Диабет 2 типа диагностирован у 450 млн человек в мире. Эта патология повышает риск заболеваний, поражающих почти все системы органов, включая ишемическую болезнь сердца, почечную недостаточность, слепоту и инсульт. По оценкам Центров США по контролю и профилактике заболеваний, люди с диабетом 2 типа в два раза чаще умирают от сердечных заболеваний, чем люди, не страдающие диабетом. Также было обнаружено, что наличие диабета увеличивает риск проявления тяжелых симптомов COVID-19.

У каждого пациента болезнь протекает по-разному, поэтому лечение СД строится на индивидуальной оценке возраста, состояния здоровья и рисков. На протяжении всей жизни больного необходим мониторинг эффективности компенсации углеводных нарушений. Основной диагностический метод — анализ на гликированный гемоглобин. Также важен самоконтроль уровня глюкозы в крови в домашних условиях.

Содержание статьи

Метаболический контроль диабета — анализ на гликированный гемоглобин (HbA1с)

Анализ на HbA1с (Glycated Hemoglobin) — золотой стандарт метаболического контроля диабета во всем мире.

HbA1 — результат неферментативного присоединения молекулы глюкозы к свободным аминогруппам глобина — N-концевой аминогруппе глобиновой цепи β. Клеточная мембрана эритроцитов проницаема для глюкозы, а гликирование глобиновых аминогрупп осуществляется без участия ферментов. Таким образом, процентное содержание гликированного гемоглобина в эритроцитах отражает гликемию (уровень глюкозы в крови) в период, соответствующий продолжительности жизни эритроцитов, т.е. 120 дней. На практике учитывается период — 3 месяца.

Результаты американского исследования DCCT показали четкую взаимосвязь между уровнем HbA1с и развитием микроангиопатии (патологическое состояние мелких сосудов) у больных сахарным диабетом 1 типа.

Методы определения HbA1с в странах Европы и США

Первые тесты для определения гликированного гемоглобина с целью метаболического контроля сахарного диабета были сделаны в конце 70-х годов прошлого века. Т. е. эта практика в Европе существует более 50 лет, и до сих пор не была дискредитирована. В рутинную практику во всем мире анализ на HbA1с (хроматографический или иммунохимический) вошел в 90-х годах, после рекомендаций Американской диабетической ассоциации.

В рамках Национальной программы стандартизации гликогемоглобина (NGSP), запущенной в США и поддерживаемой во многих странах, эталонным методом определения гликированного гемоглобина признана высокоэффективная жидкостная хроматография (ВЭЖХ). Если лаборатория использует другой метод, результат корректируется в соответствии со значениями HbA1с по эталонной шкале. В соответствии с принятыми руководящими принципами, уровень HbA1с таким образом определяется в 99% американских, канадских и английских лабораторий.

Анализ может проводиться с образцами крови двух видов:

Цельная венозная кровь. Берется в пробирку ЭДТА (с антикоагулянтом этилендиаминтетрауксусной кислотой) или с гепарином.
Капиллярная кровь. Берется в гепаринизированные капилляры, затем помещается в небольшие транспортные трубки, содержащие реагент гемолиза.

При взятии крови в капилляры исследуемый материал можно хранить в холодильнике до 14 дней и отправлять в лабораторию по почте. Верхняя граница нормы HbA1с в этом случае — 6.1.

На самом деле существует более новой и точный метод определения HbA1с. Его разработала Международная федерация клинической химии (IFCC). Значения HbA1с, маркированные согласно IFCC, значительно ниже, норм NGSP, которые используются большинством стран мира. Они экспрессируются в ммоль HbA1с/mol Hb. Однако этот метод дорогостоящий и сложный. Также специалистов отпугивает необходимость введения новых единиц измерения, значительно отличающихся от привычных. Поэтому международные диабетические сообщества не считают нужным вводить новый метод HbA в рутинную практику.

Факторы, определяющие значение HbA1с

Процентное содержание гликированного гемоглобина — результат гликемии в достаточно длительном временном интервале и включает ночные, утренние, постпрандиальные (через 2 часа после еды) гликемии и гипогликемические эпизоды. В дополнение к ним на HbA1с влияют и другие факторы:

наличие анемии, особенно гемолитического типа, возникающей в результате снижения выживаемости эритроцитов;
повреждение почек;
гемоглобинопатии — наследственные патологии крови и патологий, поражающие эритроциты;
время жизни эритроцитов;
употребление алкоголя;
прием салицилатов — препаратов с солями и сложными эфирами салициловой кислоты;
передозировка витамина С и Е;
прием петлевых диуретиков;
наличие триглицеридемии — избыток триглицеридов в крови;
липемия — избыток липидов в крови;
высокий билирубин.

HbA1с и другие параметры углеводного обмена

Результаты исследования DCCT, в котором было сделано более 24000 анализов на гликированный гемоглобин, показали четкую положительную корреляцию между HbA1с и:

среднесуточной гликемией;
гликемией натощак;
постпрандиальной гликемией.

Поэтому гликированный гемоглобин признан важным параметром гликемического контроля и должен интерпретироваться вместе с независимыми анализами уровня глюкозы натощак и после еды. Интерпретируя результаты hbA1с следует помнить, что эпизоды гипогликемии значительно снижают его процент, что следует учитывать при интерпретации результата.

В то же время, ученые в разных странах ещё не договорились о том, как лучше обозначать результаты анализов на HbA1с. Непонятно, есть ли смысл вводить новые значения, предложенные IFCC, или же лучше ввести качестве стандарта усредненные нормы. Конечно, легче интерпретировать усредненные данные, чем процентное выражение HbA1с.

Гликированный гемоглобин и постпрандиальная гликемия

У людей с хорошо и умеренно сбалансированным диабетом (HbA1с <7,5%) постпрандиальные гликемии формируют 70% значений HbA1с. Ночная гликемия играет гораздо меньшую роль. При плохо компенсированном СД (HbA1с >8,5%) — 70% HbA1с соответствуют ночной гипергликемии, постпрандиальная гликемия отвечает лишь за 30% результата.

Знание этих фактов важно при назначении терапии, направленной на улучшение гликемического контроля. У пациентов с лучше компенсированным сахарным диабетом лечение должно в первую очередь касаться постпрандиальной гликемии, а при слабо компенсированном – ночной (утренней) гликемии.

Поскольку постпрандиальная гликемия часто учитывается при оценке контроля диабета, ученые хотят ввести параметр для оценки ее размера. Сначала предполагалось, что это может быть 1,5-ангидроглюцит (1,5-AG), 6-углеродный полиол. Его концентрация в крови в малой степени зависит от вида приема пищи, в большой — от концентрации глюкозы в крови, поскольку оба соединения имеют общий транспортер в почечных канальцах. При высокой гликемии возникает глюкозурия, повышенная реабсорбция глюкозы из мочи и конкурентное торможение 1,5-АГ всасывания в почках, в результате чего увеличивается его экскреция с мочой. Эффект повышения гликемии после еды, следовательно, снижение концентрации 1,5-АГ в сыворотке крови.

Но практическое применение этого параметра для оценки постпрандиальной гликемии ограничено тем, что концентрация 1,5-АГ изменяется не только под влиянием гликемии после еды, но и под влиянием каждой гипергликемии (а значит, и ночной и препрандиальной). В условиях высокой гликемии в течение суток постпрандиальная гликемия влияет на концентрацию 1,5-АГ в сыворотке крови лишь в незначительной степени.

Диабет 1 типа и кратковременный диабет 2 типа

Согласно рекомендациям европейских диабетических ассоциаций, пациенты с сахарным диабетом 1 типа или с кратковременным сахарным диабетом 2 типа, должны интенсивно компенсировать диабет для минимизации риска сосудистых осложнений:

Для достижения и поддержания HbA1с ≤6.5% рекомендуются следующие параметры гликемии, определяемые глюкометром:

натощак и перед едой 70-110 мг/дл (3,9-6,1 ммоль/л);
через 2 часа после еды <140 мг/дл (7,8 ммоль/л).

Длительный диабет 2 типа

У пациентов с длительным сахарным диабетом 2 типа из-за риска сердечно-сосудистых событий, спровоцированных гипогликемией, рекомендуется поддерживатьHbA1с – ≤7%.

Гликемия, определяемая пациентом, должна быть:

натощак и перед едой 70-110 мг/дл (3,9-6,1 ммоль/л)
Через 2 часа после еды <160 мг/дл (8,9 ммоль/л).

Условия самоконтроля гликемии

Стандарты лечения диабета всех мировых диабетических обществ рекомендуют самоконтроль гликемии в домашних условиях всем пациентам. Концентрация глюкозы в крови может значительно повышаться после каждого приема пищи, поэтому гликемия определяется не только натощак, но и на пике постпрандиальной гликемии, т.е. через 1,5-2 часа после еды.

Рекомендации по методу самоконтроля индивидуальны. График выполнения тестов, их количество в сутки, частота повторения зависят в первую очередь от проводимой терапии.

Таблица 1. Схема самоконтроля уровня глюкозы в крови при сахарном диабете

Группа больных	Режим измерений глюкозы в крови
С сахарным диабетом 2 типа на диете	Укороченный гликемический профиль, подразумевающий измерение гликемии натощак и после трех основных приемов пищи – завтрака, обеда, ужина, — 1 раз в месяц.
С сахарным диабетом 2 типа, принимающие пероральные препараты или аналоги GLP-1	Укороченный гликемический профиль один раз в неделю
С сахарным диабетом 2 типа на стабильных дозах инсулина	Один-два раза в сутки. Укороченный гликемический профиль один раз в неделю. Полный гликемический профиль, включающий измерение глюкозы утром натощак, измерения перед основным приемом пищи и через 1,5-2 ч после еды, измерение перед сном, а иногда также между 2.00 и 4.00 ночью, один раз в месяц.
Получавшим интенсивную инсулинотерапию, особенно функциональную с дозами инсулина с поправкой на пищу и препрандиальную гликемию	Ежедневные многократные измерения глюкозы: перед едой, плановой физической нагрузкой, вождением автомобиля, перед сном. Частые определения постпрандиальной гликемии.

При недомогании гликемия должна определяться у всех пациентов, независимо от типа сахарного диабета и метода лечения.

Каждый диабетик должен понимать важность и целенаправленность самоконтроля. Больной должен знать:

как использовать глюкометр;
технику прокола;
методы отслеживания уровня глюкозы;
нормы целевой препрандиальной и постпрандиальной гликемии.

Результаты измерений используются для:

коррекции питания;
коррекции физической нагрузки;
коррекции доз и типа пероральных препаратов и инсулина.

Важно понимать, что неправильный самоконтроль не приносит никакой пользы.

Непрерывный гликемический контроль

Это современная форма гликемического контроля в амбулаторных условиях (CGMS – система непрерывного мониторинга глюкозы), заключающаяся в считывании показателей через электрод в подкожной клетчатке. Устройство работает около 3-х суток. Результаты сравниваются с результатами тестов на сахар в капиллярной крови.

Тест на выведение глюкозы с мочой

В прошлом для оценки контроля диабета применялись анализы экскреции глюкозы с мочой при ежедневном сборе мочи или через определенные промежутки времени. Сегодня этот метод рутинно не используется, так как у каждого диабетика есть глюкометр. Иногда, однако, при общем анализе мочи, сделанном по другому поводу, обнаруживается значительная глюкозурия, что говорит о плохом контроле диабета.

Определение кетоновых тел в моче

Для определения кетоновых тел в моче используют стрип-полоски. Такой тест следует проводить диабетикам в случае:

недомогания;
рвоты;
поноса;
лихорадки;
других острых состояний.

Обнаружение кетонов в моче — повод для срочного посещения эндокринолога и даже госпитализации.

Причины проблем в контроле гликемии

Бывает, что высокая гликемия сохраняется и опустить ее до целевых значений невозможно. Основные проблемы:

Несоблюдение диеты. Частая причина неудач в коррекции диабета, особенно у людей с ожирением и избыточным весом, — несоблюдение диеты и переедание. Не редки случаи, когда у пациента гликемия достигает высоких значений, несмотря на высокие дозы инсулина, но во время госпитализации удается добиться практически идеального сахара без интенсификации терапии. У многих больных больничная диета значительно улучшает контроль. Проблема заключается в срыве в диете после выписки, симптомом чего будет очередной скачок сахара.
Неправильная дозировка инсулина. Наиболее частая причина высокой гликемии у пациентов с сахарным диабетом 1 типа — неправильная корректировка доз инсулина короткого действия, вводимых во время еды. Распространенная ошибка — незапланированные перекусы без дополнительной дозы инсулина короткого действия или его быстродействующего аналога.
Перекрытие, ещё работающих доз инсулина. Причиной очень вариабельной гликемии, от высокой до гипогликемии, может быть повторное введение инсулина в течение суток, если больной обнаружил высокую концентрацию глюкозы. Перекрытие доз инсулина приводит к гипогликемии, которую приходится заедать, что в свою очередь приводит к гипергликемии, снова требующей коррекции инсулином.
Вегетативная нейропатия. Другие причины трудностей с контролем гликемии — гастропатия и энтеропатия, связанные с вегетативной невропатией. Длительная задержка пищи в желудке и непредсказуемо быстрая перистальтика могут привести к расхождению пика действия инсулина короткого действия с пиком гликемии, связанной с всасыванием пищи в желудочно-кишечном тракте.
Заведомо неправильное введение доз инсулина. Известны случаи намеренного занижения доз с целью похудения или поддержания низкой массы тела при СД 1 типа. Также встречаются случаи введения завышенных доз инсулина для индуцирования гипогликемии для привлечения внимания или для переживания ощущения, похожего на алкогольное опьянение.
Сопутствующие заболевания. Причиной плохой компенсации сахарного диабета и высокой гликемии могут быть и другие заболевания: острые, например, стенокардия, респираторная инфекция, отит, пневмония и т.д., и скрытые, например, хронический вирусный гепатит, ревматоидный артрит, гипертиреоз, болезнь Кушинга. В ходе некоторых заболеваний, например, при гипотиреозе, надпочечниковой недостаточности, синдроме мальабсорбции, хронических заболеваниях почек, гипогликемия может возникать у людей с хорошо компенсированным сахарным диабетом.
Лечение глюкокортикостероидами. Всегда значительно ухудшает нормализацию углеводного обмена глюкокортикостероидотерапия. Поэтому при назначении таких препаратов требуется коррекция лечения сахарного диабета.

Очень распространенная причина гликемических проблем при диабете 1 и 2 типа — неправильная техника инъекций инсулина.

Особенности техники инъекций инсулина

Больные часто вводят инсулин в одни и те же области, например, в область пупка или в руку, в результате разрастаются подкожная клетчатка и фиброз. Всасывание инсулина, вводимого в таком месте, непредсказуемо даже при идентичном приеме пищи, схожей препрендиальной гликемии и одинаковой дозе инсулина.

Аналогичные эффекты оказывают инъекции инсулина в зоны, отличающиеся по пику и общей продолжительности действия вводимого инсулина:

Подкожная клетчатка живота. Самое быстрое и активное всасывание, но кратчайший эффект.
Рука. Медленные абсорбция и последующий пик и значительно большая общая продолжительность действия.
Бедро или ягодица. Самое медленное всасывание и наибольшая продолжительность действия.

Это имеет следующие последствия:

Больные не всегда осознают, что инсулин короткого действия, используемый для еды, должен вводиться в подкожную клетчатку брюшной полости. Постоянные изменения мест введения препрандиального инсулина (живот, плечо, бедро) означают, что при одинаковом приеме пищи, одинаковой дозе инсулина и аналогичной стартовой гликемии постпрандиальная гликемия может варьироваться от гипогликемии до очень высоких значений.

Та же проблема относится к инсулину длительного действия, используемому в качестве базовой дозы, например, на ночь. Его следует вводить в бедро, чтобы замедлить и максимально продлить продолжительность действия. Если больной не соблюдает это правило, ночью может возникнуть гипогликемия, следующей ночью и утром гипергликемия.

Так же это может произойти в течение дня, если больной аналогичным образом изменяет места инъекций базального инсулина, вводимого утром. Это приводит к нестабильности гликемии и сахарного диабета, в результате чего некоторые пациенты прекращают отслеживать сахар и корректировать дозы.

Поэтому эндокринолог должен проверять зоны, куда вводится инсулин и объяснять пациентам, что это важный момент терапии.

Особенности контроля HbA1с и глюкозы

Если сахарный диабет хорошо сбалансирован, анализ на гликированный гемоглобин следует сдавать не реже одного раза в год. Более часто анализы назначаются во время интенсификации или смены лечения из-за слабой компенсации сахарного диабета. Но обследование повторяют не ранее, чем через 2-3 месяца после смены варианта лечения.

Дополнительные анализы на HbA1с необходимы:

если СД ранее хорошо компенсировался, но самостоятельные тесты на сахар показывают ухудшение компенсации диабета;
если, несмотря на нормальные гликемические показатели, представленные больным, подозревается, что его данные ложные.

Частота гликемических измерений и время их выполнения зависят от типа диабета и вида лечения. Измерение гликемии у людей, которые не проводят самоконтроль, должно проводиться во время посещения врача. Для этого можно использовать глюкометр. Результат следует интерпретировать в зависимости от времени, прошедшего с момента последнего приема пищи и его вида.

Недопустимые значения HbA1с или плохие анализы на сахар — сигнал для немедленной оптимизации диеты и смены лекарств.

Выводы

Наиболее важный параметр для оценки контроля диабета — гликированный гемоглобин (HbA1с), оцениваемый вместе с гликемией (после корректировки на эффект гипогликемических эпизодов).

Крайне важный элемент мониторинга контроля сахарного диабета — самоконтроль гликемии больными, включающий определение: гликемии натощак, препрандиальной гликемии, гликемии через 1,5-2 ч после еды, гликемии перед сном, в некоторых случаях также ночной гликемии. Сроки проведения гликемических измерений при самоконтроле, и их частота определяются индивидуально в зависимости от типа сахарного диабета и метода лечения. Мониторинг компенсации диабета также включает контроль артериального давления и липидограмму.

Достижение хорошего контроля диабета возможно только при соблюдении пациентом диеты, приеме нужных препаратов, в т.ч. инсулина, и регулярных самостоятельных изменениях сахара. Частые причины неправильного гликемического контроля — несоблюдение диеты, погрешности в дозировке инсулина и технике инъекций.

Таблица 3. Показатели целевых значений разных параметров при диабете

Показатель	Условие	Целевые значения
HbA1с	Сахарный диабет 1 типа, кратковременный диабет 2 типа	до 6,5%
	Длительный диабет 2 типа	≤7%
Гликемия	Натощак и пред приемом пищи	70-110 мг/дл
	Сахарный диабет 1 типа и кратковременный диабет 2 типа через два часа после еды	до 140 мг/дл
	Длительный диабет 2 типа	<160 мг/дл
Артериальное давление		до 130/80 мм рт.ст.

Общий холестерин		<175 мг/дл
ЛПНП		<100 мг/дл
	У больных с СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями	<70 мг/дл
ЛПВП	У мужчин	>40 мг/дл
	У женщин	> 50 мг/дл
Триглицериды		<150 мг/дл

Нарушение норм в анализах на гликированный гемоглобин, гликемию, липиды и повышенное артериальное давление требуют лечения и последующей оценки эффективности терапии.

Диабетики будут сдавать генетические анализы

Как выяснили ученые, в 70-80% случаев диабет связан с неблагоприятной наследственностью. Однако гены, виновные в развитии болезни, до сих пор не выявлены. Если это удастся сделать, врачи получат мощный инструмент для раннего выявления заболевания.

Ученые надеются найти специфический генетический маркер, позволяющий с большой вероятностью определять склонность к сахарному диабету. Это позволит выявить группу пациентов, которым требуется периодически проводить всестороннее обследование на наличие сахарной болезни.

Генетическая диагностика особенно важна в условиях постоянно растущей заболеваемости. Сейчас в мире насчитывается 347 млн диабетиков, и это заболевание скоро станет седьмой по распространённости причиной смертности.

Создана новая технология дистанционной диагностики диабета 2 типа

Ученые из Калифорнийского университета в Сан-Франциско разработали «цифровой биомаркер», который будет использовать встроенную камеру смартфона для обнаружения диабета 2 типа — одной из основных причин заболеваний и смерти в мире. Новая технология потенциально обеспечивает недорогую альтернативу домашним глюкометрам, анализирующим кровь и лабораторным инструментам скрининга.

По мнению эндокринологов, половина людей, имеющих диабет, не знают о своем диагнозе и риске для здоровья. Это связано с тем, что диабет может протекать бессимптомно в течение длительного периода времени, что значительно затрудняет его диагностику. Ещё одна причина — нежелание или отсутствие возможности обращаться в клинику для сдачи анализов крови.

К сожалению, сегодня неинвазивные и широко масштабируемые инструменты для обнаружения диабета отсутствуют. Поэтому новый простой, дешевый и безболезненный тест, выполняемый с помощью смартфона, станет отличной возможностью проверить здоровье без посещения лаборатории. По словам ученых, инструменты скрининга можно легко развернуть с использованием технологий, уже содержащихся в мобильниках. Это поможет снизить распространенность недиагностированного диабета.

При разработке биомаркера исследователи выдвинули гипотезу о том, что камеру смартфона можно использовать для обнаружения поврежденных из-за диабета сосудов путем измерения сигналов, называемых фотоплетизмографией (ФПГ). Их уже способны получать большинство мобильных устройств, в том числе умные часы и фитнес-трекеры.

Ученые UCSF использовали для измерения PPG фонарик телефона и камеру, фиксируя изменения цвета кончика пальца, соответствующие каждому удару сердца. В итоге они получили почти 3 миллиона записей PPG от 53870 пациентов, использующих приложение Azumio Instant Heart Rate на iPhone. Эти данные понадобились как для разработки, так и для проверки алгоритма глубокого обучения для выявления наличия диабета с использованием измеренных смартфоном сигналов PPG.

В целом алгоритм правильно определил наличие диабета более, чем у 80% пациентов. При этом производительность алгоритма сопоставима с другими часто используемыми тестами, такими как маммография при раке груди или цитология шейки матки при раке шейки матки. Источник: University of California – San Francisco

Параметр	Рекомендуемые концентрации
Общий холестерин	<175 мг/дл (<4,5 ммоль/л)
Холестерин ЛПНП	<100 мг/дл (<2,6 ммоль/л)
при ишемической болезни сердца или после сердечно-сосудистых событий	<70 мг/дл (<1,9 ммоль/л)
Холестерин ЛПВП у мужчин	>40 мг/дл (>1,0 ммоль/л)
Холестерин ЛПВП у женщин	>50 мг/дл (>1,275 ммоль/л)
Холестерин без ЛПВП	<130 мг/дл (<3,4 ммоль/л)
Триглицериды	<150 мг/дл (<1,7 ммоль/л)

Ольга Гвоздева, эндокринолог. Редактор А. Герасимова