очередь во время консультации выясняют все жалобы пациента, перенесенные заболевания и семейный анамнез болезней ЖКТ. После этого назначается комплекс обследований (табл. 1).

Таблица 1. Рекомендуемые обследования пациентов с подозрением на функциональную хроническую диарею

После постановки диагноза, врач и пациент должны сначала сосредоточиться на выявлении, устранении и/или лечении отягчающих факторов. К ним относятся: 

• физиологические факторы (например, избыточный бактериальный рост в тонкой кишке);
• психологические факторы (стресс и беспокойство);
• диетические (например, мальабсорбция углеводов). 

После этого назначается соответствующее лечение функциональной диареи. Поскольку причина функциональной диареи неизвестна, оно направлено на устранение симптомов и включает:

• изменение диеты и образа жизни; 
• фармакологические препараты; 
• альтернативные методы.

Ни одна из стратегий не была исследована специально при ХФД. Кроме того, учитывая плохо изученную патофизиологическую основу болезни, эти методы лечения в первую очередь нацелены на симптомы, а не на лежащие в основе причины. Но общие рекомендации все-таки есть:

1. Устраняют триггеры питания и увеличивают потребление клетчатки. Помимо лактозы, фруктозы, сорбита и кофеина у некоторых людей развиваются симптомы, потому что у них не полностью перевариваются сложные углеводы (макароны, бобы). Прием этих продуктов нужно уменьшить, чтобы увидеть, есть ли улучшения. Другим может быть полезно увеличение количества пищевых волокон, третьим – ограничение углеводов.
2. Затем добавляют: антидиарейные – лоперамид (Имодиум) или дифеноксилат (Ломотил), антихолинергические, спазмолитические, противовоспалительные средства в качестве первой линии фармакотерапии. 
3. При отсутствии реакции, и для пациентов со значительной степенью психологической дисфункции вводят агенты центрального действия, включая антидепрессанты и/или анксиолитики. 
4. Если развиваются признаки или симптомы, указывающие на продолжающийся или ранее нераспознанный органический процесс, то показана повторное обследование.

Диагностика хронической диареи, вызванной мальабсорбцией желчных кислот

Желчные кислоты синтезируются в печени, секретируются желчным пузырем и высвобождаются в двенадцатиперстной кишке, где способствуют всасыванию жирорастворимых витаминов и перевариванию жиров. Затем они реабсорбируются в подвздошной кишке, откуда энтерогепатическая циркуляция возвращает их в печень. Менее 5% этих соединений достигают толстой кишки. 

Повышенный уровень желчных кислот в толстой кишке увеличивает ее перистальтику, транспорт воды и электролитов в просвете, вызывая диарею. Симптомы:

• секреторная водянистая диарея;
• плюс диарея может быть связана с болью в животе, вздутием, позывами, недержанием мочи, ночной дефекацией и, в редких случаях, стеатореей.

Мальабсорбция желчных кислот (МЖК) – частая, но малоизвестная причина хронической диареи. От 20% до 50% пациентов с хронической диареей функционального типа (чистая функциональная диарея или СРК с, преобладанием диареи) имеют МЖК. 

• Нарушение всасывания желчных кислот при структурно нормальной подвздошной кишке, называется МЖК 2 типа, первичной или идиопатической. 
• Патология, связанная с заболеванием или илеоэктомией, относится к МЖК типа 1 или вторичной. Часто встречается у пациентов с болезнью Крона (30%), лучевым энтеритом (> 50%) и почти всегда проявляется после илеоэктомии (90%). Также часто ассоциируется с микроскопическим колитом (10–60%), становится основной причиной хронической диареи после холецистэктомии. 
• Наконец, МЖК также связана с различными факторами: хирургия язвенной болезни, целиакия, хронический панкреатит, сахарный диабет, муковисцидоз и прием некоторых лекарств (например, НПВП, колхицина или сульфасалазина). При любом из вышеперечисленных, будет МЖК 3-го типа или вторичный по отношению к желудочно-кишечным расстройствам. 

Диагностика

Наиболее распространенный диагностический метод в Европе – тест на 75 Se-гомотаурохолевую кислоту (SeHCAT). Пероорально вводят аналог желчной кислоты, меченый селеном (75 Se-гомотаурохолевая кислота). Затем используют сцинтиграфию для оценки удержания этого вещества в брюшной полости. Тест очень точен. Значение удерживания менее 10% через 7 дней обладает чувствительностью 80–90% и специфичностью 70–100% для мальабсорбции желчных кислот. Недостатки – лучевая нагрузка (эквивалент рентгенографии грудной клетки) и необходимость специального оборудования.

Когда SeHCAT недоступен, лучший вариант терапевтические тесты с секвестрантами желчных кислот (холестирамин). Они широко используются, но диагностическая точность анализа не оценивалась. Если проводится терапевтическое тестирование, рекомендуется начинать лечение с низких доз секвестрантов желчных кислот и постепенно повышать титр, контролируя реакцию пациента.

Диагностика хронической диареи, связанной с нарушением всасывания сахаров

Нарушение всасывания углеводов может вызвать симптомы непереносимости: диарея, боли в животе, тошнота и метеоризм. Наиболее часто наблюдается непереносимость лактозы, фруктозы и сорбитола. Редко мальабсорбция вызывается врожденными нарушениями. Они вызывают дефицит дисахаридаз (лактазы, сахаразы-изомальтазы, треалазы, альдолазы B) или влияют на транспорт в кишечнике (например, врожденное всасывание глюкозы и галактозема, вызванное мутацией в Ген SLC5A1).

Любые сахара, не всасывающиеся в тонком кишечнике, вызывают симптомы, вызванные осмотическим дисбалансом и ферментацией кишечной микробиотой. Микроорганизмы производят короткоцепочечные жирные кислоты и газы (водород, метан, углекислый газ). Из-за быстрого прохождения углеводов по ЖКТ, симптомы проявляются вскоре после приема сахара и могут сохраняться в течение 6–9 часов. Обычно возникают только тогда, когда пациент принимает вредный углевод. Симптомы очень неспецифичны, поэтому необходима дифференциальная диагностика с другими патологиями пищеварения.

Непереносимость лактозы

Непереносимость лактозы – это симптоматическая реакция организма на прием лактозы, вызванная гиполактазией или снижением уровня β-галактозидазы в ворсинках кишечника. Этот фермент гидролизует лактозу до моносахаридов (глюкозы и галактозы), затем они могут абсорбироваться тощей кишкой. Гиполактазия (лактазная недостаточность) подразделяется на: 

• первичную (приобретенную или врожденную); 
• вторичную. 

Наиболее часто встречается приобретенная гиполактазия, еще ее называют первичной лактазной недостаточностью или непостоянством лактазы. Патология определяется аутосомно-рецессивным наследованием полиморфизмов в регуляторной области гена лактазы. 

Гиполактазия развивается после отнятия от материнской груди, что приводит к мальабсорбции лактозы или непереносимости. Это очень распространенное заболевание, им страдает 70% населения мира, хотя в некоторых регионах оно более распространено. Им страдает большинство взрослого населения Африки, Азии, Латинской Америки и Средиземноморского региона. Население Северной и Центральной Европы гораздо менее подвержены заболеванию.

Непереносимость лактозы развивается не всегда, у 30-50% пациентов с дефицитом этого фермента. Диарея у них – один из основных абдоминальных симптомов. Она обычно появляется в течение 2-4, бывает и 10 часов после приема молочных продуктов. Продолжение их потребления приводит к хроническому жидкому стулу. 

Диарея, вызванная непереносимостью лактозы, относится к осмотической, приводит к накоплению воды и электролитов в толстой кишке.

Диагностика ХД из-за непереносимости лактозы состоит из нескольких этапов.

Выясняют симптомы. Прием молочных продуктов вызывает водянистый жидкий стул, время варьирует от 30 минут до нескольких часов. Может сопровождаться метеоризмом, тошнотой, спазмами. Симптомы зависят от тяжести непереносимости.

Определяют, появляются ли симптомы при приеме безлактозного молока, чтобы отличить аллергию на молочный белок от непереносимости. При непереносимости диареи не будет, при аллергии – развивается.

Назначают тесты: 

• Водородный дыхательный на лактозу (чувствительность 73%, специфичность 86%). Утром натощак дают выпить водный раствор 25 г лактозы. Бактерии кишечника ее метаболизируют, выделяют водород с метаном. Уровень Н2 определяют с помощью газовой хроматографии или специального детектора. Если он высокий, предполагают непереносимость. Ложноположительные результаты могут быть вызваны СИБР и быстрым кишечным транзитом. Тест может вызвать симптомы пищеварения, но дает ложноотрицательные результаты у людей с бактериальной флорой, не продуцирующей водород (15–20% населения), или из-за эффекта ноцебо (44% людей с отрицательным дыхательным тестом).
• Тест на гаксилозу (чувствительность 93%, специфичность 92%). Методика: после перорального приема 4-галактозилксилозы в минимальной дозе 450 мг, измеряется общее количество ксилозы в моче. Мочу собирают более 5 раз. Предупреждение: запрещен прием ацетилсалициловой кислоты и индометацина за 2 суток до процедуры. Уровень ксилозы <37,87 мг диагностический критерий для гиполактазии.
• Анализ крови. Кровь вначале берут натощак, затем принимают 50 г лактозы (водный раствор) и повторно забор крови осуществляют через 30 минут, 1, 2, 3 часа. Определяют уровень глюкозы, если он повысится <20 мг/дл, непереносимость лактозы присутствует.
• На кислотность стула. Больше используется для детей. После приема внутрь лактозы измеряют кислотность стула, его   pH<5 при непереносимости.
• Биопсия. Во время гастроскопии берут фрагмент 12-перстной кишки, затем исследуют активность фермента, ее отсутствие/снижение говорит о непереносимости. Это золотой стандарт диагностики.

Генетическое тестирование оценивает наличие полиморфизмов (C/T-13910, G/A-22018), связанных с непереносимостью лактазы. Генотипы CC и GG связаны с непереносимостью, генотипы CT, TT, GA и AA связаны с персистенцией лактазы. Этот тест имеет высокую точность (от 98%), при совпадении с положительным результатом дыхательного теста – 100%. Генетическое тестирование, однако, бесполезно у пациентов с подозрением на вторичную гиполактазию, оно дороже, чем тест на гаксилозу или дыхательный тест.

При хронической диарее вследствие непереносимости лактозы в качестве лечения обязательно ограничивают ее поступление в организм (молоко, масло, сыр) и назначают добавки с ферментом лактаза.

Непереносимость фруктозы и сорбита

Фруктоза – это моносахарид, содержащийся во фруктах и ​​некоторых овощах, также широко используется в качестве подсластителя в пищевой промышленности. Фруктоза всасывается несколькими путями, облегчающими транспортировку через эпителий кишечника. Глюкоза способствует всасыванию фруктозы по более эффективному пути. 

Всасывание фруктозы происходит в основном через облегченный переносчик глюкозы (GLUT 2), и этот переносчик может подавляться небольшими нагрузками фруктозой. Когда фруктоза присутствует в избытке глюкозы (ее называют «свободной фруктозой»), избыток абсорбируется транспортером с низкой емкостью (GLUT-5), поэтому чем больше перегрузка фруктозой, тем выше вероятность мальабсорбции. Мальабсорбция фруктозы приводит: 

• к осмотической диарее; 
• а также к газам и вздутию живота из-за ферментации в толстой кишке.

Сорбитол – это сахарный спирт, содержащийся в некоторых фруктах, который широко используется в качестве заменителя сахара и содержится в тортах, джемах, жевательной резинке и низкокалорийных продуктах. Он всасывается в тонком кишечнике путем пассивного транспорта и действует как ингибитор переносчика фруктозы GLUT-5. Таким образом, одновременное употребление фруктозы и сорбита ухудшает симптомы, вызванные нарушением всасывания фруктозы.

Для диагностики ХД из-за непереносимости фруктозы и сорбита применяются дыхательные тесты после приема 25-30 г фруктозы и 5 г сорбита соответственно. Некоторые специалисты, предпочитают оценивать мальабсорбцию комбинации фруктозы и сорбита, а не только фруктозы (20-25 г фруктозы+ 3,5–5 г сорбита), поскольку эти сахара часто потребляются вместе.

Для лечения хронической диареи следует исключить потребление непереносимых веществ. Кроме фруктозы и сорбита есть группа плохо усваиваемых короткоцепочечных углеводов, способная вызвать хроническую диарею. Обозначается термином «ферментируемые олигосахариды, дисахариды, моносахариды и полиолы». 

Она включает фруктозу и лактозу, различные обычно плохо усваивающиеся полиспиртовые сахара (сорбит, мальтит, ксилит), фруктаны и галактаны (галактоолигосахариды – рафиноза и стахиоза). Они оказывают сходный осмотический эффект в толстой кишке и быстро ферментируются микрофлорой кишечника. Комбинация фруктозы и фруктанов усугубляет симптомы постоянного жидкого стула. Этот фактор следует учитывать при составлении диет, направленных на ограничение потребления плохо усваиваемых сахаров и лечение диареи.

Если регулярно после приема молочных продуктов примерно через 2-4 часа развивается понос, схваткообразные боли в животе, метеоризм, необходимо обратиться к проктологу или гастроэнтерологу. Также необходимо посетить этих врачей при расстройстве стула после потребления газированных напитков, продуктах на основе заменителей сахара (фруктоза, сорбит), жевательной резинки (ксилит). 

В современных клиниках применяют неинвазивные, но точные методы диагностики для определения причины хронической диареи. После чего назначается лечение, и пациент сможет вернуться к нормальной повседневной жизни.

Продолжение статьи

• Часть 1. Хроническая диарея — классификация, признаки и симптомы.
• Часть 2. Диагностика хронической воспалительной диареи.
• Часть 3. Диагностика хронической функциональной диареи.