Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: клинические проявления. Часть 2

Диабетическая вегетативная нейропатия может не вызывать никаких симптомов, но когда состояние становится симптоматическим, оно характеризуется обострениями и ремиссиями. У некоторых пациентов симптомы не прогрессируют со временем, у других состояние быстро ухудшается.

Важно отметить, что пациенты, у которых развиваются симптомы нейропатии, также часто страдают другими синдромами, характерными для диабетической полинейропатии. Клинически ДВН чаще всего характеризуется:

• изменениями частоты сердечных сокращений в покое;
• непереносимостью физических нагрузок;
• лабильностью показателей сердечно-сосудистой системы во время операции;
• изменениями артериального давления при изменениях положения тела (ортостатические реакции);
• ночным QT, удлинением Q;
• тихой ишемией миокарда;
• диабетической кардиомиопатией.

Тахикардия в покое

Тахикардия в покое – частый симптом вегетативной нейропатии, который возникает на относительно ранней стадии. По мере развития патологии частота сердечных сокращений в состоянии покоя может достигать 90–130 уд / мин, и этот ответ связан со снижением парасимпатического тонуса и относительно повышенной активностью симпатической нервной системы. 

На ранних стадиях вегетативной дисфункции сначала уменьшается вариабельность сердечной недостаточности. Даже позже, когда парасимпатические нейроны повреждены, развивается тахикардия в покое, и частота сердечных сокращений постоянно регистрируется на уровне примерно 90–100 ударов в минуту с резкими подъемами до 130 уд / мин. 

По мере прогрессирования заболевания частота сердечных сокращений перестает изменяться, затем реакция на внешние раздражители не наблюдается – развивается полная вегетативная денервация сердца.

Однако тахикардия в покое не является специфической особенностью нейропатии этого типа, поскольку при других состояниях может быть обнаружена более частая, чем обычно, ЧСС в покое. Сердечная недостаточность в покое может использоваться как диагностический и прогностический инструмент при обследовании пациентов с ДВН, если другие причины исключены.

Нарушение толерантности к физической нагрузке

Вегетативная дисфункция препятствует толерантности к физической нагрузке, поскольку снижает реакцию сердца и EQS на упражнения, и наблюдается неадекватная реакция сердечного выброса на повышенную потребность тканей. Толерантность к физической нагрузке также нарушается диастолической и систолической дисфункцией левого желудочка и сопутствующими заболеваниями, такими как хроническая болезнь почек (ХБП).

Ортостатическая гипотензия

У пациентов с диабетической нейропатией изменение положения тела от лежачего к стоячему может привести к аномальным гемодинамическим реакциям, таким как гипотония, тахикардия или даже брадикардия. Снижение объема крови из-за терапии диуретиками, повышенного потоотделения, диареи или чрезмерного мочеиспускания, а также использования гипотензивных препаратов – бета-блокаторов, а также инсулина и трициклических антидепрессантов, может привести к развитию ОГ. 

Последнее обычно проявляется головокружением, утомляемостью, нарушением зрения, обмороками, но может не вызывать никаких симптомов. 4-32% у пациентов с СД развивается симптоматическая гипотензия. Показатель варьируется, так как используются разные диагностические значения падения артериального давления (20 мм рт. ст. или 30 мм рт. ст.), также различны исследуемые популяции.

Постуральная ортостатическая гипотензия диагностируется, когда при изменении положения тела от положения лежа на спине к положению сердца скорость сердцебиения увеличивается более чем на 30 ударов в минуту или зафиксированная частота превышает 120 уд / мин. в течение первых 12 мин от изменения положения тела во время теста наклона.

Хотя патофизиологический механизм этого явления до конца не изучен, его наличие – независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанный с повышенной смертностью.

Удлинение QTc

Удлинение QTc связано с рядом причин. К ним относятся дисбаланс симпатической нервной системы сердца, врожденные особенности метаболических процессов кардиомиоцитов и движения электролитов, ЦСЖ, ХБП и генетические факторы. 

Обратимое удлинение интервала QT может быть связано с гиперинсулинемией, гипергликемией и гипогликемией. Этим можно объяснить эффекты всех этих гомеостатических состояний, вызывающие сердечную аритмию, и патогенез синдрома внезапной смерти пациента.

Периоперационные осложнения

Пациенты с вегетососудистой дистонией:

• в 2–3 раза больше подвержены риску периоперационной заболеваемости и смертности,
• с большей вероятностью будут получать вазопрессорную терапию во время операции;
• с большей вероятностью будут иметь анестезию, осложненную снижением EQS и HRT;
• с большей вероятностью будут иметь клинически значимую гипотермию во время операции.

Эти реакции можно объяснить нарушением сосудосуживающих механизмов на фоне дисфункции вегетативной нервной системы.

Нарушение регуляции артериального давления

Тихая ишемия миокарда (ТИМ) – не очень четкое клиническое явление, связанное с нарушением болевого пути из-за дисфункции вегетативной нервной системы. Для патологии характерны повышенный порог болевой чувствительности при стенокардии, атипичная клиника острого коронарного синдрома и даже бессимптомная ишемия. 

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) мозга людей с ТИМ-депрессией выявила нарушение распространения нервного импульса в переднюю кору, поэтому вполне вероятно, что болевые ощущения связаны не только с периферической, но и с поражением центральной нервной системы.

Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия является независимым фактором риска развития ТМИ (отношение шансов (ДИ) 6,5, 95% доверительный интервал (ДИ) 1,3-7,9). И эти состояния особенно часто наблюдаются вместе, если у пациента также диагностированы другие факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, такие как микроальбуминурия или медленное восстановление от CSP после тренировки. 

У пациентов с диабетической сосудистой нейропатией симптомы стенокардии при контрольных тестах могут проявляться значительно позже, чем электрокардиографические изменения в ишемических событиях по сравнению с пациентами без нейропатии. И сама клиника часто нетипична, например, встречаются пациенты с необъяснимой рвотой. Иногда могут наблюдаться потливость, аритмия, кашель, одышка, нарушения ориентации. 

Следовательно, атипичные симптомы при физической нагрузке у таких пациентов следует рассматривать как стенокардию, если не доказана другая причина – микроальбуминурия или медленное восстановление после упражнений.

Нарушение регуляции артериального давления

Ночью у пациентов без сахарного диабета преобладает тонус парасимпатического нерва, а симпатическая нервная система подавлена. В результате у здоровых людей ночью значительно снижается артериальное давление. У пациентов с диабетом, осложненным нейропатией, в ночное время преобладает тонус симпатических нервов, что приводит к недостаточному снижению артериального давления или явной артериальной гипертензии. 

Это происходит из-за повреждения нервных волокон, относящихся к парасимпатической нервной системе. Ночная гипертензия или снижение недостаточного давления приводит к усилению ЧСС в ночное время, повышая риск как летальных, так и нефатальных сердечно-сосудистых событий. Согласно некоторым исследованиям, риск сердечно-сосудистых событий и прогрессирующего заболевания почек увеличивается до 8 раз.

Продолжение статьи

• Часть 1. Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия.
• Часть 2. Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: клинические проявления.
• Часть 3. Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: диагностика, лечение, прогноз.