Азотемия – это биохимическая аномалия, связанная с повышением уровня азота и креатинина в крови. Состояние вызывается заболеваниями почек или внепочечными нарушениями, и может быть опасным для жизни, так как возможно быстрое развитие почечной недостаточности. Поэтому при азотемии требуется срочное обследование и терапия.
Современная диагностика. Инновационные методы лечения. Консультация опытного уролога-андролога в Университетской Клинике для мужчин и женщин.
Содержание статьи
Что такое азотемия
Перевод диагноза «азотемия» с латыни означает «азот в крови», что полностью отражает процессы, происходящие при развитии этого состояния. Азотемия – это биохимический синдром, проявляющийся аномально высоким содержанием в крови продуктов трансформации азота: мочевины, креатинина, мочевой кислоты, аммиака, пуринов, индиканов и др. веществ. Это состояние может быть результатом повышенной продукции мочевины в печени, креатинина в мышцах или снижения клиренса почками.
Иногда азотемию путают с другим состоянием — уремией, но это не одно и то же: уремия — следствие азотемии.
Азотемия не синоним заболевания почек, так как патология может быть связана с нарушением работы дистальных отделов мочевыводящих путей и другими непочечными факторами, а заболевание почек может протекать без азотемии. При этом азотемия — единственный достоверный критерий почечной недостаточности, в т. ч. хронической ПН, при которой креатинин в с.к. выше 0,18 ммоль/л (норма 0,12 ммоль/л), а мочевина выше 8 ммоль/л (норма 6 ммоль/л).
Виды азотемии
В международной практике используются несколько вариантов классификаций азотемии. Чаще выделяют два типа:
- Продукционная. Следствие нахождения в крови продуктов распада белков. Состояние может развиться при тяжелой лихорадке или кахексии при раке.
- Ретенционная. Вызвана нарушениями выделения азотсодержащих веществ.
Ретенционная азотемия бывает:
- Почечная. Связана с повреждением самих почек из-за заболевания, инфекции или воздействия некоторых лекарств. Частые источники: гломерулонефрит, некроз или недостаточность почек.
- Преренальная. Развивается при снижении сердечного выброса и недостаточности кровоснабжения почек. Причины: кровотечение, падение объема цирк. крови, сердечные патологии и др.
- Внепочечная. Непочечная азотемия обусловлена препятствием для оттока мочи. Причины: рефлюкс, закупорка мочеточников, давление увеличенной маткой, опухоли, гидронефроз.
- Субпочечная. Причина — блокировка мочевины почками, ее выброс в кровоток. Источник проблемы: камни, опухоли.
Также возможно развитие транзиторной азотемии, сопровождающейся преходящи повышениме уровня азота в крови. Функциональная форма временно возникает у здоровых людей. Органическая обусловлена отравлениями, инфекциями, лекарствами и т. д.
Чем опасна азотемия — патогенез
Мочевина — это конечный продукт метаболизма белкового и аминокислотного обмена. В нетоксичную (при определенных условиях) мочевину, в цикле мочевины в митохондриях (энергетических установках клеток) печени превращается токсичный аммиак. Благодаря мочевине (и не только) в организме удерживается вода и поддерживается минеральный обмен. Но ее избыток вреден.
Мочевина хорошо растворяется в воде, и 90% ее в норме выводится через почки с мочой. Остальное — в основном через потовые железы. При повышенной концентрации мочевины в крови она активно выводится через потовые железы, слизистые легких (отсюда и неприятный запах от больных) и ЖКТ. В толстой кишке бактерии используют мочевину, разлагая до токсинов — карбоната аммония, карбаминовой кислоты и др. вредных веществ, повреждающих клеточные мембраны и нарушающих функцию ферментов.
Отравление азотными токсинами поражает все органы, включая ЦНС. В результате развивается уремия — клиническим синдром на фоне накопления одних и тех же метаболитов. Патология развивается, когда масса функционирующих нефронов составляет менее 25% от нормы, а также при острой азотемии, когда креатинин выше 0,45 ммоль/л, при мочевине выше 30 ммоль/л. Симптомы уремии включают энцефалопатию, дистрофические изменения кожи, полинейропатию и т. д.
Снижение уровня мочевины возможно при отказе от белковой пищи, голодании, гемодиализе, отравлении, беременности, заболеваниях печени.
Причины
Почки постоянно фильтруют кровь, отделяя и выводя отходы жизнедеятельности и поддерживая электролитный баланс. Если фильтрация тормозится, вредные продукты скапливаются и отравляют организм.
Причина преренальной азотемии — снижение притока крови к почкам, что приводит к гипоксии и повреждению почечных тканей. Возможные причины:
- Обезвоживание, вызванное недостатком жидкости в организме, например, в результате диареи, рвоты или недостаточного потребления жидкости.
- Гипотония, вызванная снижением артериального давления.
- Сосудистая эмболия — закупорка почечной артерии тромбом или атеросклеротической бляшкой.
- Сердечная недостаточность. Сердце не может эффективно перекачивать кровь, что приводит к снижению притока крови к почкам.
- Гиповолемия – уменьшение объема крови, циркулирующей в организме, например, в результате кровоизлияния.
Почечная азотемия вызвана повреждением тканей почек, что приводит к дисфункции почечной ткани. Частые причины:
- Заболевания почек: хроническая БП острое повреждение, гломерулонефрит, болезнь IgA, диабетическая, волчаночная нефропатии.
- Прием лекарств: нестероидных противовоспалительных средств, антибиотиков, противоопухолевых препаратов, контрастных веществ для визуализирующих исследований (КТ, МРТ, рентген.
- Инфекции, например, сепсис.
- Заболевания печени. При циррозе поражаются и почки.
- Заболевания крови: лейкемия и миелома.
- Гипотиреоз.
- Синдром Аддиссона приводит к дисфункции надпочечников, которая может влиять на функцию почек.
Также азотемия может быть связана с обструкцией мочеточника из-за опухолей или камней, забрюшинным фиброзом, нейрогенным мочевым пузырем, увеличенной простатой, аденокарциномой.
Из вышесказанного следует, что азотемия не берется ниоткуда и не развивается случайно, это всегда симптом тяжелых состояний. Поэтому требует тщательного обследования у уролога, а при нарушениях со стороны почек — у нефролога.
Решение сложных женских и мужских урологических проблем в Университетской клинике. Мы лечим недержание мочи, рецидивирующий цистит, лейкоплакию мочевого пузыря, гиперактивный и нейрогенный пузырь, скинеит, атрофический цистит при климаксе. Лечение проводится совместно с врачом-гинекологом с учетом специфического течения заболеваний у женщин.
Факторы риска
Патология встречается часто: примерно у 15% больных с заболеваниями почек. Чаще выявляется в возрасте 45-65 лет. Важные факторы риска развития азотемии:
- обезвоживание по любым причинам;
- гипертония;
- сахарный диабет;
- ожирение;
- вредные привычки;
- повреждение и некроз мышц;
- обморожения, обширные ожоги любого типа;
- значительная кровопотеря;
- перенесенный анафилактический шок;
- хронические заболевания печени;
- тяжелые инфекции;
- сердечная недостаточность.
Если вы находитесь в группе риска, обязательно проходите плановые осмотры у уролога. Сдавать биохимический анализ крови желательно раз в квартал.
Симптомы при повышении мочевины и креатинина в крови
Симптомы азотемии могут быть неспецифическими и зависят от степени поражения почек, причин заболевания. На ранних стадиях азотемии симптомы вообще могут отсутствовать и заболевание выявляется только с помощью лабораторных анализов.
На поздних стадиях патологии, когда уровень азотистых соединений в крови значительно повышается, развиваются следующие симптомы:
- снижение диуреза (выделяемой мочи) или необычный цвет мочи;
- запах изо рта (почти у всех больных);
- жажда, сухие слизистые (у каждого третьего пациента);
- кровоточивость десен (у каждого второго больного);
- нарушения вкуса (у каждого четвертого);
- потемнение ногтей;
- отек, особенно вокруг стоп и лодыжек;
- гематомы, кровотечения, царапины из-за зуда;
- тошнота, рвота, боли в животе, потеря аппетита;
- быстрая утомляемость, слабость, апатия;
- потеря веса;
- нарушения сна;
- повышенная жажда и частое мочеиспускание;
- серый оттенок кожи, затем пожелтение;
- падение давления, усиление сердцебиения;
- неприятный запах от тела, изо рта, резкий запах мочи;
- снижение остроты зрения.
Сначала больные чувствуют слабость и апатию, отказываются от еды. Азот в крови — от 40 мг/литр. Возможны: запах аммиака, тошнота, диарея, дрожание конечностей.
Затем обостряются симптомы анемии: сонливость, судороги мышц, зуд, кровотечения. При длительной тяжелой азотемии больных беспокоят рвота, диарея. Они плохо выглядят — кожа становится сухой, приобретает неприятный землисто-желтоватый оттенок. Развиваются кардиологические проблемы, остеопороз, мио- и энцефалопатия.
Диагностика
Азотемию можно выявить с помощью лабораторных анализов крови и мочи, позволяющих определить уровень азотистых соединений: креатинина и мочевины, и оценить работу почек. Расшифровывает результаты врач-уролог.
Назначаемые анализы:
- Общий анализ крови. При наличии инфекции в почках в результатах будут высокие лейкоциты и СОЭ. При серьезной почечной недостаточности, системных воспалениях, раке развивается нормохромная анемия.
- Биохимический анализ крови. Измеряет уровень креатинина и мочевины. Повышенный уровень этих веществ свидетельствует о проблемах с функцией почек. Кроме того, анализы крови позволяют измерять уровень электролитов: натрия, калия (часто повышен) и хлорида, который нарушается в случае водно-электролитного дисбаланса, связанного с азотемией. Степень ХБП оценивают, рассчитывая скорость клубочковой фильтрации. Важно знать, что уровень сывороточной мочевины зависит от скорости образования, почечной перфузии (почечного кровотока) и скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Уровень мочевины в сыворотке крови увеличивается только при значительном снижении СКФ (< 25%).
- Анализ мочи. Позволяет оценить уровень белка и электролитов, а также цвет, запах и внешний вид мочи. В случае азотемии моча будет иметь более темный цвет и более интенсивный запах. При пиелонефрите высокие лейкоциты, нитриты, моча щелочная. При гломерулонефрите в моче обнаруживается кровь. При камнях – в осадке будут соли – ураты, фосфаты или оксалаты. Чтобы выявить возбудителей заболевания и узнать, на какой антибиотик он будет реагировать, проводится посев мочи.
- Иммунологический анализ. При постстрептококковом гломерулонефрите повышен антистрептолизин – О. Ревматизм вявляют с помощью анализов на антинейтрофильные, антицитоплазматические антитела и антитела к двуспиральной ДНК.
- Гистология. При подозрении на рак почки, амилоидоз и для установления типа гломерулонефрита проводит биопсию пострадавшей почки. Образцы передают в лабораторию для исследования на гистологические нарушения.
В дополнение к лабораторным анализам уролог проводит физический осмотр и оценивает такие симптомы, как снижение диуреза и отек. Затем проводится УЗИ почек.
На снимках УЗИ уролог может увидеть разные патологии. Например, при пиелонефрите расширена чашечно-лоханочная система, а эхогенность снижена. При мочекаменной болезни хорошо видны камни. Также на УЗИ хорошо визуализируются кисты.
В некоторых случаях для более точной оценки состояния почек также могут потребоваться визуализирующие исследования: рентген с контрастом, компьютерная или магнитно-резонансная томография. На снимках видны: камни, стриктуры, рефлюкс, изменения контуров органов, опухоли и т. д.
Дифференциальная диагностика проводится в отношении:
- туберкулеза почек;
- колик;
- поликистоза;
- пиелита, пиелонефрита;
- гидронефроза, амилоидоза.
Как разобраться с результатами анализов
Причины азотемии можно определить, изучив соотношение мочевины и креатинина в результатах биохимического анализа крови. Но сначала рассмотрим нормы.
Таблица 1. Приблизительные референсные значения мочевины и креатинина у взрослых и детей
| Мочевина | |
| Взрослые | 17-43 мг/дл (5,5-14,5 ммоль/л) |
| Дети | 5-18 мг/дл (1,7-6 ммоль/л) |
| Креатинин | |
| Взрослые мужчины | 0,8–1,3 мг/дл (71–115 мкмоль/л) |
| Взрослые женщины | 0,6–1,1 мг/дл (53–97 мкмоль/л) |
| Дети | зависит от возраста и пола, референсные значения дает лаборатория |
*Нормальные показатели могут незначительно отличаться в зависимости от лаборатории, где проводился анализ.
Таблица 2. Соотношение мочевины к креатинину при разных типах азотемии
| Тип азотемии | Индекс азот/креатинин (норма <15) | Причина |
| Преренальная | При ПН >20. Если нет почечной недостаточности, повышена только мочевина, креатинин в норме. Увеличение мочевины всегда выше, чем креатинина | Сбой фильтрации. Из-за гипоперфузии СКФ снижается, поэтому мочевина и креатинин растут. Процесс идет неравномерно, так как в проксимальном канале происходит реабсорбция азота, и концентрация мочевины быстро увеличивается |
| Почечная | <15. Повышаются уровни обоих показателей, но соотношение мочевина/креатинин в этой ситуации в норме.Исключения: Острая почечная недостаточность: соотношение мочевины к креатинину выше, так как мочевина может увеличиваться быстрее, чем креатинин.Хроническая почечная недостаточность:соотношение мочевины и креатинина нормальное или ниже при слишком низком потреблении белка.Соотношение мочевины и креатинина выше при белковой диете. | СКФ снижается, уровень азота и креатинина повышается, но реабсорбции азота не происходит. Мочевина с креатинином выводятся равномерно, отсюда нормальный индекс |
| Непочечная | >15Мочевина выше | Увеличивается реабсорбция азота, это увеличивает соотношение мочевины |
Таблица 3. Интерпретация результатов анализов при разных типах азотемии
| Мочевина | Креатинин | Соотношение мочевины и креатинина | |
| Преренальная азотемия | ↑ | в норме | ↑ |
| Почечная азотемия | ↑ | ↑ | от нормального до пониженного (в зависимости от количества потребления белка) |
| Постренальная (внепочечная) азотемия | ↑↑↑ | ↑ | ↑ |
| Низкое потребление белка; тяжелые заболевания печени | ↓ | в норме | ↓ |
Лечение симптомов азотемии
Азотемия — это симптом и следствие какого-либо заболевания, поэтому терапия зависит от причины, по которой развилось это состояние. Но бороться нужно и с основной болезнью, и с ее последствиями, так как азотемия — угрожающий жизни фактор.
В случае преренальной азотемии, т.е. вызванной снижением притока крови к почкам, необходимо быстро компенсировать состояние обезвоживания или гиповолемии. Для этого назначаются внутривенные вливания жидкостей или лекарства, повышающие артериальное давление.
В случае почечной азотемии, которая вызвана повреждением тканей почек, лечение зависит от причины повреждения. В некоторых случаях может потребоваться госпитализация и медикаментозное лечение антибиотиками для лечения инфекции или кортикостероидами для лечения аутоиммунного заболевания.
Таблица 3. Примеры вариантов лечения при азотемии
| Заболевание | Метод лечения |
| Инфекция в почках | антибиотики широкого спектра действия — пенициллины или цефалоспорины |
| Туберкулез почки | противотуберкулезные препараты |
| Камни | альфа-адренорецепторы, блокаторы КК, цитратные смеси, р-р двууглекислого натрия, литотрипсия, хиругическое удаление |
| Амилоидоз | противоопухолевые лекарства, био- и антимитотические препараты |
| Стеноз, стриктуры | стентирование, бужирование, диталация и т. д. |
| Рак, поликистоз, амлоидоз | удаление почки |
В тяжелых случаях, когда концентрация мочевины выше 30 ммоль/л, а креатинина – 600 ммоль/л, азотные токсины выводят с помощью гемодиализа. В более тяжелых случаях может потребоваться пересадка почки.
Прогноз излечения азотемии
При своевременном обращении и выявлении причины, азотемия обратима. Если анурия длилась несколько дней, то из-за гиперкалиемии и ацидоза вероятна гибель пациента.
В терминальной стадии значительно снижается клубочковая фильтрация, нарушаются адаптационные механизмы почек. Риски летального исхода стремительно возрастают. Продлить жизнь может только регулярный диализ.
