You are currently viewing Симптомы и диагностика муцинозной карциномы молочной железы. Часть 2.

Алексей Галкин, онколог, хирург. Редактор А. Герасимова

Врач онколог, маммолог, хирург Алексей Галкин. Стаж 18+ лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема от 2000 руб.
  • Reading time:5 минут чтения

Муцинозная карцинома обычно растет медленно и на момент постановки диагноза может достигать больших размеров. Это можно объяснить тем фактом, что муцинозное содержимое опухоли не ощущается твердым или плотным при самообследовании. Поэтому на ранних стадиях при маленьком размере выявляется не всегда.

У большинства пациентов с муцинозной карциномой в молочной железе пальпируется опухоль. Фиксация на коже или грудной стенке встречается редко, но сообщается при больших поражениях. 

В более продвинутых стадиях заболевания возникают:

  • втянутость соска;
  • изменение кожных покровов;
  • изъязвления и очаги некроза кожи в районе опухоли.

При широко распространенном скрининге у большой части пациентов диагностируется маммографическая аномалия, поэтому коллоидные опухоли можно выявить на профилактическом обследовании. 

Диагностика слизистого рака молочной железы

Осмотр маммолога: диагностика муцинозной карциномы молочной железы начинается с осмотра маммолога или маммолога-онколога. Проводится осмотр обеих молочных желез и подмышечных лимфоузлов. Пальпируемое образование на ощупь кажется не очень плотным, скорее мягким (из-за большого содержания муцина). Оно подвижное по отношению к основанию и к коже (если не в запущенной стадии). По таким признакам нельзя отличить доброкачественное поражение от злокачественного, поэтому обязательно назначаются дальнейшие исследования.

Маммография: в большинстве случаев мукоидная карцинома появляется при маммографии в виде массы низкой плотности, округлой или овальной формы, с четкими краями. Границы опухоли могут варьироваться от достаточно четких (высокое содержание муцина) до размытых или спикулированных (низкое содержание муцина). Следовательно, содержание муцина коррелирует с периферическими характеристиками опухоли. В некоторых случаях данное образование может быть маммографически скрытым или демонстрировать немассовые маммографические находки, такие как кальцификации или фокальные асимметрии.

Обычным признаком муцинозной карциномы при маммографии являются ограниченные и дольчатые поражения груди. Очерченная граница будет способствовать диагностике чистой муцинозной карциномы.

Ультразвуковое исследование: на УЗИ молочной железы муцинозная карцинома обычно представляет собой сложное круглое или овальное образование с кистозными и твердыми компонентами, микролобуляцией, васкуляризацией и дистальным усилением. Гистологический подтип муцинозной карциномы можно предсказать на основании эхогенности. Изоэхогенные образования обнаруживаются при чистой муцинозной карциноме, тогда как гипоэхогенные массы обнаруживаются при смешанной муцинозной карциноме.

Ультразвуковое исследование молочных желез
Ультразвуковое исследование молочных желез

Магнитно-резонансная томография: на МРТ муцинозная карцинома имеет дольчатую форму, ободок или неоднородное усиление, постоянный узор на кривой зависимости интенсивности от времени и однородный сигнал с сильно высокой интенсивностью на T2-взвешенных изображениях. Масса ограниченная.

Биопсия ткани: биопсия ткани является обязательной при оценке муцинозной карциномы молочной железы. Образцы ткани можно получить с помощью сердцевинной биопсии, тонкоигольной аспирационной и послеоперационной или эксцизионной биопсии.

Стадирование опухоли

Стадия муцинозной карциномы молочной железы определяется клинически при физикальном обследовании и визуализирующих исследованиях. Стадия определяется патологически при гистологическом исследовании опухоли и лимфатических узлов после операции. Система классификации TNM используется для классификации муцинозной карциномы молочной железы на основе:

  • Размер первичной опухоли (T).
  • Состояние регионарных лимфатических узлов (N).
  • Отдаленные метастазы (М).

Гистопатологическая оценка муцинозной карциномы молочной железы: макроскопические данные, характерные для слизистой опухоли молочной железы

При макроскопическом исследовании муцинозной карциномы молочной железы выявляется блестящее студенистое образование с выступающими краями и легко узнаваемой мягкой консистенцией. Размер опухолей варьируется от менее 1 см до более 20 см (в среднем 3 см).

Особенности микроскопии муцинозных опухолей молочной железы

Гистологически муцинозная карцинома характеризуется скоплением клеток, плавающих в озерах муцина, разделенных тонкими фиброзными перегородками, содержащими капиллярные кровеносные сосуды. Ядра клеток выступающие, ядрышки везикулярные. Клеточные скопления различаются по форме и размеру, могут быть твердыми, микропапиллярными или образовывать вторичные просветы, иногда с трубчатым расположением. Ядерная атипия обычно бывает низкой при классической муцинозной карциноме, но может быть и умеренной. В редких случаях преобладают атипия и митозы. Муцинозные карциномы могут содержать причудливые клетки с высокой ядерной степенью.

Особенности микроскопии муцинозных опухолей молочной железы
Особенности микроскопии муцинозных опухолей молочной железы

Муцинозная карцинома, представленная большими скоплениями клеток, описанная как гиперклеточная (гиперцеллюлярная) или муцинозная карцинома типа B, демонстрирует частую нейроэндокринную дифференцировку. Муцинозная карцинома типа А (гипоцеллюлярная) с большим количеством внеклеточного муцина представляет собой классическую неэндокринную разновидность. 

Описаны чистые и смешанные варианты мукоидной опухоли молочной железы. Чистая опухоль должна состоять более чем на 90% из муцинозной карциномы. При смешанной чаще всего встречается инвазивная карцинома без особого типа (неспецифическая). Компонент in situ может иметь сосочковый, микропапиллярный или решетчатый (крибриформный) узор. Микропапиллярный или крибриформный интраэпителиальный компонент встречается редко. В некоторых случаях карцинома in situ может проявлять заметную продукцию муцина в просвете. Редко, но встречается, что чистая муцинозная опухоль имеет дистрофические кальцификации и редкие кальцификации псаммоматозного типа.

Подмножество смешанных муцинозных карцином молочной железы демонстрирует нейроэндокринную дифференцировку. В некоторых случаях нейроэндокринную дифференциацию можно определить с помощью иммуногистохимии и специальных красителей. Она определяется цитоплазматической аргирофилией или иммунореактивностью к таким маркерам, как синаптофизин, хромогранин и нейрональная специфическая енолаза.

Муцинозная карцинома молочной железы, связанная с дольковым компонентом, является биологически отдельным подмножеством. Такая смешанная муцинозная карцинома молочной железы с инвазивной дольковой неоплазией часто демонстрирует снижение адгезии клеток к клеткам, потерю молекул клеточной полярности и отсутствие нейроэндокринной дифференцировки. Кроме того, в этом подмножестве опухолей, скорее всего, будут обнаружены неопластические клетки с признаками перстневидного кольца. При этом может присутствовать выраженный опухолевый ангиогенез с лимфатической, сосудистой и периневральной инвазией.

Основные критерии диагностики:

  • Чистая муцинозная карцинома: 90% образования занимает муцинозный компонент;
  • Смешанная муцинозная карцинома – пулы внеклеточного муцина составляют по меньшей мере половину объема;
  • Если очаговые области по крайней мере на 50% являются муцинозными, их определяют как смешанные муцинозные;
  • Если муцин не достигает 50% порога в какой-либо области, образование определяют как инвазивную протоковую карциному с муцинозной дифференцировкой;
  • Отслоившиеся эпителиальные элементы присутствуют плавая в муцине;
  • Могут быть трабекулярными, крибриформными, микропапиллярными, листовидными или комковидными;
  • Отсутствуют участки инвазии стромы при отсутствии муцина;
  • Если присутствуют, определяют как смешанный муцинозный/протоковый рак.
  • Обычно ядерная атипия низкая:
  • но может иметь любую более высокую степень атипии (редко);
  • клетки должны иметь по крайней мере цитологические особенности клеток низкодифференцированной протоковой карциномы in situ;
  • клетки не должны быть цитологически идентичны нормальным клеткам;
  • Может присутствовать компонент in situ;
  • Может наблюдаться нейроэндокринная дифференцировка;
  • Муцинозный рак всегда следует диагностировать с помощью квалификатора “чистый” или “смешанный”.

Иммуногистохимия

Обычно муцинозная карцинома является положительной по рецепторам эстрогена и прогестерона, рецепторы андрогенов экспрессируются на низком уровне, а HER2 экспрессируется крайне редко. 

Сообщается, что чистые и смешанные муцинозные карциномы экспрессируют маркер WT. 

Муцинозная карцинома молочной железы экспрессирует преимущественно протоонкогенные белки MUC2 и MUC6 из семейства генов MUC.

Особенности генетики

Помимо специфической гистологической картины, муцинозная карцинома молочной железы имеет специфическую молекулярную идентичность, отличную от инвазивной протоковой карциномы. Кроме того, МК демонстрирует более низкую генетическую нестабильность по сравнению с протоковым и дольковым раком молочной железы.

Дольковый рак молочной железы
Дольковый рак молочной железы

В недавнем исследовании был оценен геномный профиль 59 образцов рака молочной железы десяти гистологических специальных типов. Это привело к появлению некоторых особых типов неоплазий, характеризующихся лучшим прогнозом, представленных наименьшими уровнями изменений числа копий генов. К ним относятся не только муцинозные, но и аденоидно-кистозные и канальцевые карциномы с нейроэндокринными признаками. В частности, им не хватало прироста 1q и потерь 16q, которые представляют собой отличительные черты низкосортных инвазивных протоковых карцином. Данное открытие позволяет предположить, что пути, управляющие канцерогенезом этих редких подтипов, могут быть уникальными. Эта гипотеза подтверждается отсутствием мутаций PIK3CA и AKT1 в муцинозных карциномах, в отличие от высокой частоты мутаций PIK3CA при люминальном раке молочной железы. Все эти характеристики могут привести к конкретным терапевтическим последствиям. Поскольку они представляют собой отправную точку для геномных исследований мукоидной карциномы, направленных на конкретные методы лечения.

Другие исследователи (S. Toikkanen и коллеги) выделили еще одно различие между муцинозной и распространенной протоковой карциномой. Они сообщили, что почти все МКs или MCs имеют нормальную диплоидную стволовую линию в отличие от обычной протоковой карциномы. На самом деле анеуплоидия коррелирует с более высокой степенью и стадией опухоли. Согласно этим выводам разработана клеточная линия рака молочной железы человека (BCK4), как уникальная модель для более четкого изучения фенотипической пластичности, гормональной регуляции, оптимальных терапевтических вмешательств и метастатических паттернов муцинозной карциномы молочной железы.

Дифференциальная диагностика муцинозной карциномы молочной железы

Гистологическая дифференциальная диагностика:

  • мукоцеле-подобное поражение;
  • метастатическая муцинозная карцинома;
  • муцинозный DCIS (DCIS протоковая карцинома in situ);
  • DCIS с мукоцеле-подобным поражением;
  • атипичная протоковая гиперплазия с мукоцеле-подобным поражением;
  • перстневидноклеточная карцинома;
  • узловой муциноз (накопление стромального муцина многоузлового характера).

Рентгенологическая дифференциальная диагностика:

Миксоматозная фиброаденома (она же филлоидная, листовидная).

Таблица 2. Гистологические особенности патологий для дифференциальной диагностики муцинозной карциномы молочной железы

ПатологияГистологические особенности для дифференциальной диагностики
Муцинозный DCISВнеклеточный, внутриклеточный муцин в протоке, выстланном DCIS, 

отсутствует муцин в контакте со стромой

DCIS с мукоцеле-подобным поражениемТипичные DCIS с дискретными областями разрыва, приводящими к образованию пулов муцина в строме, 

без групп клеток, плавающих в муцине

Атипичная протоковая гиперплазия с мукоцеле-подобным поражениемНекоторые, но не все признаки, необходимые для диагностики DCIS с дискретными областями разрыва, приводящими к образованию пулов муцина в строме, 

без групп клеток, плавающих в муцине

Мукоцеле-подобное поражениеБассейны муцина в строме изменчиво выстланы мягким эпителием, 

обычно нет групп клеток, плавающих в муцине (если они присутствуют, то это нормальные протоковые клетки и не являются атипичными), почти всегда микроскопическое поражение

Муцинозная карциномаМуцин в контакте со стромой, 

опухолевые клетки плавают в муцине

Узловой муцинозУзелки стромального муцина, без эпителиального компонента, субареолярные

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику