Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: диагностика, лечение, прогноз. Часть 3

Ранняя диагностика вегетососудистой нейропатии при диабете играет очень важную роль, поскольку раннее обнаружение поражения приводит к профилактическим и лечебным мерам, которые значительно улучшают прогноз выживаемости у пациентов.

Тесты для выявления диабетической вегетативной нейропатии

В 1989 году ученые предложили 5 простых тестов, подходящих для оценки неинвазивного поражения вегетативной нервной системы:

• реакция ЧСС на дыхание;
• реакция ЧСС на изменение положения тела с лежачего на стоячее;
• проба Вальсальвы;
• реакция EQS на изменение положения тела с лежачего на стоячее;
• проверка давления при изометрии руки.

Широко распространенные исследования сердечно-сосудистых вегетативных рефлексов включают неинвазивные, безопасные, клинически значимые (т. е. отражающие функцию периферической нервной системы), простые в выполнении, чувствительные, специфические и стандартизованные тесты. Тесты с этими свойствами считаются золотым стандартом для изучения функции вегетативной нервной системы.

Перечисленные методы оценки вегетативных сердечно-сосудистых рефлексов широко используются, ни один из них не превосходил другие при диагностике нейропатии. Однако в клинической практике обычной практикой является оценка влияния глубокого вдоха и выдоха на ЧСС, поскольку последний тест имеет достаточно высокую чувствительность (около 80%) и его легко выполнять и повторять. Между тем тест ОН отличается низкой чувствительностью, но высокой специфичностью. 

Такие исследования, как визуализация сердечного симпатического нерва, микронейрография, окклюзионная плетизмография и исследования рефлекса рецепторов давления, в настоящее время ограничены, но также могут быть применены в повседневной клинической практике в ближайшем будущем.

Наиболее важными факторами, которые могут повлиять на результаты тестов:

• возраст обследуемого;
• респираторные характеристики;
• положение тела и время, проведенное в лежачем положении перед обследованием;
• частота сердечных сокращений в состоянии покоя и EQS;
• характер и интенсивность физической активности в течение последних 24 часов;
• употребление кофе, алкоголя или табака;
• питание и принимаемые лекарства.

Если обнаружены измененные параметры сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы, целесообразно повторять обследование один раз в год для оценки скорости прогрессирования дисфункции. 

Следует отметить, что у пациентов с осложнением диабетом с длительным плохим гликемическим контролем или микроангиопатическими поражениями, а также у пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний тестирование патологий вегетативной нервной системы следует проводить ежегодно, независимо от того, диагностирована ли нейропатия при первом обследовании. Остальным пациентам рекомендуются более длительные интервалы между обследованиями.

Этапы развития сердечно-сосудистой вегетативной нейропатии у диабетиков

В настоящее время о времени, необходимом для того, чтобы нейропатия перешла от ранней стадии к позднему поражению мало что известно. Также неясно, у всех ли пациентов в конечном итоге развивается ОГ и другие симптоматические поражения. На симпозиуме по диабетической невропатии в 2010 году было объявлено о консенсусе группы экспертов по диагностике и стадированию этой патологии.

Если один из тестов дает положительный результат для оценки сердечно-сосудистой вегетативной нервной системы, диагноз считается вероятным или рассматривается ранняя диагностика ранней нейропатии. Если тесты 2 или 3 положительны, диагноз считается надежным, а если диагностирована ортостатическая гипотензия, диагностируется тяжелая / продвинутая стадия. Продвинутая стадия связана с плохим прогнозом заболевания.

Прогноз

Диабетическая вегетососудистая нейропатия – серьезное осложнение диабета, приводящее к высокой сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, а также к общей смертности. Прогностическая ценность патологии была установлена в начале 1980-х годов, когда исследователи наблюдали 5-кратное увеличение смертности пациентов при диагностировании поражения вегетативной нервной системы. С тех пор появился ряд публикаций, подтверждающих этот вывод. 

Исследование 2787 пациентов с CD типа 1 обнаружило значительную связь между нейропатией и смертностью пациентов в 7-летний период. Было обнаружено, что нейропатия более точно предсказывает смертность пациентов, чем традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Какие патофизиологические механизмы приводят к значительному увеличению смертности пациентов с нейропатией, неясно. Считаются очень важными следующие показатели:

• тихая ишемия миокарда;
• нарушения коронарного кровообращения;
• увеличение ЧСС;
• систолическая и диастолическая дисфункция левого желудочка;
• удлинение QTc;
• повышенный риск аритмий;
• нарушение ощущения гипогликемии;
• нарушение дневной активности;
• нарушение восстановления после эндокринных нарушений; 
• нарушения EQS;
• гиперчувствительность к респираторным депрессантам;
• нарушение респираторной реакции на гипоксию;
• повышение тонуса симпатической нервной системы;
• коронарный кальциноз.

Мета-анализ 15 исследований, основанный на клинических данных, полученных от 2900 пациентов, наблюдавшихся в течение 16 лет, показал, что диагноз, подтвержденный по крайней мере двумя вегетативными сердечно-сосудистыми тестами, увеличивал относительный риск смерти в 3,65 раза (95% ДИ 2,66-4.47), даже без учета влияния других факторов. Важно отметить, что риск смерти или сердечно-сосудистого события при диагностике нейропатии прогностически более значим, чем риск обнаружения дефектов перфузии миокарда или скрытой ишемии миокарда.

Связь с нефропатией, рецидивом инфаркта миокарда, удлинением интервала QT и невропатией увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности. Более того, вегетативная нейропатия значительно увеличивает риск систолической и особенно диастолической дисфункции левого желудочка даже при отсутствии первичного порока сердца.

Независимо от того, как возникает вегетососудистая нейропатия, она, несомненно, увеличивает заболеваемость и смертность пациентов. Увеличение частоты сердечных сокращений и ортостатическая гипотензия было связано со значительно повышенным риском общей смертности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, ИМ (ОР 4,16, 95% ДИ 1,01-17,19) и внезапной смерти пациента (3, 4, 9, 12–16). 

Если нейропатия осложняется NMI, риск особенно высок – 5 из 10 пациентов испытывают серьезное сердечно-сосудистое событие и нейропатия является независимым фактором риска развития NMI (SD 6.5, 95% CI 1.3– 7.9). Эта связь усиливается при выявлении других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как микроальбуминурия.

Лечение диабетической вегетативной нейропатии

Риск развития сосудистой нейропатии увеличивается из-за слабого гликемического контроля, сильно вариабельной гликемии и гипогликемии. С другой стороны, также увеличивают риск развития этого осложнения и влияют на течение заболевания многие сердечно-сосудистые факторы.

Ключевыми мерами профилактики нейропатии остаются хороший гликемический контроль и коррекция факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний путем избежания колебаний уровня глюкозы в крови и гипогликемии. Если патология уже диагностирована, особенно важно избегать гипогликемии с помощью менее строгой, но оптимизированной терапии CD, а также корректировать факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и терапию бета-блокаторами для уменьшения симпатических симптомов со стороны нервной системы. Эти меры эффективно снижают скорость прогрессирования заболевания и улучшают прогноз пациентов. 

При обнаружении ВН важно оптимизировать антигипертензивную терапию, чтобы избежать гипотонии, поскольку недостаточный контроль EQS в этой группе пациентов связан с повышенной смертностью. Таким образом, при лечении пациентов с СД важно оценивать EQS не только в положении сидя или лежа, но и выполнять тест на ортостаз. 

Также следует избегать приема препаратов, которые могут отрицательно повлиять на вегетативную нервную систему или удлинить интервал QT. Введение препаратов, вызывающих блокаду РААС – ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, блокаторов рецепторов ангиотензина или спиронолактона, существенно не влияет на течение заболевания. 

Несколько небольших исследований показали хорошие результаты лечения противоэпилептическими препаратами. В настоящее время изучаются несколько химических веществ с антиоксидантными и ингибирующими свойствами, способных улучшать состояние при развитии нейропатии у диабетиков.

Резюме

Диабетическая вегетативная нейропатия – это микрососудистое осложнение сахарного диабета, которое часто упускается из виду и поэтому остается невыявленным. Пациенты, у которых развивается это осложнение, имеют высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. 

Хотя диагностика патологии проста, она требует времени и навыков, чтобы изучить вегетативные сердечно-сосудистые рефлексы. Тест легко пройти в кабинете врача, а сама диагностика стоит недорого. 

Хотя в сегодняшних рекомендациях по лечению СД подчеркивается важность снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, этому вопросу уделяется слишком мало внимания. Тогда как индивидуальная стратегия лечения пациентов с вегетососудистой нейропатией повышает выживаемость и заболеваемость за счет предотвращения гипогликемии и гипогликемии.

Продолжение статьи

• Часть 1. Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия.
• Часть 2. Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: клинические проявления.
• Часть 3. Диабетическая сердечно-сосудистая вегетативная нейропатия: диагностика, лечение, прогноз.