Лечение острых приступов мигрени – когда можно принимать фроватриптан

Мигрень – частое инвалидизирующее состояние, которое во многих случаях остается невыявленным и не леченным. Согласно эпидемиологическим исследованиям, заболевание встречается чаще, чем диабет, бронхиальная астма и эпилепсия вместе взятые.

Мигрень беспокоит около 12% взрослых людей в западных популяциях. Это заболевание реже встречается на азиатском и африканском континентах. Примерно у трети пациентов с мигренью бывает 3 и более приступов в месяц. Более чем у половины пациентов серьезно ухудшают качество жизни и снижают трудоспособность судороги. Поэтому лечение мигрени – одна из важнейших задач современной медицины.

Что такое мигрень

Международная ассоциация головной боли (The International Headache Society -IHS) описывает мигрень как расстройство с приступами головной боли от умеренной до сильной, продолжительностью от 4 до 72 часов. Характерные для мигрени головные боли односторонние, пульсирующие, усиливаются при физической нагрузке и часто связаны с тошнотой, светобоязнью или фонофобией. 

Приступ мигрени может быть с аурой или без нее, с очаговыми неврологическими симптомами, такими как нарушения зрения, органов чувств или речи, например, мерцание света, нарушение зрения, дисфазия, онемение в различных областях тела.

Лекарства от мигрени

Лекарства для лечения или профилактики острых приступов мигрени подбираются в соответствии с показаниями к медикаментозному лечению, что позволяет снизить частоту повторения приступов. Существует ряд лекарств как для лечения, так и для предотвращения острых приступов, и в настоящее время проводится множество клинических испытаний новых лекарств для лечения мигрени. 

Доказано, что эффективны при лечении острых приступов триптаны, нестероидные противовоспалительные препараты, эрготамины. Эти группы препаратов широко используются, тем не менее ответ на лечение в случае приступа не всегда достигается сразу, и у многих пациентов эти лекарства не облегчают симптомы. 

Также эти препараты относительно часто дают различные побочные эффекты. У пациентов с ишемической болезнью сердца лекарства от мигрени могут вызывать даже опасные для жизни побочные эффекты – нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда. Однако нельзя отрицать, что широкий выбор лекарств от мигрени является большим преимуществом, позволяющим пациенту индивидуально прописывать наиболее эффективные и хорошо переносимые лекарства.

Фроватриптан – селективный агонист 5-HT 1B / 1D, одобренный для лечения острых приступов мигрени с аурой или без нее в Европе, США и других странах. Подчеркивается, что этот препарат не подходит для профилактического лечения мигрени и ее гемиплегической или базилярной формы. Эффективность препарата не была продемонстрирована при лечении кластерных головных болей, которые чаще встречаются у пожилых мужчин.

В этой статье рассматриваются варианты лечения острых приступов мигрени, клинические испытания, демонстрирующие эффективность и безопасность фроватриптана. 

Механизм действия фроватриптана

Фроватриптан является селективным агонистом рецептора 5-HT с высокой аффинностью и высокой активностью в отношении рецепторов 5-HT 1B и 5-HT 1D. Препарат имеет умеренное сродство к рецепторам 5-HT 1A, 5-HT 1F и 5-HT 7 и умеренное сродство к рецепторам 5-HT 7. Суматриптан и наратриптан являются слабыми частичными агонистами 5-HT 7 рецепторов. Механизм действия фроватриптана и других препаратов триптана при лечении мигрени до конца не изучен. 

Постсинаптический 5-HT 1B агонист рецепторов важен, потому что это фармакодинамическое свойство препарата может уменьшить чрезмерное расширение внутричерепных и экстрацеребральных артерий. Агонистический эффект фроватриптана на пресинаптические 5-HT 1D рецепторы также является важным свойством, которое блокирует высвобождение вазоактивных воспалительных факторов, что приводит к вазодилататорному и противовоспалительному эффектам.

Было обнаружено, что расширение сосудов внутричерепных и экстракраниальных артерий связано с мигренозной аурой и мигренозными головными болями. Правда, не доказано, что именно расширение этих артерий вызывает симптомы мигрени. 

Несосудистые фармакодинамические эффекты триптанов также влияют на эффекты препарата, включая агонисты 5-HT 1D рецепторов в клетках дорсального рога. Это фармакодинамическое свойство позволяет блокировать активацию сенсорных (болевых) нейронов, поднимающихся к гипоталамусу, в том числе через другие анальгетические системы.

Фроватриптан имеет значительно более длительный период полувыведения по сравнению с другими триптанами. Это особенно важно, учитывая, что приступ мигрени в 77% случаев длится дольше 12 часов. Это фармакокинетическое свойство фроватриптана продлевает его действие до 26 часов. Между тем, другие триптаны работают намного короче. Следовательно, использование фроватриптана снижает риск повторения приступа мигрени.

Фроватриптан – помощь женщинам при менструальной мигрени

Большинство женщин считают, что головные боли во время менструации неизбежны. Они даже не думают, что это состояние можно вылечить, тем более что проблема регулярно повторяется. Всемирная классификация головных болей (2004 г.) не исключает менструальные мигрени, но она была включена в приложение к этой классификации, поскольку клинические исследования менструальных мигреней показали тесную гормональную связь между приступами головной боли и началом менструального цикла. 

Это приступы, характерные для менструальной мигрени, возникающие за 2 дня до или в течение первых 2 дней менструации. Если приступы повторяются в течение минимум 2 циклов из 3, диагностируется менструальная мигрень. У этой формы мигрени нет ауры. 

Приступы менструальной мигрени более тяжелые, продолжительные, характеризуются усилением тошноты, рвоты и другими сопутствующими симптомами.

Клинические испытания, демонстрирующие эффективность фроватриптана

Для оценки наиболее подходящей дозировки препарата были проведены два клинических исследования. В них испытуемых лечили разными дозами препарата. Всего в исследованиях “доза-эффект” было включено 1363 пациента. В исследовании низких доз пациенты были рандомизированы для получения 0,5 мг, 1 мг, 2,5 мг, 5 мг фроватриптана и плацебо. Соответственно, клиническое исследование высоких доз было разделено на следующие группы: 2,5 мг, 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг фроватриптана или плацебо. Фроватриптан назначали пациентам с приступом мигрени от умеренной до тяжелой.

На основании данных клинических исследований самая низкая эффективная доза фроватриптана, которая купировала симптомы приступа мигрени, составила 2,5 мг. Ответ на головную боль происходил в течение 2 часов. 

В группах, получавших менее 2,5 мг, результаты статистически незначимо отличались от группы плацебо. 

Напротив, пациенты, получавшие ≥2,5 мг, имели более высокий уровень положительного ответа на боль по сравнению с плацебо. Частота рецидивов головной боли в группах, получавших фроватриптан, колебалась от 9% до 16% по сравнению с 27% в группах плацебо.

В других рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследованиях эффективность фроватриптана сравнивали с эффективностью плацебо. Пациенты были случайным образом разделены на 2 группы: фроватриптан 2,5 мг и плацебо (исследования 1 и 2). В исследовании корейских пациентов (исследование 3) пациенты были разделены на 3 группы: фроватриптан 2,5 мг, суматриптан 100 мг и плацебо. Пациенты должны были принимать препарат во время первого приступа мигрени от умеренной до тяжелой степени. 

При оценке результатов этих клинических испытаний было показано, что 2,5 мг фроватриптана является эффективным лекарством для облегчения головных болей, вызванных мигренью. Доля пациентов, положительно ответивших на головную боль в течение 2 ч, была выше в группе, получавшей фроватриптан, по сравнению с группой плацебо.

В этих клинических испытаниях было обнаружено, что среднее время до рецидива приступа в группах, получавших фроватриптан, было в два раза дольше, чем в группах плацебо.

Во всех клинических испытаниях в группе, получавшей фроватриптан, была значительно более высокая доля пациентов, у которых наблюдалось исчезновение боли и / или положительный ответ на головную боль в течение 4 часов по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Во всех клинических испытаниях среднее время купирования головной боли было значительно короче в группах, получавших фроватриптан, чем в группах, получавших плацебо. По сравнению с плацебо, значительно более высокая доля пациентов, получавших фроватриптан, описала эффективность как хорошую или отличную.

При оценке частоты тошноты, светобоязни и фонофобии во всех трех исследованиях результаты были лучше в группах фроватриптана. Частота этих симптомов была статистически значимо (p <0,05) ниже в группах, получавших фроватриптан, по сравнению с плацебо.

В трех других клинических испытаниях сравнивали эффективность фроватриптана с другими триптанами. В этих клинических испытаниях первичной конечной точкой была оценка предпочтений пациента от 0 до 5. Между группами, получавшими фроватриптан, и группами других препаратов не наблюдалось значительных различий в баллах. В среднем оценка приоритета варьировала от 2,9 до 3,1 в группах фроватриптана и от 3 до 3,4 в других группах, получавших триптан. Это преимущество было основано на однократной оценке эффективности препарата после второй фазы клинического испытания.

Вторичные результаты были основаны на шкале оценки головной боли, установленной Международной ассоциацией головной боли индивидуально для каждого пациента, с оценкой индивидуальных приступов головной боли на каждом этапе клинического исследования. Оценка доли пациентов, у которых головная боль прошла в течение 2 часов и не повторялась в следующие 2 ч, достоверных различий между группами не обнаружено.

По сравнению с группами исследования алмотриптана и ризатриптана, пациенты, получавшие фроватриптан, имели значительно меньшее количество рецидивов приступов мигрени в течение 48 часов после обезболивания. В группе фроватриптана частота повторения приступа в течение 48 часов составила 27%, а в группах сравнения – 49%.

Фроватриптан – хорошо переносимое лекарство от мигрени

В плацебо-контролируемых клинических испытаниях побочные реакции в группе фроватриптана возникали у ≥2% пациентов. У ≥1% отмечалась более высокая частота нежелательных явлений – утомляемость, головная боль, парестезии, приливы, боли в костях, ощущение холода или жара, головокружение, сухость во рту, боль в груди и признаки диспепсии. 

Сонливость и тошнота наблюдались у ≥2% больных, получавших фроватриптан, но последние симптомы были также зафиксированы и у пациентов, получавших плацебо. В целом нежелательные явления, вызванные фроватриптаном, имели легкую умеренную степень тяжести и разрешались спонтанно.

Фроватриптан в дозе 2,5 мг переносился хорошо или даже лучше, чем другие триптаны. На нежелательные явления жаловались всего 10,6% пациентов, получавших фроватриптан. Из них 9,8%. были переведены на 12,5 мг алмотриптана. После чего побочные эффекты были зафиксированы уже у 18,8% пациентов. У больных, принимавших ризатриптан 10 мг, побочные явления проявились в 26,2% случаев.

Было показано, что нежелательные явления, связанные с лекарственными препаратами, были статистически значимо ниже при приеме фроватриптана, чем при приеме других триптанов (5% и 8%, соответственно, p <0,05). При приеме фравотриптана были редкими сердечно-сосудистые симптомы – тахикардия, боль в груди, ощущение стеснения.

В одном из клинических испытаний переносимости нежелательные явления были значительно реже при приеме фроватриптана по сравнению с суматриптаном в дозе 100 мг (36% и 43% соответственно, p = 0,03), При этом в группе фроватриптана меньшее количество пациентов испытывали тошноту, парестезии  и боли в костях. Также реже отмечались рвота и астения.

Но триптаны следует применять с осторожностью у пациентов с повышенным риском сердечно-сосудистых событий, так как сообщалось о нескольких случаях серьезных сердечно-сосудистых побочных эффектов. 

Резюме

Фроватриптан длительного действия обладает особенно высокой специфичностью и селективностью в отношении рецепторов 5-HT 1B / 1D. Эти свойства препарата приводят к меньшему риску повторения приступа мигрени и менее частым побочным эффектам. 

Клинические испытания продемонстрировали эффективность и безопасность препарата в подавлении острых приступов мигрени. В большинстве клинических испытаний фроватриптан превосходил другие триптаны по различным параметрам. Фроватриптан также оказался полезным при лечении менструальной мигрени.