Гипогликемия при диабете: симптомы, профилактика приступов, лечение

Гипогликемия — опасное для жизни осложнение диабета. Состояние повышает риск отдаленных осложнений, главным образом сердечно-сосудистых заболеваний, снижает качество жизни пациентов и является причиной неспособности достичь поставленных терапией целей.

Гипогликемия диагностируется биохимически при уровне глюкозы в крови ниже 70 мг/дл, чаще всего у пациентов, которых лечат инсулином или сульфонилмочевиной. 

Предрасположенные группы: 

• пациенты с длительным диабетом 1 типа, плохо осведомленными о гипогликемии;
• пациенты с диабетом поджелудочной железы и осложненной вегетативной невропатией желудочно-кишечного тракта. 

Наилучший метод контроля гликемии с возможностью быстрого реагирования на гипогликемическую тенденцию — системы непрерывного подкожного мониторинга. 

Особенности гипогликемии

В настоящее время число людей, страдающих диабетом, увеличивается. И в эпоху новых технологий и современных лекарств эндокринологи все больше внимания уделяют профилактике гипогликемии. Конечно, врачи стремятся оптимизировать терапию, приближая диабетиков к здоровому уровню глюкозы в крови, но всегда сводя к минимуму риск гипогликемии. 

Гипогликемия является наиболее распространенным острым осложнением диабета, и в крайних случаях может привести к повреждению центральной нервной системы и даже смерти. Пациенты, которые испытали тяжелую гипогликемию, испытывают сильный страх перед следующим приступом, что является частой причиной недостаточной коррекции метаболического диабета и персистирования хронической гипергликемии. 

Каждый приступ гипогликемии увеличивает риск следующего приступа, ослабляет механизм гормональной контррегуляции, уменьшает восприятие продромальных симптомов и вызывает прогрессирование отдаленных осложнений. Поэтому правильная диагностика, лечение и профилактика гипогликемии имеют решающее значение для качества жизни и клинического прогноза лечения пациентов с диабетом.

Определение, симптомы и классификация гипогликемии

В международной практике гипогликемия определяется как уровень глюкозы в сыворотке ниже 70 мг/дл. Следует подчеркнуть, что степень гипогликемии определяется исходя из клинической ситуации, а не величины гликемии:

• У людей с пониженной гликемией без клинических симптомов диагностируется так называемая бессимптомная гипогликемия;
• Когда пациент способен реагировать (потреблять углеводы) ставится легкая гипогликемия;
• Когда при приступе требуется помощь окружающих людей и парентеральное лечение (внутривенная глюкоза, внутримышечный глюкагон) определяется тяжелая гипогликемия.

Симптомы гипогликемии можно разделить на две группы: 

• адренергические (повышенное потоотделение, бледность, тахикардия, беспокойство, чувство голода и дрожание рук);
• нейрогликопенические (со стороны центральной нервной системы — сонливость, раздражительность, нервозность, нарушение памяти, речи и зрения, трудности с концентрацией внимания, обморок). 

Крайней клинической формой является полная потеря сознания, которая представляет собой опасное для жизни состояние. 

Появление клинических симптомов очевидно индивидуально, но считается, что:

• секреция контррегуляторных гормонов (адреналина, глюкагона, кортизола) происходит уже при значениях в диапазоне 65-70 мг/дл;
• адренергические симптомы возникают при уровне глюкозы 55-65 мг/дл;
• нейрогликопения фиксируется  при глюкозе ниже 55 мг/дл. 

Согласно рекомендациям различных европейских диабетических ассоциаций, клинически значимая гипогликемия считается равной или ниже 54 мг/дл. Рецидивирующая тяжелая гипогликемия определяется как 2 или более приступа в год. 

Очень важная особенность — выявление продромальных симптомов гипогликемии. Они обычно усиливаются незаметно. 

Пациент отмечает:

• потливость;
• чувство голода;
• беспокойство;
• дрожание рук.

Раннее выявление этих симптомов позволяет быстро измерить уровень глюкозы в крови и адекватно быстро принять меры, предотвращая возникновение тяжелой гипогликемии. 

Следует также подчеркнуть, что в зависимости от клинической ситуации начальные симптомы гипогликемии могут также возникать при более высоких уровнях глюкозы в сыворотке (например, 100-150 мг/дл). Это происходит у пациентов с хронической гипергликемией и с сохранением «метаболической памяти» при более высоком уровне глюкозы. 

Окружающие люди часто обращают внимание на изменение у диабетика тембра голоса в ситуации продромальных симптомов гипогликемии. Исследование профессионального акустического анализа параметров голоса при гипогликемии показало значительное изменение по сравнению с нормо- и гипергликемией – возможно, в будущем анализ параметров голоса станет простым и быстрым методом выявления ранней гипогликемии. 

Симптомы гипогликемии

У кого возможна гипогликемия: причины

Возможность появления приступов гипогликемии у пациентов с диабетом оценивается (в зависимости от источника) в диапазоне 5–50% (по крайней мере, с одним эпизодом в год). Приступы случаются чаще всего у пациентов, получавших инсулин. 

Наиболее распространенные причины возникновения гипогликемии: 

• неправильная оценка дозы инсулина;
• пропуск приема пищи (или неправильный прием пищи); 
• внезапные или значительные физические нагрузки. 

Пациенты с длительным диабетом 1 типа имеют очень высокий риск развития гипогликемии. Это связано с уменьшением секреции контррегуляторных гормонов. Снижение секреции глюкагона является результатом атрофии эндокринной поджелудочной железы в диапазоне A-клеток, что является естественным эффектом заболевания. 

Отсутствие адренергических симптомов является результатом вегетативной невропатии. В крайних случаях пациенты не имеют каких-либо ранних признаков гипогликемии, и первым признаком гипогликемии часто является полная потеря сознания и чрезвычайно низкий уровень глюкозы в сыворотке крови. Это несет в себе огромный риск необратимого повреждения мозга и даже смерти. 

В этой группе пациентов каждый приступ гипогликемии увеличивает риск нового приступа, поэтому пациенты при раннем выявлении низкого уровня глюкозы требуют особого внимания. Это явление называется неосознанием гипогликемии. 

Еще одна группа повышенного риска — пациенты с длительным диабетом 1 типа, осложненным вегетативной желудочно-кишечной невропатией. Наиболее распространенным расстройством в этом случае является гастропарез, при котором желудочно-кишечный тракт очень медленно работает, а некоторые из потребляемых питательных веществ не всасываются. Это приводит к значительной непредсказуемости при определении питательного состава пищи и значительным проблемам в корректировке правильной дозы инсулина. 

Особое внимание в отношении риска гипогликемии требуется пациентам с так называемым вторичным сахарным диабетом, наступившим в результате хронического панкреатита или после удаления поджелудочной железы. В этой группе пациентов отсутствие типичной гипогликемии обусловлено общим дефицитом глюкагона, вызванным основным заболеванием, и синдромом мальабсорбции, вызванным недостаточностью секреции экзокринной железы поджелудочной железы.

Следует также отметить, что так называемая функциональная (реактивная) гипогликемия может возникнуть у людей без диабета. Это обычно имеет место у людей с избыточным весом и ожирением, инсулинорезистентностью и вторичной гиперинсулинемией. 

В этой группе пациентов гипогликемия обычно возникает через 3 или 4 часа после еды. Приступы часто симптоматичны и могут привести к нейрогликопеническим реакциям и даже потере сознания. В пятичасовом тесте с нагрузкой глюкозой с определением инсулина очень большое увеличение его концентрации часто наблюдается на 2-й и 3-й час теста, после чего следует гипогликемия на 3-й или 4-й час. В этой группе основной процедурой является внедрение диеты, исключающей простые углеводы и основанной на продуктах с низким гликемическим индексом. Если диетотерапия неэффективна, используется метформин.

Как лучше измерять уровень глюкозы

Наиболее достоверное определение уровня глюкозы в организме дает лабораторное измерение венозной плазмы. Измерение капиллярной крови с помощью глюкометра может отличаться от венозного до 15-20%. 

Это связано не с техническими дефектами, а с другим методом калибровки и определения концентрации глюкозы в портативных измерительных приборах. Поэтому мы используем измерения глюкометра не для выявления диабета, а для контроля эффективности его лечения. 

В случае гипергликемии порядка 200 мг/дл разница в 20% незначительна, тогда как в случае низкой гликемии эта разница становится значительной. Пациент с глюкозой 80 мг/дл может иметь фактические уровни глюкозы 65 мг/дл. Возникает вопрос: не следует ли реагировать раньше и при более высоких значениях? 

Наряду с разработкой новых технологий, комфорт жизни пациентов также улучшился с точки зрения гликемического мониторинга и эффективной регистрации низкого уровня глюкозы в крови. Уже разработаны системы непрерывного мониторинга подкожной глюкозы. Они предназначены и для инсулиновой помпы, и могут использоваться в качестве независимого устройства для контроля уровня глюкозы. 

Это представляет особую ценность для пациентов, которые не чувствуют явных признаков гипогликемии, и им важно получать сигналы о склонности к приступам гипогликемии вместе с определением скорости снижения или увеличения концентрации глюкозы с течением времени. Это дает возможность своевременно реагировать и полностью предотвращать возникновение биохимической и клинически выраженной гипогликемии. 

Ятрогенная (лекарственная) гипогликемия

Наиболее частая причина гипогликемии — неадекватная доставка инсулина. Существуют ситуации, когда пациент путает тип вводимого инсулина и, например, вводит несколько доз с пролонгированным эффектом в течение одного дня. 

Всегда важно найти причину ошибки инсулинотерапии. Неправильное определение дозы и типа введенного инсулина позволяет врачу определить соответствующий курс действий. Каждый пациент с диабетом должен быть обучен распознавать симптомы и знать о рисках гипогликемии – особенно в результате инсулинотерапии, а также других схем лечения. 

Относительно перорального лечения диабета 2 типа и риска низкого уровня глюкозы следует упомянуть довольно часто используемую группу препаратов сульфонилмочевины. Это лекарства сильно и постоянно стимулируют поджелудочную железу выделять инсулин, не только в зависимости от приема пищи. Стимуляция может длиться до 72 часов после введения дозы, и в течение этого времени может наблюдаться длительная гипогликемия, требующая внутривенных вливаний 5% или даже 10% глюкозы. 

Препараты сульфонилмочевины