В настоящее время сложилось четкое представление, что все болезни и процессы в организме в той или иной степени связаны с различными звеньями иммунного ответа, обеспечивающими биологическую индивидуальность и направленными на ее сохранение. Очевидно, что нарушения функционирования иммунной системы организма сопровождают развитие и течение многих патологических процессов. В связи с этим интерес представляют возможности применения в клинической практике методов терапии, основанных на модуляции иммунного ответа.
Содержание статьи
Перспективность применения иммуномодуляторов
Экспериментальные исследования и клинический опыт показали, что разработка действенных и безопасных средств иммунокоррекции может в корне изменить тактические схемы лечения больных. Терапевтическая стратегия, основанная на модуляции иммунного ответа, обладает рядом преимуществ перед традиционным лечением и позволяет расширить подходы к лечению пациентов.
Многочисленные исследования подтверждают эффекты иммуномодуляторов, которые могут назначаться вместе с этиотропной терапией либо после ее окончания.
Многие иммунотропные препараты прошли клинические исследования с позиций доказательной медицины (двойной слепой контроль с назначением плацебо пациентам контрольной группы) и показали высокую эффективность. В их числе механические и химические бактериальные лизаты, интерфероны (ИФН), синтетические бактериальные лизаты, инозин пранобекс, лечебные моноклональные антитела.
Знания о механизмах работы иммунной системы и развитие новых технологий, позволяющих реализовать эти знания на практике, выводят проблему иммуностимуляторов на принципиально новый уровень. В последние 10–20 лет наблюдается громадный прогресс в изучении этого вопроса, открывающий новые горизонты в лечении самых разных заболеваний.
Что такое иммуномодуляторы с современной точки зрения
Иммуномодуляторами традиционно считаются лекарственные препараты, в терапевтических дозах восстанавливающие нарушенные функции иммунной системы. Они успешно применяются для повышения эффективности этиотропной терапии, увеличения длительности ремиссии и снижения частоты обострений и госпитализаций при хронических рецидивирующих заболеваниях, предупреждения осложнений у групп риска, нормализации нарушенных параметров иммунного статуса при возможности его мониторинга.
Поэтому иммуномодуляторами всегда считались лекарственные средства, оказывающие «нормализующий» эффект на иммунную систему, т.е. приводящие ту или иную функцию к норме независимо от ее исходного состояния (повышения или снижения).
Еще один эффект этих препаратов – нормализация процессов в иммунной системе, которые оказались подавлены в результате избыточного воспаления.
Однако такой подход сегодня считается спорным. В ученом мире высказывается мнение, что большинство препаратов, традиционно называемых «иммуномодуляторами», на самом деле — иммуностимуляторы, т.е. активаторы иммунитета. Использование термина «иммуномодулятор» предлагают считать эвфемизмом.
В Российской Федерации зарегистрировано более 500 препаратов, позиционируемых как «иммуномодуляторы» и применяемых в амбулаторной практике. Поэтому не исключено, что понятие о том, какие препараты можно считать иммуномодуляторами, а какие – нет, еще не раз поменяется. Но важным остаётся одно – применение таких средств медицине и дальше будет расширяться.
Применение разных типов иммуномодуляторов в амбулаторной практике — классификация
Сейчас применяется классификация иммуномодуляторов, в основу которой положен комплексный подход разделения веществ по характеру их действия на функциональную систему иммунитета и по природе происхождения (экзогенные и эндогенные). Все эти препараты имеют свое направление применения в амбулаторной практике.
Экзогенные иммуномодуляторы
К этой группе относятся препараты бактериального происхождения естественной и полусинтетической природы – бронхо-мунал, бронхо-ваксом, рузам, имудон, рибомунил, уро-ваксом, ликопид. Они применяются для увеличения функционального потенциала макрофагов, повышения содержания специфических антител к микробным антигенам, стимуляции местного иммунитета. Усиливают концентрацию макрофагов, лизоцима и повышают секрецию иммуноглобулинов. Назначаются для лечения различных инфекций — бронхолёгочных, мочевыводящих, затрагивающих ЛОР-органы.
Полусинтетический препарат Ликопид показан при острых и хронических гнойно-воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей, послеоперационных осложнениях, ЗППП, псориазе, легочном туберкулезе.
Эндогенные иммуномодуляторы
К этой категории относится шесть групп препаратов:
Первая группа — препараты пептидного происхождения. К ним относятся тактивин, тимоптин, тимактид, тималин, тимостимулин, миелопид. Являясь иммуностимуляторами, они усиливают продукцию лимфокинов и Т-киллеров, стволовых гемопоэтических клеток при иммунодефицитных состояниях. Обладают способностью индуцировать пролиферацию и дифференцировку Т-лимфоцитов и активировать фагоцитарную функцию нейтрофилов. Применяются при иммунодефицитных состояниях у взрослых и детей: инфекционных гнойных и септических процессах, лейкозах, стойких нарушениях функции тимуса, острых и хронических вирусных и бактериальных инфекциях, угнетении иммунитета и кроветворения после химиотерапии или лучевой терапии у онкологических больных.
Вторая группа – цитокиновые средства на основе интерферонов и интерлейкинов. Это бетаферон, интрон А, ребиф, локферон, кипферон и др. Обладают способностью прекращать репликацию вирусов, усиливая синтез протеинкиназы и снижая транскрипцию мРНК вируса. Активируют макрофаги, цитотоксические лимфоциты и NK-клетки, что приводит к усилению фагоцитоза и элиминации вирусного агента.
Наряду с иммуномодулирующим, они оказывают и противоопухолевое действие. Применяются при тяжелых вирусных, септических заболеваниях, онкопатологиях, гнойных процессах и послеоперационных осложнениях, иммунодепрессии. Показаны при инфекционно-воспалительных процессах у пожилых пациентов с высокой степенью коморбидности.
Третья группа представлена иммуноглобулинами, препаратами сверхмалых доз антител и моноклональных антител. Это пентаглобин, иммуновенин, хумаглобин, интраглобин, сандоглобин, октагам и др. Стимулируют системы комплемента, моноцитов, макрофагов и нейтрофилов, восстанавливают активность субпопуляции CD4+ лимфоцитов, восполняют недостающие антитела класса IgG и содержат опсонизирующие антитела против широко спектра микроорганизмов и вирусов. Облегчают проникновение антибиотика в клетку, оказывают выраженный иммунодепрессивный и противовоспалительный и противоопухолевый эффект.
Применяются в качестве одного из звеньев терапии инфекционных заболеваний. Их применяют для лечения аутоиммунных, инфекционных, аллергических заболеваний, а также в трансплантологии для профилактики отторжения пересаженных органов.
Четвертая группа – препараты с иммунодепрессивным действием, подавляющие иммунный ответ, устраняющие или ингибирующие отдельные реакции. Препараты метотрексат, азатиоприн, селлсепт, элидел, сертикан и др. применяются при лечении онкологических заболеваний, псориаза, псориатического, ревматоидного и ювенильного артрита. Однако они нередко чрезмерно угнетают иммунную систему, вызывая побочные эффекты, например, вторичные инфекции.
Пятая группа – препараты на основе естественных и синтетических нуклеиновых кислот. Это ридостин, натрия нуклеинат, деринат. Способствуют индукции процессов выработки INF и стимулированию фагоцитарной активности макрофагов и нейрофилов. Повышают индукцию лейкоцитарной реакции, стимулируя костный мозг. Активируют фагоцитарную функцию макрофагов.
Применяются для профилактики и лечения гриппа, ОРВИ, заболеваний, вызываемых вирусами простого, генитального, опоясывающего герпеса и хламидиями. Применяются при воспалительных процессах глаз и полости рта.
Шестая группа представлена химически чистыми иммуномодуляторами. Они подразделяются на 2 типа:
- Низкомолекулярные — имунофан, вобэнзим, имунорикс, галавит, глутоксим, изопринозин, и др.
- Высокомолекулярные — полиоксидоний.
Они обладают дезинтоксикационной, антиоксидантной и гепатотропной активностью, стимулируют активность макрофагов, естественных киллеров, Т-лимфоцитов, активируют противоопухолевый иммунитет и фагоцитоз, стимулируют созревание Т-лимфоцитов и макрофагов.
Наряду иммунотропным действием, такие средства оказывают противовоспалительный эффект, способствуют замещению погибших клеток при проведении противоопухолевой терапии. Эти препараты применяют при иммунодефицитных состояниях, частых простудах, гнойно-септических процессах язвах и язвенных поражениях, вирусных гепатитах, инфекционно-воспалительных заболеваниях, вызванных снижением клеточного иммунитета, аллергиях, осложненных рецидивирующей бактериальной, грибковой и вирусной инфекцией. Назначаются их и для профилактики инфекций у пациентов с иммунодефицитом.
Все иммуномодуляторы применяются не вместо, а вместе с этиотропной терапией. Они не должны назначаться здоровым людям, и их не следует назначать только на основании тестов in vitro. Врачу следует подбирать каждому пациенту схему и продолжительность иммунотропной терапии, чтобы лечение было действительно эффективным.
Что определяет выбор конкретного иммуномодулятора
Фармацевтический рынок предлагает десятки лекарственных препаратов, относящихся к категории иммуномодуляторов. Как врачу принять правильное решение, и выбрать конкретный препарат для лечения конкретного больного?
В реальной практике выбор нельзя обосновывать принадлежностью препарата к группе иммуномодуляторов, представлениями о механизме его действия на иммунную систему или данными иммунологического исследования. Выбор должен осуществляться на основании эффективности конкретного препарата в отношении конкретной болезни.
Сравнивая профили активности иммуномодуляторов, легко заметить, что каждый из препаратов имеет уникальную терапевтическую активность. И это неудивительно, ведь каждый препарат имеет уникальную структуру, физико-химические свойства и механизм фармакологического действия.
Также нужно учитывать ещё одно полезное правило: каждое конкретное заболевание можно успешно лечить лишь одним или максимум двумя из множества представленных иммуномодуляторов. Следовательно, в реальной практической деятельности врач не может применять любой ИМ при лечении любой болезни.
Для каждого препарата должны быть определены не только болезни, при которых его применение будет эффективным, но и фазы этих заболеваний. Медицинские показания должны предусматривать разовую дозу препарата, способ введения, частоту введения, продолжительность курса лечения, интервал между курсами лечения. Если иммуномодуляция сочетаться с другими видами лечения, то и сопутствующая терапия тоже должна определяться достаточно конкретно.
Необходимые сведения о клинической эффективности конкретного препарата при данной болезни содержатся в инструкции по медицинскому применению лекарства. Надежные источники знаний о препарате — публикации в медицинских журналах, справочниках, руководствах, доклады на конференциях и конгрессах. Кроме того, врач может опираться на опыт коллег, с которыми он работает.
Нацеленность иммунокоррекции
Коррекция иммунитета с помощью иммуномодуляторов должна быть адекватной не только по периодичности и продолжительности. Важно, чтобы она задействовала нужны звенья иммунной системы.
Установлено, что иммунные способы защиты от инфекций неуниверсальны. От разных инфекций защищают разные иммунные механизмы.
Выделяют три принципиальных типа иммунных реакций, специфичных в отношении конкретных антигенов:
- продукция антител;
- формирование Т-клеток-киллеров;
- формирование T-клеток-хелперов (Th1), способных активировать противоинфекционные функции макрофагов (МФ).
Против конкретного возбудителя инфекции эффективны не все типы иммунной защиты, а лишь некоторые. Именно поэтому простое стимулирование иммунитета не гарантирует успешного лечения инфекции. Необходимо простимулировать его звенья, дающие защиту конкретной инфекции.
Несомненно, что иммуномодулирующая терапия должна быть направлена на адекватные клеточные мишени. Например, бесполезно активировать формирование Th1-клеток при гриппе, когда нужны антитела, специфически связывающиеся с вирусом гриппа. Стоит подчеркнуть, что отсутствие адекватной иммунной реакции может привести к тяжелому течению инфекционного заболевания и гибели больного.
Желательно точно знать, какое звено иммунитета ответственно за защиту от определенного инфекционного агента, и использовать иммуномодулирующий препарат, избирательно стимулирующий именно это звено защиты. Однако в реальности можно осуществить точечное воздействие на произвольно выбранное звено иммунной системы, но нельзя достичь точечного эффекта.
Дело в том, что иммунная «машина» состоит из десятка или даже большего количества различных клеточных типов. Каждый тип клеток вырабатывает целый спектр цитокинов, с помощью которых он влияет на другие типы клеток. Через цитокиновые сети различные звенья иммунной системы связаны, как нити паутины. Нельзя дернуть одну часть, чтобы это не ощущалось в других. Как следствие, через паутину клеточных взаимодействий изменение активности клеток одного типа будет неизбежно сопровождаться изменением активности многих других клеточных типов.
Поэтому, проводя иммунокоррекции, необходимо нацелить действие иммуномодулятора на звенья иммунной системы, которые эффективны против данного заболевания. Поскольку точечный эффект недостижим, следует стремиться к достижению преимущественного эффекта в отношении сочетания избранных типов клеток и функций.
Продолжение статьи
- Иммуномодуляторы — виды, свойства, показания.
- Протоколы лечения иммуномодуляторами при различных заболеваниях у взрослых и детей.
