Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия. Часть 1

Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия (ДСВН) – осложнение диабета, которое часто остается невыявленным. Это связано с повышенным риском сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а его развитие связано с нарушением механизмов саморегуляции вегетативной нервной системы.

Клинически это состояние обычно проявляется необъяснимой синусовой тахикардией, непереносимостью физических упражнений, ортостатической гипотензией (ОГ), неявной ишемией миокарда, которые потенциально могут привести к развитию инфаркта миокарда (ИМ), стать причиной сердечной недостаточности и внезапной смерти.

В этой статье содержится обзор научной литературы, посвященной эпидемиологии, диагностике и прогнозу ДСВН.

Особенности диагностики и лечения диабетической ССВ нейропатии

Патологию ученые впервые описали в 1975 году, когда было обнаружено, что диабетическая нейропатия также проявляется дисфункцией сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы, что клинически доказано наличием OГ и аномальной реакцией вегетативной нервной системы на различные раздражители. Это состояние связано с повышенной заболеваемостью, смертностью пациентов и плохим прогнозом.

Гипергликемия и гиперинсулимия приводят к метаболическим изменениям, которые приводят к окислительному стрессу и демиелинизации нейронов. Хороший гликемический контроль, модификация факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и фармакологические меры для снижения оксидативного стресса и вегетативной дисфункции замедляют прогрессирование патологии и снижают риск смерти от осложнений. 

Однако сообщества эндокринологов и диабетологов не сформулировали официальных рекомендаций по лечению этого состояния. В настоящее время доступен только документ, подготовленный группой экспертов по оценке, диагностике и лечению DKAN. В этой статье рассматриваются основные клинические аспекты DKAN.

Ранняя диагностика диабета, хороший гликемический и метаболический контроль и стратегии снижения сердечно-сосудистого риска снижают частоту этого состояния и замедляют его прогрессирование.  

Эпидемиология диабетической вегетативной нейропатии

Сахарный диабет (CD) – это хроническое неинфекционное заболевание, оказывающее серьезное влияние на общественное здоровье во всех странах мира, независимо от уровня экономического развития, и вызывает огромное экономическое бремя, которое уже сегодня считается эпидемией.

По оценкам Международной диабетической федерации (DDF), в настоящее время болеют CD 415 млн людей – это 8,8% от общей численности населения в мире. К 2040 году это число увеличится до 10,4% – до 642 млн человек. Такая высокая заболеваемость вызвана старением населения и промышленным развитием, которое делает образ жизни людей все более неподвижным. 

Люди поддерживают нездоровый образ жизни, и все это приводит к ожирению, являющемуся наиболее важным фактором риска развития диабета. СД 2-го типа и его осложнения входят в число основных причин преждевременной смерти во многих частях мира. 

Эти осложнения включают:

• макроангиопатии – инсульт, ишемическая болезнь сердца;
• заболевание периферических артерий;
• цереброваскулярные заболевания;
• микроангиопатии – ретинопатия, нефропатия и невропатия.

Это основные причины нетравматических ампутаций конечностей, слепоты, необходимости гемодиализа. Диабетическая нейропатия является наименее изученным осложнением диабета, при котором наблюдается дисфункция миокарда.

Среди пациентов с СД 1-го типа частота этого осложнения составляет 17%. У пациентов с СД 2 типа – 22%. Частота DKAN среди инсулинозависимых пациентов достигает 40%. Обнаружена очевидная связь между вегетативной нейропатией и смертностью. Некоторые авторы сообщают, что 8-летнее наблюдение за пациентами, у которых развился DKAN, и теми, у кого не было этого осложнения, показало устойчивое увеличение смертности в группе с нейропатией по сравнению с пациентами без осложнений. У пациентов с развитой вегетативной денервацией и гипертонией пятилетняя смертность увеличивается до 16–35%. 

Патофизиология диабетической вегетативной нейропатии

Диабетическая нейропатия выявляет дисбаланс вегетативного дисбаланса (ВНС), который приводит к снижению вариабельности сердечного ритма и изменениям в микрососудистом кровообращении. В свою очередь, гипергликемия приводит к симпатической денервации, изменениям уровней вегетативных нейромедиаторов миокарда, нарушению продукции нейропептидов и нарушению биохимических реакций, в которых участвуют эти пептиды. Кроме того, изменяется плотность бета-адренорецепторов в мембранах. 

Гипергликемия связана с увеличением внутриклеточной концентрации сорбита, что приводит к накоплению осмотических частиц внутри клетки, снижению уровня НАДФН и образованию конечных продуктов гликозилирования, которые вызывают окислительный стресс в клетке, активируя эндопротеазы, нарушающие приток крови к нервной ткани. Все это приводит к нервной гипоксии, ишемии, дегенерации аксонов и демиелинизации. 

Резистентность к инсулину нарушает сократимость миокарда, подавляя движение ионов Ca2 + по каналам Ca2 + L-типа, отрицательно влияя на метаболизм Na2 + / Ca2 + и различные ферментативные реакции. Эти изменения на молекулярном уровне становятся причиной диастолической дисфункции миокарда, гипертрофии левого желудочка (KSH), ремоделирования миокарда, развития интерстициального фиброза миокарда и в конечном итоге нарушения систолической функции левого желудочка. 

Из-за развития вегетативной нейропатии относительно доминирующая симпатическая нервная система активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), которая не только увеличивает гемодинамическую нагрузку на левый желудочек и потребность в энергии, вызывая задержку натрия и периферическую вазоконстрикцию, но также может напрямую влиять на кардиомиоциты, изменяя функция желудочков. Кстати, расстройство вегетативной нервной системы также связано с измененной реакцией организма на гипогликемию. 

Недавние исследования связали гипогликемию с прогрессированием вегетативной дисфункции, но патофизиологические механизмы, лежащие в основе этой ассоциации, остаются неизвестными.

Продолжение статьи

• Часть 1. Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия.
• Часть 2. Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: клинические проявления.
• Часть 3. Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: диагностика, лечение, прогноз.