Диагностика воспалительного рака молочной железы. Часть 2

Диагностика ВРМЖ включает осмотр маммологом (онко-маммологом), визуализирующие методы, биопсию. Воспалительный рак груди во многих случаях трудно диагностировать. Часто уплотнение, которое можно было бы почувствовать во время медицинского осмотра или увидеть на маммограмме, отсутствует.

Кроме того, у большинства женщин с диагнозом воспалительный рак молочной железы плотная ткань молочной железы, поскольку они молодые.

Это затрудняет выявление рака при скрининговой маммографии. Кроме того, поскольку воспалительный рак очень агрессивен, он может возникать между плановыми маммограммами и быстро прогрессировать. Симптомы воспалительного рака груди чаще всего могут быть ошибочно приняты за симптомы мастита, который является инфекционной патологией.

Визуализирующие методы диагностики воспалительного рака молочной железы

Визуализирующие методы диагностики включают следующее:

• ультразвуковое исследование молочных желез и лимфатических узлов;
• диагностическая маммография;
• ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) или КТ сканирование, чтобы определить метастазирование.

Дальнейшее обследование пораженной ткани должно включать микроскопическое и иммуногистохимическое тестирование, чтобы определить, экспрессируются ли гормоны (эстроген ER и прогестерон PR) и белок HER2 (рецептор эпидермального фактора роста). На основе данных PR и ER положительный/отрицательный и HER2-положительный/отрицательный рак планируется лечение и прогноз.

Правильный диагноз и определение стадии воспалительного рака молочной железы необходимы, чтобы разработать лучший план лечения и оценить вероятный исход заболевания. 

Чтобы помочь предотвратить задержки в постановке диагноза и выборе наилучшего курса лечения, международная группа экспертов опубликовала рекомендации о диагностике и определении стадии воспалительного рака. Их рекомендации кратко изложены ниже.

Критерии диагностики воспалительного рака

Минимальные критерии диагностики воспалительного рака молочной железы включают следующее:

• Быстрое появление эритемы (покраснения), отека (припухлости) и оранжевого цвета кожи с выступами или ямками и/или аномального тепла груди с пальпируемым или нет образованием.
• Вышеупомянутые симптомы присутствуют менее 6 месяцев.
• Эритема покрывает как минимум третью часть молочной железы.
• Первичные образцы (биопсия) пораженной груди показывают инвазивную карциному.

В настоящее время не существует окончательных молекулярных или патологических критериев диагностики ВРМЖ. Поэтому диагноз основан на клинических симптомах, таких как быстрое начало признаков, как эритема и отек кожи груди (наличие апельсиновой корки). Важное отличие данной патологии от доброкачественных бактериальных инфекций, таких как мастит: она не связана с признаками инфекции, таким как лихорадка.

Клинические критерии

Согласно американскому Объединенному комитету по раку, новому изданию (седьмому) Ajcc Staging System for Breast Cancer, признаками и симптомами, необходимыми для диагностики IBC, являются эритема, занимающая по крайней мере одну треть груди, отек и/или апельсиновая корка груди и/или теплая грудь. Осязаемая масса присутствует только в одной трети случаев. 

Начало этих признаков и симптомов должно быть быстрым; продолжительность времени, затраченного на его первоначальное проявление, должна составлять 3 месяца. Эти критерии важны для того, чтобы отличить кожные изменения ВРМЖ (T4d) от кожных изменений, связанных с запущенной невоспалительной опухолью молочной железы (T4a-c).

Патологические критерии

Воспалительная карцинома не рассматривается как специфический гистологический подтип рака молочной железы и не имеет специфических диагностических патологических критериев. Большинство случаев являются протоковой карциномой и имеют высокую гистологическую ядерную степень. 

Примерно от 17 до 30% случаев ИБС являются тройноотрицательными и от 18 до 44% являются эпидермальным рецептором фактора роста 2 (HER2) положительными (Таблица 1). Сочетание гистопатологических данных молочной железы с характерными клиническими признаками может подтвердить диагноз ВРМЖ. 

Кожные лимфатические эмболы присутствуют примерно в 75% случаев. У пациентов с ВРМЖ не существует прямой корреляции между наличием, количеством или размером эмболов и степенью покраснения кожи. Хотя кожные патологические признаки узловой инвазии не рассматриваются в качестве окончательной диагностической конечной точки, рекомендуется биопсия кожи в случае подозрения в качестве вспомогательного средства для диагностики.

Следует отметить, что отсутствие кожных эмболов не исключает диагноза.

Таблица 1. Сравнение исследований, касающихся молекулярной классификации подтипов воспалительного рака молочной железы

• Примечание: – не определялось.

Молекулярные критерии

Исследования показали, что ВРМЖ не обладает специфической молекулярной сигнатурой. Недавно они идентифицировали in vivo и in vitro гены, которые могут способствовать агрессивному фенотипу ВРМЖ (Таблица 2).

Таблица 2. Гены, связанные с фенотипом КСГМГ

Кроме того, авторы сообщают, что гены клеточной пролиферации более сильно связаны с воспалительным, чем с невоспалительным раком. Причем эти гены для опухолевых процессов, включая сигнальный путь, связанный с воспалением, клеточной трансформацией и ангиогенезом, изменяются больше в воспалительном типе, чем в невоспалительном. 

Около 80% образцов ткани ВРМЖ характеризуются потерей wnt1-индуцибельно-сигнальных белков 3-го пути (WISP3), которые являются богатыми цистеином белками и играют важную роль в ингибировании инвазивного потенциала и ангиогенеза клеток данного типа рака в тканевых культурах и животных моделях. Кроме того, лимфоваскулярные эмболы ВРМЖ характеризуются сверхэкспрессией ряда генов, таких как гомологи семейства с – гуанозинтрифосфатазы (RhoC-GTPase) и Е-кадгерина. 

Клетки воспалительной опухоли характеризуются избыточной экспрессией е-кадгерина, который необходим для клеточной адгезии, образования опухолевых эмболов и прогрессирования метастазирования. 

Это предполагает плохой прогноз. Кроме того, RhoC-GTPase сверхэкспрессируется в 90% воспалительных опухолей по сравнению с 38% опухолей, не связанных с данной патологией. Действительно, RhoC-GTPase играет решающую роль в метастатическом поведении ВРМЖ, усиливая все аспекты метастатических процессов, таких как: подвижность и клеточная инвазия, сборка цитоскелета и клеточная адгезия. 

К сожалению, все вышеперечисленные маркеры не отличают воспалительный от невоспалительного рака и не объясняют специфической патофизиологии ВРМЖ. Последние имеют значительно более высокую экспрессию Ki-67 и генов, связанных с метаболическими путями и липидной сигнализацией. Исследование in vitro показало, что эпителиально-мезенхимальный переход (ЭМП) связан с миграцией и инвазией клеток клеточной линии ВРМЖ. И большое внимание уделяется определению роли ЭМП в прогрессировании опухоли и метастазировании. 

Есть исследования, которые показали, что рецептор эпидермального фактора роста (EGFR), участвующий в пути роста опухоли и метастазирования воспалительной опухоли через ЭМТ и экспрессию EGFR, является независимым фактором прогноза.

Радиология и воспалительный рак

Значительные достижения в методах визуализации улучшили диагностику и классификацию ВРМЖ. Поэтому у женщин с подозрением визуализация первичной опухоли молочной железы помогает облегчить диагностику, биопсию, оценить ответ на лечение, а также обеспечить скрининг контралатеральной молочной железы. Задокументировано, что от 20% до 30% вновь диагностированных женщин с ВРМЖ имеют отдаленные метастазы на момент постановки диагноза. Визуализация также может быть полезна для выявления этих отдаленных метастазов.

Маммография – это современная стандартная визуализация. Оптимальная компрессия может быть ограничена болью, связанной с воспалением молочной железы. Как и при других видах рака молочной железы, маммография при воспалительном может выявить несколько изменений, таких как: 

• утолщение кожи; 
• инфильтрация стромы; 
• архитектурная дезорганизация; 
• диффузное увеличение плотности. 

Опухолевая масса отсутствует в 25% случаев.

УЗИ также дает ценную информацию о регионарных лимфатических узлах, включая подмышечные узлы и надключичные узлы.

Магнитно-резонансная томография молочной железы (МРТ), обладает самой высокой чувствительностью при выявлении первичных поражений паренхимы молочной железы и глобальных кожных аномалий. На МРТ утолщение кожи видно у 90-100% пациентов с ВРМЖ, таким образом, МРТ является полезным инструментом для дифференциации пациентов с ВРМЖ от пациентов с местнораспространенным (невоспалительным) раком.

Исследование, проведенное в Техасском университете MD Anderson Cancer, показало, что при воспалительном раке МРТ молочной железы выявляет все поражения паренхимы молочной железы, в то время как маммография выявляет 80% поражений паренхимы молочной железы, а ультразвук – 95% поражений паренхимы молочной железы. Из-за своей высокой чувствительности МРТ настоятельно рекомендуется пациентам с подозрением на ВРМЖ и является полезным методом мониторинга ответа на химиотерапию.

Продолжение статьи

• Часть 1. Воспалительный рак молочной железы: характеристика, симптомы, стадии.
• Часть 2. Диагностика воспалительного рака молочной железы.
• Часть 3. Лечение воспалительного рака молочной железы.