Хронический панкреатит – это заболевание поджелудочной железы, приводящее к нарушению ее функции – секреции панкреатических ферментов и инсулина. Патология характеризуется хроническим воспалением поджелудочной железы, фиброзом и потерей ацинарных клеток.

У большинства пациентов боли в животе, локализующиеся в верхней части живота, могут иррадиировать в спину, возникают или усиливаются через 15-30 минут после еды.

Содержание статьи

Что такое хронический панкреатит

Хронический панкреатит (ХПТ) – это длительный, хронический воспалительный процесс, протекающий в паренхиме поджелудочной железы и приводящий к необратимым морфологическим изменениям внутри органа. Патология сопровождается болями в животе и прогрессирующей недостаточностью экзокринной и эндокринной функции поджелудочной железы.

На первых этапах заболевания изменения в работе поджелудочной железы видны только при гистологическом исследовании (оценка препарата под микроскопом). В запущенных случаях фиброз поджелудочной железы протекает с кальцинатами, атрофией паренхимы и расширением протоков поджелудочной железы.

Как работает поджелудочная железа

Поджелудочная железа – орган, представляющий собой желтовато-серое зернистое образование со слабодольчатой структурой, длиной 15-20 см и массой 75-110 г.

О наличии органа знали уже древние ученые, например, Гален. В 1642 г. немецкий анатом И. Вирсунг открыл выходное отверстие поджелудочной железы у человека (Virsungas vads). А в 19 веке была открыта экзокринная секреция поджелудочной железы веществ, получивших название «ферменты».

Это смешанная экзокринная (около 80% состава) и эндокринная (около 2%) секреторная железа. Экзокринная часть поджелудочной железы составляет 80-90% от общего объема поджелудочной железы и делится на ацинарную и протоковую системы. Около 20-40 ацинарных клеток образуют функциональную единицу, называемую ацинусом. Клетки ацинуса специализируются на синтезе, накоплении и секреции пищеварительных ферментов.

Как экзокринная железа поджелудочная вырабатывает 1500-2500 мл панкреатического сока. Это бесцветная жидкость без запаха с рН от 8,0 до 8,3. Сок поджелудочной железы содержит 1-3% белка, 90% которого составляют пищеварительные ферменты.

Поджелудочная железа выделяет три основные группы пищеварительных ферментов:

Амилаза, сахараза, мальтаза – расщепляют углеводы. Амилаза и мальтаза также секретируются слюнными железами и обладают одинаковой ферментативной активностью;
Липаза – расщепляет жир;
Протеазы, например, трипсиноген, эластаза – расщепляют белки;
Нуклеаза – расщепляет нуклеиновые кислоты.

Как эндокринная железа поджелудочная железа человека вырабатывает два гормона – инсулин и гликоген, участвующие в углеводном обмене.

Причины возникновения хронического и острого панкреатита

Хронический панкреатит может быть следствием повторных эпизодов острого панкреатита любой этиологии. Острый панкреатит считается преходящим явлением, в то время как хронический панкреатит вызывает необратимое повреждение поджелудочной железы. Острый и хронический панкреатит следует рассматривать как две стадии одного и того же заболевания, а не как отдельные заболевания.

Причины развития хронического панкреатита:

Алкоголь. Наиболее частая причина хронического панкреатита, способствующая началу и прогрессированию заболевания. Для развития хронического панкреатита достаточно употреблять около пяти единиц алкоголя в день в течение пяти лет (1 единица = 10 г этанола, то есть около 250 мл пива, 100 мл вина, 30 мл водки). Тип алкоголя не имеет значения, риск возрастает логарифмически с количеством выпитого алкоголя. При этом некоторые исследования показывают, что низкие дозы алкоголя оказывают защитное действие на поджелудочную железу. У алкоголиков отмечаются рецидивирующие эпизоды острого панкреатита в ранней фазе, после чего возникает картина клинических симптомов хронического панкреатита: хронические боли в животе, сахарный диабет.
Курение. Потенциальный фактор хронического панкреатита и независимый фактор риска его развития. Более 90% больных хроническим панкреатитом, употребляющих алкоголь, – курильщики. Курение вызывает около четверти случаев хронического панкреатита, увеличивает риск кальцификации поджелудочной железы, экзокринной и эндокринной недостаточности, рака. Напротив, отказ от курения снижает риск прогрессирования хронического панкреатита.
Гиперкальциемия. Повышенная концентрация кальция, например, из-за гиперпаратиреоза, семейной гипокальциемии, MEN1 или MEN2a.
Гипертриглицеридемия. Уровни триглицеридов >1000 мг/дл — причина развития острого панкреатита, а более низкие (> 500 мг/дл) триглицериды в крови вызывают рецидив приступов. Опасные показатели: триглицериды натощак выше 300 мг/дл (3,4 ммоль/л) или в тесте без голодания (контингент) выше 500 мг/дл (5,6 ммоль/л).
Генетический хронический панкреатит. Некоторые пациенты имеют аутосомно-доминантные, например, ген катионного трипсиногена PRSS1, или рецессивные генные мутации, влияющие на развитие хронического панкреатита из поколения в поколение. В таких семьях хронический панкреатит развивается в раннем возрасте и члены семьи подвержены высокому риску развития рака поджелудочной железы, особенно курильщики.
Аутоиммунный панкреатит 1 типа. Одно из заболеваний, связанное с иммуноглобулином G4 (IgG4). У больных часто отмечается повышенный уровень IgG4 в крови, а гистологическое исследование поджелудочной железы выявляет изображение IgG4-позитивных плазматических клеток – лимфоплазматический склерозирующий панкреатит. Более чем у 60% больных имеется поражение других органов, например стриктуры желчевыводящих путей, ретроперитонеальный фиброз, интерстициальный нефрит.
Аутоиммунный панкреатит 2 типа. Обычно поражается только поджелудочная железа. Инфильтрации клеток IgG4 в поджелудочную железу и повышения IgG4 в плазме крови нет. Аутоиммунный панкреатит 2 типа может быть связан с воспалительными заболеваниями кишечника – язвенный колит, болезнь Крона.
Обструктивный хронический панкреатит. Хроническая непроходимость главного протока поджелудочной железы из-за рака, спаек, камней, кист в стенке двенадцатиперстной кишки и др. причин.
Лекарства. Способствуют возникновению острого панкреатита, а также рецидивирующего панкреатита более 100 препаратов. Среди них: азатиоприн, метилпреднизолон, фенофибрат, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, статины, эстрогены, вальпроевая кислота.
Токсины. Например, связанные с радио- или химиотерапией или повреждающие клетки поджелудочной железы – например, при хронической почечной недостаточности.
Метаболические причины, связанные с диабетом,
Диета. Употребление >57 г красного мяса в день увеличивает риск, а вегетарианская/веганская диета его снижает.
Ожирение. Особенно висцеральное.

Насколько распространен хронический панкреатит?

Заболеваемость хроническим панкреатитом точно не известна, вероятно, из-за сложности диагностики заболевания на ранней стадии. По статистике, ХПТ встречается у 0,04-5% населения.

Алкогольный ХПТ чаще встречается у мужчин, обычно после 40 лет.
Частота идиопатического ХПТ (без явной причины) одинакова у обоих полов, причем первые симптомы возникают в возрасте 10–20 лет или 50–60 лет.
Аутоиммунный ХПТ чаще встречается у мужчин, обычно в возрасте 45-75 лет.
Наследственные формы обычно проявляются в возрасте до 20 лет.

Клинические проявления — симптомы острого панкреатита

В зависимости от причины, хронический панкреатит имеет различное течение и отдаленные осложнения. На начальной стадии заболевания обычно возникают рецидивирующие эпизоды острого панкреатита, а через разное время (от лет до десятилетий) появляются симптомы экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы.

Некоторые клинические проявления хронического панкреатита возникают в течение длительного периода времени и могут не проявляться на первых этапах. Хронический панкреатит легко диагностировать, когда наблюдаются его поздние клинические признаки, но поставить правильный диагноз на ранней стадии, когда меры по предотвращению прогрессирования хронической стадии наиболее эффективные, — сложная задача для врача.

Боль в животе — первый симптом панкреатита

Боль в животе – наиболее распространенный симптом хронического панкреатита. Боль обычно локализуется в грудной клетке и может иррадиировать в заднюю поясничную область. Боль может усиливаться в положении лежа или после еды. Боль чаще всего встречается у молодых людей с вызванным алкоголем или курением и идиопатическим хроническим панкреатитом.

Характер болей может быть разным – у одних больных отмечаются постоянные боли разной интенсивности с периодическими обострениями, у других – стойкие сильные боли. У некоторых пациентов могут быть чередование эпизодов боли с длительными безболевыми периодами между обострениями. У этих больных обострения хронического панкреатита можно классифицировать как рецидивирующие эпизоды острого панкреатита.

Характер боли может меняться с течением времени, чаще всего от эпизодической до постоянной боли. Однако изменение характера или внезапное усиление болей свидетельствует об осложнениях панкреатита:

псевдокисты;
дуоденальная или билиарная непроходимость;
вторичный рак поджелудочной железы.

Тяжесть боли не коррелирует с тяжестью поражения поджелудочной железы, диагностируемого при обследованиях – компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии с холангиопанкреатографией (МРХП). У пациента может быть сильная боль, хотя КТ показывает небольшое изменение в поджелудочной железе, или боли может не быть в течение некоторого времени, если в поджелудочной железе уже есть резкое изменение. Боль – наиболее частая причина госпитализации, эндоскопических или хирургических вмешательств и оказывает наибольшее влияние на качество жизни человека.

Боль у пациентов с хроническим панкреатитом может включать:

повышение давления в поджелудочной железе;
ишемию или воспаление поджелудочной железы;
осложнения хронического панкреатита.

Эти механизмы могут пересекаться. В связи с повреждением нейронов при ноцицептивной боли и перестройкой нейронных сигналов в центральной нервной системе (спинной мозг) у больного возникают стойкие боли независимо от хода заболевания поджелудочной железы.

У этих пациентов развивается:

гипералгезия – сильная боль в ответ на небольшой болевой раздражитель;
аллодиния – боль в ответ на непатологические раздражители.

Эти изменения в восприятии боли объясняют частую неэффективность анальгетической терапии, если она направлена только на поджелудочную железу или панкреатический проток.

Потеря веса

Из-за усиления болевых ощущений при приеме пищи, больные часто ограничивают себя в еде, что вместе с сопутствующими расстройствами пищеварения (и связанными с этими мальабсорбцией) и потерей аппетита способствует неправильному питанию. В запущенных случаях наблюдается значительная потеря веса.

Стеаторея

Стеаторея – выделение с каловыми массами чрезмерного количества жиров. Это симптом, свидетельствующий о нарушении пищеварительных процессов. Из-за недостаточной функции поджелудочной железы выделяется недостаточно ферментов, расщепляющих жиры. При стеаторее с калом выводится более 15 граммов жиров в сутки. В связи с этим потребности организма в жирах не удовлетворяются.

Другие симптомы хронического панкреатита

У больных могут развиваться симптомы, являющиеся результатом экзокринной недостаточности поджелудочной железы: вздутие живота и диспепсические симптомы («расстройство желудка» – метеоризм, отрыжка, дискомфорт в животе), жировая диарея («жирный» стул, который трудно смыть в унитаз), особенно после приемов пищи с высоким содержанием жира и симптомы дефицита жирорастворимых витаминов (в основном витамин D – снижение плотности костной ткани – остеопороз или остеопения).

Распространены нарушения углеводного обмена, т.е. аномальная толерантность к глюкозе или сахарный диабет. Открытый диабет встречается у 10-35% больных ХПТ, особенно часто в запущенных стадиях.

Из-за большого функционального резерва поджелудочной железы классические симптомы недостаточности этого органа – жировая диарея и сахарный диабет развиваются только после многих лет болезни, когда разрушается >90% поджелудочной железы.

Бессимптомное течение

Хотя у большинства пациентов с хроническим панкреатитом имеются выраженные клинические симптомы, у небольшой части больных жалоб может не быть. У этих людей хронический панкреатит диагностируется случайным образом, например, при компьютерной томографии, проводимой по другим причинам.

Что делать при появлении симптомов?

В случае хронической боли в животе, потери веса или рецидивирующей жировой диареи нужно обратиться к эндокринологу для соответствующей диагностики.

Диагностика при хроническом панкреатите

В большинстве случаев стандартное физикальное обследование не помогает установить диагноз из-за отсутствия симптомов, характерных для этого заболевания. В среднем от появления первых симптомов до постановки диагноза ХПТ проходит около 5 лет.

Во время приступа боли пациенты могут принимать позы, уменьшающие ощущение боли (положение на левом боку, с коленями, подтянутыми к груди). Иногда при физикальном осмотре брюшной полости может ощущаться болезненное сопротивление или опухолевая масса в эпигастрии, что говорит о наличии псевдокисты или воспалительной опухоли. Пациенты с запущенным заболеванием могут иметь признаки значительного недоедания.

Врач сначала соберет анамнез, а затем осмотрит пациента. Данные анамнеза могут свидетельствовать о подозрении на хронический панкреатит, но для постановки диагноза необходимы дальнейшие исследования. Врач обычно назначает анализы крови – определение амилазы и липазы и глюкозы, а также концентрации витамина D и др.

Кроме того, врач может назначить функциональные тесты:

Секрето-холецистокининовый тест – относительно инвазивный и редко выполняемый в клинической практике. Заключается во введении холецистокинина и оценке активности фермента в панкреатическом соке.
Исследование активности эластазы 1 в кале.
Количественная оценка суточного выведения жиров с калом. Тест проводится с 72-часовым сбором стула, в нем может быть подтверждено нарушение всасывания жира – используется для подтверждения диагноза жировой диареи или для оценки эффективности добавок ферментов поджелудочной железы.

Диагноз становится возможным благодаря: анамнезу, характерным изменениям в тестах визуализации поджелудочной железы или симптомам экзокринной и эндокринной недостаточности поджелудочной железы, например, хроническая жировая диарея, диабет. Диагностика на ранней стадии затруднена, потому что визуальные тесты обычно не показывают аномалий. Иногда становится возможным установить диагноз только после длительного наблюдения.

В некоторых случаях может быть трудно дифференцировать воспалительную и раковую этиологию опухоли, обнаруженной в поджелудочной железе.

Лабораторная диагностика панкреатита

Выявить панкреатит можно по анализам крови.

Уровни амилазы и липазы:

У пациентов с эпизодом острого панкреатита уровни амилазы или липазы в сыворотке как минимум в три раза превышают верхнюю границу нормы.
У пациентов с рецидивирующими эпизодами острого панкреатита повышение уровня амилазы и липазы имеет тенденцию к снижению с каждым новым обострением.
У пациентов с хроническим панкреатитом уровни амилазы и липазы в сыворотке часто низкие и поэтому не имеют диагностического значения.
У пациентов с доказанным хроническим панкреатитом наблюдается минимальное повышение уровня ферментов или его отсутствие даже при тяжелых обострениях. Эти изменения, скорее всего, связаны с гибелью ацинарных клеток, продуцирующих ферменты, в поджелудочной железе.

Уровни сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы. Повышение сывороточного билирубина и щелочной фосфатазы может быть связано со сдавлением интрапанкреатических желчных путей из-за панкреатического фиброза или отека. Желтуха или значительная обструкция желчевыводящих путей также могут возникать у пациентов со вторичным раком поджелудочной железы.

Уровни содержания витаминов. У больных хроническим панкреатитом развивается дефицит жирорастворимых витаминов, главным образом витамина D, что увеличивает риск метаболических заболеваний костей. Дефицит водорастворимых витаминов и микроэлементов встречается реже.

Уровень триглицеридов. Если причина хронического панкреатита – гипертриглицеридемия, уровень триглицеридов в сыворотке повышен.

Уровень IgG4. Уровень IgG4 повышен у больных аутоиммунным панкреатитом 1 типа. Это диагностический критерий. Другие маркеры аутоиммунитета (ANA, SMA и др.) могут быть повышены.

Генетические тесты. Генетические тесты проводятся у отдельных пациентов с подозрением на генетический панкреатит:

неуточненные, рецидивирующие эпизоды острого панкреатита в детстве; идиопатический хронический панкреатит в возрасте до 40 лет;
известные родственники с аутоиммунным панкреатитом.

Прямые функциональные пробы

При прямых функциональных пробах поджелудочной железы определяют внешнесекреторную функцию путем введения панкреатостимулирующих гормонов (холецистокинина, секретина) и забора панкреатического сока из двенадцатиперстной кишки дуоденальным зондом или дуоденоскопом.

Холецистокинин используется для определения функции ацинарных клеток при ранней диагностике хронического панкреатита. Секретиновый тест определяет функцию клеток в протоках поджелудочной железы. Такие тесты проводятся только в специализированных центрах и не используются в повседневной клинической практике.

Непрямые функциональные пробы поджелудочной железы

В исследовательских целях используется количественное определение 72-часового фекального жира.
Обнаружение панкреатического фермента эластазы в фекалиях: широкодоступный, простой в выполнении, неинвазивный тест. Уровни эластазы <100 мкг/г указывают на экзокринную недостаточность поджелудочной железы, тогда как при уровнях >100, но <200 мкг/г для подтверждения диагноза требуются дополнительные исследования.
Дыхательный тест с триглицеридами С-13 – чувствительность теста 90%, но он трудоемкий, так как длится 4-6 часов.

Рентгенологические исследования

Рентгенологические исследования на ранних стадиях заболевания могут быть малоинформативными.

Ультразвуковое исследование брюшной полости или УЗИ

УЗИ брюшной полости – исследование визуальной диагностики. Это безвредное и безболезненное исследование, но очень содержательное и быстрое. С его помощью оценивается структура поджелудочной железы. Диагностический потенциал исследования хронического панкреатита при помощи УЗИ имеет ограничения, если поджелудочная железа не видна из-за ожирения или кишечного газа.

Компьютерно-томографическое исследование или КТ

Компьютерно-томографическое исследование – наиболее информативное исследование заболеваний поджелудочной железы. Это «золотой стандарт» диагностики хронического панкреатита

Магнитно-резонансная томография с холангиопанкреатографией (МРХП)

Эндоскопическая ультрасоноскопия — развернутый метод исследования паренхимы поджелудочной железы и отделяемого. Этот метод считается дополнительным. Диагноз хронического панкреатита не ограничивается выявлением эндоскопической ультрасоноскопии (чувствительность >80% и специфичность около 50%), а сочетается с данными других тестов, таких как MRHP или фекальная эластаза.

Гистологическое исследование биоптата

Гистологическое исследование биоптата поджелудочной железы считается «золотым стандартом» для пациентов с высоким риском, если визуальные методы диагностики не дают достаточной информации для подтверждения диагноза.

Лечение хронического панкреатита

Специфического метода лечения хронического панкреатита до сих пор не существует. Основная цель лечения — улучшение качества жизни больного. Для этого используется симптоматическое лечение: борьба с болью, восполнение дефицита ферментов поджелудочной железы, компенсация нарушений углеводного обмена, профилактика неправильного питания, лечение осложнений. Причинное лечение возможно только при аутоиммунном панкреатите.

Поскольку хронический панкреатит с поздним началом – это необратимое заболевание, то основные принципы лечения – это купирование боли и лечение осложнений заболевания.

Основные рекомендации больным с хроническим панкреатитом:

избегать алкоголя, независимо от этиологии панкреатита;
рекомендуется бросить курить.

Лекарственная терапия

Анальгетическая терапия. Поэтапный подход – нестероидные противовоспалительные препараты, парацетамол. Принципы терапии боли аналогичны лечению любой хронической боли. Опиоиды рекомендуются пациентам, если другие варианты лечения исчерпаны.
Антидепрессанты. Для лечения депрессии, для потенцирования анальгетиков.
Блокада солнечного сплетения (plexus coeliacus). Это инъекция лекарства (комбинация местного анестетика и стероида (бупивакаин и триамцинолон) в чревное сплетение. Блокада может быть выполнена с помощью эндоскопии, инвазивной радиологии или хирургического вмешательства. Преимущества блокады заключаются в возможности обезболивания на 3-6 месяцев; процедуру можно повторить. Недостатки блокады – связанные с процедурой риски – кровотечения.
Противодиабетические препараты. Пациентам с углеводными нарушениями (аномальная толерантность к глюкозе натощак, сахарный диабет) назначаются метформин или инсулин.
Стероидная терапия и иммуномодуляторы. Назнааются пациентам с аутоиммунным панкреатитом.

В случае внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают заместительную терапию ферментами поджелудочной железы. Лечение не уменьшает боли у больных хроническим панкреатитом. ADzFT следует принимать с каждым жиросодержащим приемом пищи, 40 000–50 000 DV во время еды и 20 000–25 000 DV во время перекуса.

Препараты следует принимать в начале еды, капсулы необходимо проглатывать целиком, не разжевывая! При отсутствии эффекта от терапии дозу ферментного препарата увеличивают с 2000 до 4000 ДВ на каждый грамм поступившего жира. Также требуется добавить кислотоснижающую терапию – ингибиторы протонной помпы.

Пациентов с Helicobacter pylori следует оценивать на предмет риска мальабсорбции – непереваривании пищи, включая скрининг на остеопороз, коррекцию дефицита жирорастворимых витаминов.

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическое лечение применяется при стриктурах поджелудочной железы, камнях, псевдокистах, стриктурах желчевыводящих путей, компрессии двенадцатиперстной кишки или опухоли поджелудочной железы.

Эндоскопические реанимационные процедуры – ЭРХП или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография со сфинктеротомией поджелудочной железы, эвакуацией камней, перераспределением стриктур, введением стента.

Другие эндоскопические методы лечения включают эндоскопическую уретроскопию со стентом, вставленным в поджелудочную железу.

Нужно соблюдать осторожность при эндоскопическом вмешательстве у пациентов, активно употребляющих алкоголь. Употребление алкоголя может вызвать или усугубить боль, для лечения которой предназначены эти эндоскопические или хирургические процедуры. Эти процедуры могут не понадобиться при отказе от алкоголя.

Хирургическое лечение

Больным с обструктивным хроническим панкреатитом при неэффективности эндоскопической терапии рекомендуется хирургическое лечение для уменьшения длительной боли.

Существует несколько хирургических облегчающих процедур:

Холедоходуоденостомия или Y-анастомоз по Ру показано больным с хроническим панкреатитом и стенозом желчевыводящих путей;
Резекция поджелудочной железы показана пациентам с обструкцией желчевыводящих путей, связанной с сильными болями в животе и выраженным фиброзом поджелудочной железы;
У пациентов с обструкцией желчевыводящих путей, связанной с псевдокистой поджелудочной железы, дренирование псевдокисты может быть достаточным для уменьшения обструкции;
Эмболизацию псевдоаневризмы проводят больным хроническим панкреатитом с сосудистыми осложнениями и кровотечением;
Если кровотечение продолжается и носит массовый характер, выполняют панкреатодуоденальную резекцию и перевязку сосудов;
Тотальная резекция поджелудочной железы рекомендуется только некоторым пациентам с рефрактерным хроническим болевым синдромом, если другие методы уже исчерпаны.

Осложнения хронического панкреатита

Псевдокисты

Псевдокисты встречаются примерно у 10% больных хроническим панкреатитом. Это обнесенные оболочкой резервуары жидкости, образованные грануляционной тканью, видимой на УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Большинство псевдокист связаны с системой протоков поджелудочной железы и содержат высокие концентрации пищеварительных ферментов.

Некоторые псевдокисты протекают бессимптомно, но могут вызывать боль в животе, потерю веса и желтуху из-за закупорки желудка, кишечника или желчных протоков. Псевдокисты обычно стерильны, но около 10% могут быть инфицированы, как правило, кишечной флорой. Признаки инфекции включают лихорадку, гипотензию, лейкоцитоз. При отсутствии лечения инфекция может перейти в перитонит, сепсис.

Дифференциальный диагноз: кистозные новообразования, кистозное перерождение рака поджелудочной железы, ретенционные кисты.

Бессимптомные псевдокисты лечить не следует. Терапия зависит от симптоматики, локализации и особенностей скопления жидкости, развития осложнений – псевдоаневризмы, инфекции.

Панкреатический асцит

Панкреатический асцит развивается приблизительно у 10% пациентов. Это повреждение поджелудочной железы или разрыв псевдокисты, в результате чего панкреатический сок попадает в брюшную полость или в плевральную полость.

Асцит поджелудочной железы может протекать бессимптомно, но наиболее распространенными симптомы: боль в животе, боль в груди и одышка. Диагноз уточняют при пункции плевральной полости или асцита и определении липазы в жидкости.

Для лечения панкреатических свищей:

октреотид – аналог соматостатина длительного действия;
эндоскопическое введение стента;
хирургическое лечение.

Дуоденальная или билиарная непроходимость

У 5-10% больных развивается воспаление поджелудочной железы и фиброз или прямое сдавление желчных протоков за счет псевдокисты.

Билиарная непроходимость вызывает боль в груди, тошноту, желтуху. Длительная желчная импрессия вызывает воспаление желчных протоков – холангит, способствует развитию билиарного цирроза.

Требуется хирургическое вмешательство:

Холедоаодуоденостомия или Y-образный анастомоз по Ру – показано больным с хроническим панкреатитом и стенозом желчевыводящих путей;
Резекция поджелудочной железы показана пациентам с обструкцией желчевыводящих путей, связанной с сильными болями в животе и выраженным фиброзом поджелудочной железы;
Эндоскопическая установка стента для облегчения состояния – краткосрочное решение;
У пациентов с обструкцией желчевыводящих путей, связанной с псевдокистой поджелудочной железы, дренирование псевдокисты может быть достаточным для уменьшения обструкции;
При фиброзе поджелудочной железы и окружающих тканей, часто связанном с обструкцией желчевыводящих путей и воспалением поджелудочной железы, показана резекция панкреатодуоденальной области (операция Уиппла) или резекция головки поджелудочной железы.

Сосудистые осложнения

Псевдоаневризмы – редкое осложнение, чаще всего вовлекающее селезеночную артерию, гастродуоденальную или панкреатодуоденальную артерии. Диагноз подтверждается мезентериальной ангиографией;
Тромбоз селезеночной вены и варикозное расширение вен желудка — более чем у 12% больных развивается тромбоз селезеночной вены вследствие хронического панкреатита – селезеночная вена проходит по задней стенке поджелудочной железы. У этих больных развивается варикозное расширение вен желудка вследствие левосторонней портальной гипертензии. Симптоматические пациенты могут испытывать варикозное кровотечение.

Диета при панкреатите

Диетические ограничения помогают контролировать неприятные симптомы (боль в животе, диарея). Пациенты в хорошем состоянии должны соблюдать правила правильного питания. Диета у недоедающих больных должна быть высококалорийной.

Желательно питаться 5-6 раз в день, ограниченными порциями. Не стоит ограничивать потребление жиров, но выбирайте такую дозу ферментов, чтобы не было жировой диареи. Если, несмотря на правильное лечение ферментами поджелудочной железы, тяжелая жировая диарея сохраняется, то потребление жиров может быть снижено.

Пациенты, принимающие ферменты поджелудочной железы, должны избегать продуктов с высоким содержанием клетчатки, подавляющих их активность.

Излечим ли хронический панкреатит?

Скорость развития поражений зависит от генетической предрасположенности и от воздействия алкоголя и курения. Прогноз зависит от многих факторов. Около 50% пациентов живут с патологией 20-25 лет. Большинство случаев гибели больных вызваны причинами, связанными с хроническим алкоголизмом. Только 13% пациентов с ХПТ умирают от причин, непосредственно связанных с заболеванием. При алкогольном панкреатите прогноз определенно хуже. Около 4% пациентов имеют рак поджелудочной железы.

Лечение заболевания может длиться на протяжении всей жизни. Частая причина госпитализации — вначале эпизоды обострения боли, а позже – такие осложнения, как: симптоматические псевдокисты, абсцессы, свищи, асцит, сужение панкреатических и/или желчных протоков, сужение двенадцатиперстной кишки или тромбоз селезеночной вены. Воздержание от алкоголя и отказ от курения могут облегчить и замедлить течение болезни.

Лучший известный сегодня способ избежать развития хронического панкреатита — это прекратить злоупотреблять алкоголем и курить.

Алена Герасимова (Dalles) Разработчик сайта, редактор