При разработке протоколов лечения необходимо учитывать пролонгированный ответ иммунной системы на введение иммуномодулятора. При острой инфекции достаточно короткого курса лечения иммуномодулятором, а при хроническом течении заболевания рекомендуются более длительные курсы, чтобы подтолкнуть иммунную систему к более интенсивному реагированию, перевести и удерживать ее в новом, устойчивом состоянии, характеризующемся повышенной иммунной защитой организма.
Для этого требуется два курса введения иммуномодулятора, каждый продолжительностью по 2–3 нед., с интервалом между курсами 3–4 мес. Другой вариант – курс продолжительностью 2–3 нед. с последующим введением поддерживающих доз иммуномодулятора 1 раз в месяц. Этого вполне достаточно для предотвращения инфекционных обострений при неполноценной иммунной защите.
Содержание статьи
Клиническое применение иммуномодуляторов
Препараты применяют при разных патологиях. Рассмотрим, при каких заболеваниях целесообразно их назначать.
Иммуномодуляторы при лечении заболеваний респираторного тракта
Терапия инфекций сейчас затруднена из-за широкого спектра возможных возбудителей и отсутствием для многих из них средств этиотропной терапии. Респираторный путь — входные ворота для многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, и множество случаев протекает с клиническими признаками иммунной недостаточности, влекущей невозможность полной санации и обусловливающей тяжесть клинических симптомов, развитие осложнений и ухудшение прогноза.
При лечении заболеваний респираторного тракта хороший эффект дают «бактериальные вакцины» – бронхомунал, рибомунил, «Иммуновак-ВП4», полиоксидоний – N-оксидированное производное полиэтиленпиперозина, инозин пранобекс, квалифицируемый как противовирусный препарат и одновременно иммуномодулятор.
Применение иммуномодуляторов при аутоиммунных заболеваниях
При аутоиммунных заболеваниях широко применяются иммунотропные препараты из группы иммунодепрессантов, направленных на подавление аутоиммунного воспаления. Это метотрексат, азатиоприн, селлсепт, элидел, сертикан. Такое лечение нельзя считать этиотропным, так как оно направлено на симптоматику, а не на причину заболевания.
В основе этиологии и патогенеза многих аутоиммунных заболеваний лежит дисбаланс Тh/Тh2-клеток. При рассеянном склерозе, ревматоидном артрите, аутоиммунных тиреоидитах наблюдается повышенная активность Тh-клеток. Напротив, при системной красной волчанке, аутоиммунных васкулитах, некоторых видах анемий патологически повышена активность Тh2-клеток.
Теоретически иммуномодулирующая терапия при аутоиммунных заболеваниях должна включать препараты, корригирующие аномальную активность Тh1- или Тh2-клеток. Но пока нет препаратов, способных целенаправленно изменять баланс Тh1/Тh2-клеток в нужном направлении. Поэтому основание для назначения иммуномодуляторов при аутоиммунных процессах, как и при аллергии, — инфекции, осложняющие течение основного заболевания.
Иммуномодуляторы при иммунодефицитных состояниях
Повышенный риск инфекций — основная проблема иммунодефицитов. Если со вторичными вариантами, вызванными заболеваниями и инфекциями, все более или менее ясно, то как быть с первичными иммунодефицитами, в основе которых лежит генетический дефект?
Естественно, что с помощью этих препаратов исправить генетический дефект невозможно, но можно хотя бы частично скомпенсировать проблемы.
Существенное улучшение клинического состояния и показателей иммунного статуса наблюдается при лечении иммуномодулирующими препаратами, активирующими фагоцитоз, в частности азоксимера бромидом. Хорошо продуманное применение иммуномодулирующей терапии у больных с первичными иммунодефицитами может дать хороший клинический результат.
Главная сфера применения иммуномодулирующих препаратов — вторичные иммунодефициты, характеризующиеся частыми рецидивирующими, трудно поддающимися лечению инфекционно-воспалительными заболеваниями.
При хроническом инфекционном воспалении больному можно назначать иммуномодулирующие препараты даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявит существенных отклонений в иммунном статусе.
Как правило, в зависимости от вида возбудителя, больному назначают антибиотики, противогрибковые, противовирусные или другие химиотерапевтические препараты. В комплексе с ними необходимо применять и иммуномодулирующую терапию. Причем прием антибиотиков или противовирусных лекарств, должен осуществляться вместе с иммуномодуляторами.
При комплексном лечении антибиотики или другие химиотерапевтические препараты подавляют активность микроба, а ИМ одновременно повышает функциональную активность клеток иммунитета, помогая достичь эффективной элиминации возбудителей из организма.
Применение иммуномодуляторов для лечения инфекций
Отдельно нужно рассмотреть необходимость применения иммуномодуляторов при острых вирусных и бактериальных инфекциях. Их назначение не рекомендовано при острых процессах, из-за рисков утяжеления их течения. Например, при вирусном заболевании активация Т-киллеров может привести к фатальному концу из-за разрушения тканей, инфицированных вирусом.
Применение иммуномодуляторов при острых инфекциях может быть оправдано у иммунокомпрометированных людей, например, часто и длительно болеющих. Иммуномодуляторы в этих случаях применяются с целью предупреждения развития постинфекционных осложнений.
В таких случаях хороший эффект дают азоксимера бромид – «Полиоксидоний» и «Галавит». Они купируют симптомы острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, увеличивают частоту эрадикации возбудителей, уменьшают риск осложнений.
Основные принципы применения иммуномоляторов для лечения инфекций:
- Иммуномодуляторы назначают в комплексе одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными средствами.
- Целесообразно раннее назначение иммуномодуляторов — с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного средства.
- Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным с выявленными и со скрытыми нарушениями иммунного статуса. Основанием для назначения препарата служит клиническая картина.
- Желательно применить иммуномодуляторы на фоне иммунологического мониторинга. Этот мониторинг следует проводить независимо от выявления исходных изменений в иммунной системе.
Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности при неполном выздоровлении после перенесенной острой инфекции.
Иммуномодуляторы при лечении онкозаболеваний
Особая разновидность вторичного иммунодефицита — онкологические заболевания. Злокачественные опухоли, с одной стороны, используют иммунную систему для поддержания собственного роста, а с другой — блокируют те компоненты иммунной защиты, способные привести к отторжению опухоли.
При онкологических заболеваниях значительно увеличиваются численность и активность клеток с иммуносупрессивной активностью: миелоидных супрессорных клеток и регуляторных Т-клеток. Эти популяции клеток иммунной системы препятствуют развитию эффективного иммунного ответа против опухоли. Поэтому основная задача иммунотерапии при онкологии — перевод иммунной системы из состояния, способствующего росту злокачественной опухоли, в состояние, способствующее ее отторжению.
Давно известно, что при одних вариантах онкологических опухолей иммунотерапия более эффективна, чем при остальных. Это меланома, рак почки, миеломная болезнь, неходжкинская лимфома и т.д. При этих заболеваниях успешно применяются препараты интерферона-альфа и интерлейкина-2.
В амбулаторной практике у онкобольных применяется не только иммунотерапия, но и иммунореабилитация. Это особенно важно для пациентов, чей иммунитет снижен из-за химио- или лучевой терапии. Иммуномодуляторы повышают качество жизни таких больных благодаря иммуностимулирующим, антиоксидантным и детоксицирующим свойствам. Хорошие результаты были получены у больных с раком легкого, желудка и пищевода, колоректальным раком, опухолями почки и мочевого пузыря. В послеоперационном периоде это способствовало уменьшению частоты гнойных воспалений, ускорению реабилитации и улучшению качества жизни.
Иммуномодуляторы в лечении и профилактике респираторных инфекций у длительно и часто болеющих детей
Исследования, проводимые под руководством ВОЗ, показывают, что городские малыши болеют в 2 раза чаще, чем сельские дети. Частая причина — вирусы, повреждающие барьер мукоцилиарной системы дыхательных путей. Это приводит к наслоению бактериальных инфекций и формированию вирусно-бактериальных колоний, что утяжеляет симптомы и исход болезни.
Группа ЧБД формируется к концу первого и до третьего года жизни, когда начинается переориентация иммунного ответа на инфекции с младенческого Th2 типа на взрослый Th1. Это состояние обусловливает высокую чувствительность к инфекционным агентам и слабо дифференцированный ответ (по сравнению с реакцией взрослых) иммунитета в целом на инфекцию.
Две основных группы причин частой заболеваемости детей:
- Связанные с изменением иммунитета на фоне неблагоприятных анте- и перинатальных факторов. Это недоношенность. внутриутробная гипотрофия, гипоксия, анемия или токсикоз у матерей, родовая травма, внутриутробное инфицирование плода, резус-конфликт и гемолитическая болезнь новорожденных.
- Связанные с ранней социализацией, контактами с потенциальными возбудителями. В этом случае у малышей из-за отсутствия иммунной памяти не восстанавливаются в норме функциональные характеристики иммунной системы. Факторы риска, связанные с контактами с потенциальными возбудителями: начало посещения детсада; общение с окружающими; прием антибиотиков и антипиретиков, неполноценный уход за ребенком, плохие социально-бытовые условия.
У многих часто болеющих детей обнаруживаются маркеры герпеса, преимущественно ассоциаций вирусов с доминацией цитомегаловируса (ЦМВ), вируса Эпштейна–Барр (ЭБВ), ВГЧ 6 типа, что способствует усилению и удлинению вторичного иммунодефицита.
Дети, страдающие частыми ОРИ и рецидивирующими обструктивными заболеваниями респираторного тракта, ослабленные после перенесенной инфекции нуждаются в длительном катамнестическом наблюдении с проведением иммунореабилитационной терапии.
Иммуномодуляторы, применяемые в этих случаях, представляют собой неоднородную группу препаратов:
- Иммунорегуляторные пептиды, цитокины.
- Интерфероны, эффекторные биммуноглобулины.
- Лизаты бактерий — возбудителей инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
Препараты, являясь молекулярными паттернами, способствуют активации адаптивного и врожденного иммунного ответа за счет активизиции функции Т- и В-клеток, нейтрофилов и макрофагов,
В педиатрической практике часто применяются препараты ОМ-85. Их основное фармакологическое действие — доставка антигенов и молекулярных паттернов бактерий, использованных при изготовлении лизата, к М-клеткам пейеровых бляшек кишечника. Эти клетки — первые клеточные мишени препарата ОМ-85. В последующем М-клетки обеспечивают трансцеллюлярный транспорт антигенов и паттернов дендритным клеткам пейеровых бляшек. Они в свою очередь активируются и предоставляют бактериальные антигены для Т- и В-лимфоцитов.
Доказано, что в соответствии с «иммунной солидарностью слизистых», инициация адаптивного иммунного ответа в пейеровых бляшках усиливает продукцию секреторных иммуноглобулинов А в кишечнике и в дыхательном тракте. На этом основана рациональная стратегия активации адаптивного иммунитета в дыхательных путях.
ОМ-85 благодаря воздействию на паттернраспознающие рецепторы дендритных клеток, моноцитов, макрофагов и нейтрофилов стимулирует системный врожденный иммунитет, обеспечивая повышение сопротивляемости против других, не входящих в состав препарата патогенов. Для профилактики ОРЗ препарат применяют тремя 10-дневными курсами с 20-дневными интервалами между ними.
Накопленный опыт многоцентровых клинических испытаний показывает, что применение иммуномодуляторов способствует снижению медикаментозной нагрузки антибактериальной терапией, уменьшению частоты осложнений и хронизации воспаления при острых респираторных инфекциях у часто болеющих детей
Иммунотерапия в комплексном лечении рецидивирующих урогенитальных бактериальных инфекций
Несмотря на снижение заболеваемости ИППП, повышается частота вялотекущих, рецидивирующих урогенитальных инфекций и связанных заболеваний — хронического пиелонефрита, простатита, цистита, воспалений малого таза (ВЗОМТ).
В этиологической структуре урогенитальных инфекций основную роль играют облигатные патогены – Chlamydia trachomatis и Mycoplasma genitalium, и условно-патогенная флора – Mycoplasma spp., Ureaplasmaspp., Escherichia coli, Staphylococcus spp. Причина рецидивов обычно кроется в развитии антибиотикорезистентности у микроорганизмов и функциональных нарушениях иммунной системы макроорганизма.
Снижение факторов местной противоинфекционной защиты, изменение реактивности организма, регистрируемые при ЗППП, ведут к длительной персистенции инфекционных агентов, хронизации и рецидивам воспалений в мочеполовых путях Это обосновывает необходимость применения при таких заболеваниях иммунотропного лечения, восстанавливающего адекватное функционирование иммунной системы.
Таким образом, совершенствование способов терапии рецидивирующих урогенитальных инфекций, позволяющих повысить эффективность лечения, может заключаться в применении иммунотропного лечения. Проведено множество исследований различных иммуномодуляторов с целью разработки тактических подходов, основанных на клинико-иммунологических показателях, позволяющих выбрать оптимальный способ ведения пациентов.
Среди новых методов, позволяющих существенно повысить эффективность лечения рецидивирующих форм урогенитальных инфекций и ассоциированных патологий – применение иммуномодуляторов. Они инициируют цепь внутриклеточных реакций, активирующих нейтрофилы, макрофаги и лимфоциты. В ответ на такое внешнее воздействие макрофаги и нейтрофилы более активно захватывают и процессируют чужеродные антигены, интенсивно удаляют из кровотока иммунные комплексы, усиленно продуцируют цитокины и интерфероны, эффективнее элиминируют возбудителей.
Все эти клеточные события приводят к значительной активации иммунитета, повышают эффективность ее реагирования на чужеродные антигены, усиливают продукцию специфических антител и клеточные иммунные реакции, повышая способность антиген-неспецифических Т-киллеров уничтожать клетки, зараженные внутриклеточными возбудителями: вирусами, микоплазмами, хламидиями.
Иммуномодулирующие препараты обладают способностью значительно повышать интенсивность антителообразования в ответ на чужеродные антигены различной природы. Кроме того, они. стимулируют реакции антителообразования, независимо от генетически детерминированной способности организма к иммунному ответу на данный антиген, повышает иммунную резистентность организма в отношении различных инфекций, оказывает неспецифическое защитное действие от широкого спектра патогенов, основанное на стимуляции иммунитета макроорганизма.
Иммуномодулирующие препараты активируют миграцию подвижных макрофагов тканей, их способность фагоцитировать и переваривать патогенные бактерии, повышают адгезионную активность полиморфноядерных лейкоцитов и их способность вырабатывать активные формы кислорода при контакте с опсонизированными фрагментами микроорганизмов, повышают эффективность кооперативного взаимодействия Т и В-лимфоцитов в реакциях антителообразования в ответ на чужеродные антигены.
Как показали исследования, наилучший результат дает применение иммуномодуляторов одновременно с антибактериальной, антипротозойные и антигрибковой терапией. Это позволяет значительно снизить количество недолеченных случаев бактериальных инфекций урогенитального тракта.
Выводы
Сейчас медицина переживает новую волну интереса к иммуномодуляторам, вызванную развитием иммунологической науки и производства. Разработаны, детально изучены, выпускаются и предлагаются врачам десятки лекарств, с помощью которых можно усиливать иммунную защиту.
Наука преуспела не только в количестве препаратов. Существенно возросло их качество. Иммуномодулирующие препараты последнего поколения обладают высокой эффективностью, сочетающейся с достаточной безопасностью.
Современная волна интереса к вопросам укрепления иммунитета совпала с реальной возможностью выбора эффективных и безопасных препаратов, доступных практическому врачу. Это улучшает результаты лечения самых разных болезней и повышает общие показатели здоровья населения.
Продолжение статьи
- Иммуномодуляторы — виды, свойства, показания.
- Протоколы лечения иммуномодуляторами при различных заболеваниях у взрослых и детей.
Источники
- Хаитов Р.М., Пащенков М.В., Пинегин Б.В. Иммунотропные лекарственные средства: определение, классификация, механизмы действия и области клинического применения, 2020.
- Пронин А.В., Санин А.В., Гинцбург А.Л. Бактериальные иммуномодуляторы и их место в иммуномодулирующей терапии, 2020.
- Цибизова А.А. Иммунотропная и противомикробная активность хиназолиновых производных, 2019.
- Хаитов Р.М. Иммуномодуляторы: мифы и реальность. Иммунология. 2020.
- Косенко И.М. Рекуррентные респираторные инфекции у детей: современные подходы к рациональной фармакотерапии, 2018.
- Белан Э.Б., Желтова А.А. Применение иммуномодуляторов в терапии заболеваний дыхательных путей, 2017.
- Исаков Д.В., Исаков В.А., Алексеева Е.А. Иммуномодуляторы в терапии и профилактике респираторных и герпесвирусных инфекций, 2018.
- Булгакова В.А., Балаболкин И.И., Игнатова А.С. Иммуномодуляция как стратегия профилактики и терапии респираторных инфекций, 2016.
- Маркова Т.П Иммунотропные препараты, 2019.
- Ф. С. Харламова, Шамшева О. В., Кладова, А. Е. и др. Иммуномодуляторы микробного происхождения в лечении и профилактике респираторных инфекций у часто и длительно болеющих детей, 2017.
- Соловьев А.М. Иммунотерапия в комплексном лечении рецидивирующих бактериальных инфекций урогенитального тракта, 2017.
