Лечение язвенного колита легкой и средней степени тяжести: европейские рекомендации

Язвенный колит — хроническое воспаление толстой кишки, для которого характерны периодические периоды обострения и ремиссии.

В Европе препарат выбора для индукции и сохранения ремиссии язвенного колита — Месалазин, представляющий собой аминосалицилат, который можно вводить перорально или ректально. Практически всем пациентам с язвенным колитом рекомендуется длительное поддерживающее лечение месалазином. Несоблюдение схем лечения связано с повышенным риском обострения заболевания и развития рака толстой кишки. 

По данным статистики, как и в случае с большинством хронических заболеваний, только около 40% больных с язвенным колитом регулярно принимают лекарства во время ремиссии. Поэтому у большинства пациентов с воспалительным заболеванием кишечника длительная ремиссия не достигается и не сохраняется. Ученые выявили причины отказа таких больных от приема препаратов и нашли способ упростить схемы лечения.

Рекомендации по лечению болезни Крона и колита в Европе

Европейская организация по болезни Крона и колита опубликовала обновленные рекомендации по диагностике и лечению язвенного колита. Их суть сводится к следующему:

• Ученые рекомендуют для индукции ремиссии язвенного колита легкой и средней степени тяжести комбинацию клизм с суточной дозой 1 г аминосалицилата и 2 или 4 г перорального месалазина.
• По их мнению эффективная доза перорального месалазина для поддержания ремиссии составляет 2 г/сут. Для поддержания ремиссии достаточно ректального введения 3 г в неделю.
• Специалисты утверждают, что при введении месалазина в разовой дозе от 1 гр или этой же дозе разделенной на несколько раз, эффективность препарата не различается. Поэтому больным правильнее рекомендовать менее частый прием лекарств. Тем более, что более высокие дозы от 2 г / сут. не связаны с более частыми побочными эффектами.
• Для индукции ремиссии дистальных форм язвенного колита ректальные препараты месалазина столь же эффективны или даже более эффективны, чем пероральные.

Оральные или ректальные 5-АСК ( 5-аминосалициловая кислота) более эффективны, чем плацебо, в поддержании ремиссии язвенного колита. Поэтому практически всем пациентам рекомендуется длительное поддерживающее лечение. Прерывистая поддерживающая терапия может применяться только в некоторых случаях язвенного проктита. 

Лечение первой линии для поддержания ремиссии у пациентов с язвенным проктитом и в качестве альтернативного препарата для лечения левостороннего колита — ректальные формы месалазина. В качестве поддерживающей терапии второго ряда может использоваться комбинация перорального и ректального месалазина. 

Особенности приема препаратов месалазина пролонгированного действия для индукции ремиссии

Ученые определили, что для достижения ремиссии язвенного колита легкой и средней степени тяжести нужно принимать 4 г месалазина пролонгированного действия в сутки. При такой дозе ремиссия может быть достигнута в течение 8 недель. Ранее аминосалицилаты вводили не менее 2 р в сутки. Их использовали для уменьшения побочных эффектов и токсичности сульфасалазина. 

Больные лучше переносят разовый прием препаратов месалазина с замедленным высвобождением, а концентрации препарата в моче, кале и ткани прямой кишки в этом случае эквивалентны 2-м приемам. Клинические исследования показали, что пероральный прием месалазина, покрытого этилцеллюлозой 4 г сут., биоэквивалентен той же дозе, введенной дважды.

Такие выводы были получены по итогам многоцентрового рандомизированного контролируемого клинического исследования, проведенного группой уч. Flouri. В нем сравнивалась эффективность месалазина для индукции клинической и эндоскопической ремиссии язвенного колита легкой и средней степени тяжести с приемом 1 и 2 р / сут. 

В исследование были включены 206 пациентов, получавших месалазин 4 г/сут в течение 8 недель. Все пациенты в исследовании также получали клизмы с 1 г месалазина. Для оценки индекса активности заболевания использовали индекс активности язвенного колита. Его оценивали при рандомизации через 4, 8 и 12 недель лечения.

Результаты через 8 недель лечения

Исследователи пришли к выводу, что для индукции ремиссии язвенного колита легкой и средней степени тяжести необходимо использовать 4 г гранул месалазина с пролонгированным высвобождением. Эта схема дает тот же эффект, что и прием по 2 г 2 р/сут.

Почему важно соблюдать схему лечения? Какой вариант выбрать?

Длительное употребление аминосалицилатов связано с меньшим риском обострения язвенного колита и, в долгосрочной перспективе, рака толстой кишки. В клинической практике большая часть пациентов не соблюдает прием назначенных им лекарств, что приводит к обострению заболевания. Колоректальный рак — одно из самых опасных долгосрочных осложнений воспалительного заболевания кишечника. 

Мета-анализы показывают, что у 1 из 5 пациентов с язвенным колитом в течение 30 лет после заболевания развился колоректальный рак. Риск онкологии выше при запущенном колите. По мнению европейских специалистов, регулярное употребление аминосалицилатов снижает именно риск развития колоректального рака.

Клинические испытания, оценивающие эффективность и безопасность препаратов для лечения воспалительных заболеваний кишечника, показали, что 70-95% пациентов, участвующих в опытах, соблюдали точную схему лечения. Поскольку в клинической практике больные не получают такого ухода, как в клинических испытаниях, по факту 41-60% не соблюдают режим. В результате у большей части пациентов с воспалительным заболеванием кишечника длительная ремиссия не достигается и не сохраняется. 

Несоблюдение схемы лечения может быть связано с рядом факторов: 

• недостаточной заинтересованностью и контролем со стороны врача;
• восприятием или убеждениями пациента, считающего, что ремиссия — это полное выздоровление;
• уменьшением или отсутствие симптомов, приводящему к изменению режима дозирования. 

Ключевой фактор в соблюдении пациентом режима лечения — взаимопонимание между врачом и пациентом. Самая распространенная причина, по которой пациенты не принимают лекарства в соответствии с предписаниями гастроэнтеролога, — забывчивость, связанная с работой, изменениями в распорядке дня и т. д.

У пациентов, не соблюдающих схему лечения, наблюдаются рецидивы. Исследование группы уч. Kane показало, что 19 из 86 больных с язвенным колитом, достигших ремиссии,  имели обострение через 12 месяцев, 68% из них не соблюдали режим приема месалазина. 

Наиболее частые причины, о которых сообщали больные, были: 

• забывчивость — 50%;
• прием слишком большого количества таблеток — 30%;
• отсутствие (по мнению пациентов) необходимости в таком количестве лекарств — 20%. 

Ученые подсчитали, что риск обострения заболевания у пациентов, которые не соблюдали режим лечения, по сравнению с теми, кто его придерживался,  увеличился в 5 раз. Таким образом, чем точнее пациент соблюдает рекомендации врачей, тем ниже вероятность обострения заболевания.

Предыдущие исследования показали, что пациенты гораздо лучше придерживаются режима лечения из расчета приема 1 р / день, чем 3 раза. Для короткой схемы  для обеспечения ремиссии подходят препараты месалазина пролонгированного действия.

Интересны результаты многоцентрового рандомизированного простого слепого клинического исследования с участием 362 пациентов с язвенным колитом, достигших ремиссии. Половина из них получала 2 г месалазина 1 раз в день, а другая — по 1 г 2 раза в день. Через год ремиссия у больных, получавших 2 г месалазина 1 раз в день, осталась на уровне 70,9%. У тех, кто принимал таблетки дважды в сутки она составила 58,9%. Частота побочных эффектов между группами не различалась. 

Исследование продемонстрировало, что разовый прием 2 г месалазина с пролонгированным высвобождением хорошо переносится и более приемлем для пациентов по сравнению с двухразовым приемом.

Выводы

Большинство пациентов с язвенным колитом не соблюдают схему лечения во время ремиссии. Частично это можно объяснить неудобным режимом дозирования. Простой способ улучшить комплаентность — уменьшить количество принимаемых доз. 

Улучшение соблюдения режима лечения у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника меняет клинические исходы и снижает риск развития колоректального рака.

Источники

• Harbord M, et al. Третий европейский консенсус по диагностике и лечению язвенного колита, основанный на фактических данных. Journal of Crohn’s and Colitis, 2017.
• Иден Дж. и др. Профилактика колоректального рака при язвенном колите: исследование случай — контроль. Aliment Pharmacol Ther 2000.
• Иден Дж. А., Абрамс К. Р., Мэйберри Дж. Ф. Риск колоректального рака при язвенном колите: метаанализ. Gut 2001.
• Иден Дж. Обзорная статья: данные, подтверждающие роль аминосалицилатов в химиопрофилактике колоректального рака у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Aliment Pharmacol Ther 2003.
• Kane S, et al. Несоблюдение режима лечения и исходы у больных с язвенным колитом в ремиссии. Am J Med. 2003.
• Kane S, et al. Двенадцатимесячная активность пероральной терапии 5-аминосалициловой кислотой при язвенном колите: результаты из базы данных рецептов аптек. Dig Dis Sci. 2011.
• Kane S. Систематический обзор: вопросы соблюдения режима лечения язвенного колита. Aliment Pharmacol Ther 2006.
• Hanauer S, et al. Месалазин в капсулах для лечения активного язвенного колита. Am J Gastroenterol 1993.
• Gandia P, et al. Эквивалентен ли прием месалазина один раз в день двукратному приему? J Clin Pharmacol 2007.
• Шейл М.Дж., Райли С.А. Исследования соблюдения режима терапии месалазином с отсроченным высвобождением у пациентов с воспалительным заболеванием кишечника. Aliment Pharmacol Ther 2003.
• Гринберг Р.Н. Обзор соблюдения пациентом режима дозирования лекарств: обзор литературы. Clin Ther 1984.

Продолжение статьи

• Часть 1. Язвенный колит — симптомы заболевания.
• Часть 2. Лечение язвенного колита.