Диагностика тестикулярного микролитиаза

Микролитиаз яичек – это состояние, при котором в семенных канальцах накапливается гидроксиапатит кальция. Эти отложения прекрасно видны на УЗИ и не видны на МРТ. В большинстве случаев микролитиаз обнаруживается случайно.

Диагностика микролитиаза яичек

Для диагностики микролитиаза яичек проводятся:

• консультация андролога;
• УЗ исследование мошонки;
• биопсия;
• лабораторные исследования.

Во время консультации необходимо выяснить симптомы (если они есть), собрать анамнез (половой, урологический) и провести осмотр. Особое внимание следует обратить на проблемы с рождением детей (неудачные попытки зачатия в молодом/среднем возрасте, когда супруга здорова), врожденные дефекты половых органов, наследственных патологий (синдромы, нейрофиброматоз). 

При пальпации бывает отечность мошонки и ощутимые узелки или уплотнения в яичках, возможна болезненность, но редко. Конституциональных симптомов нет, общее состояние не страдает. 

Последующее обследование зависит от собранного анамнеза и жалоб. Но УЗИ и лабораторные тесты обязательны.

Мужчинам назначаются лабораторные исследования:

• Анализы на уровень половых гормонов (тестостерона) и ФСГ; 
• Исследование спермы, поскольку при ТМ встречаются тератозооспермия (аномальные сперматозоиды), олигозооспермия (неполноценные, непригодные для зачатия сперматозоиды), астенозооспермия (неподвижные со сниженной активностью сперматозоиды), азооспермия (их отсутствие).

УЗИ для диагностики ТМ обязательно. Ультразвуковое обследование позволяет достоверно выявить патологию и определить наличие аномалий строения половых органов, их размер и состояние.

Внешний вид и определение микролитиаза яичек на УЗИ

Нормальное яичко при ультразвуковом исследовании имеет однородную эхогенность. Любое обызвествление в паренхиме хорошо видно.

Типичный вид микролитиаза яичек при ультразвуковом исследовании (УЗИ) характеризуется множеством небольших эхогенных очагов без затенения одинакового размера, наблюдаемых по всему яичку. Микролиты, обнаруженные присонограическом исследовании видны в просвете семенных канальцев. Считается, что они возникают из атрофических и дегенерированных клеток внутри канальцев, которые в конечном итоге кальцинируются.

МЯ может быть как односторонним, так и двусторонним. Количество кальцификатов, которые можно посчитать на одном изображении, значительно варьируется от пяти до более чем шестидесяти.

При оценке яичек сонографию следует проводить, как минимум, с высокочастотным датчиком 15 МГц. Обнаружение микролитиаза яичек с помощью ультразвука имеет низкую вариабельность между наблюдателями (κ = 0,86). Микрокальцификации на МРТ не видны, поэтому только с помощью УЗИ их можно обнаружить.

Микролиты не вызывают боли или симптомов и неощутимы. Подкомитет по визуализации мошонки Европейского Общества Урогенитальной Радиологии (ESRU) опубликовал консенсусный отчет по микролитиазу яичек в 2015 году, предлагая два определения этого заболевания: 

• пять или более микролитов в поле зрения 
• или пять или более микролитов во всем семеннике. 

При внешнем виде МЯ на УЗИ особое внимание следует уделять кластеризации. Наличие кластера/участка (несколько микролитов в одном поле) вызывает большее беспокойство, чем разбросанные по семенникам микролиты. Это может указывать на патологический участок в яичке, в котором может развиться карцинома in situ (CIS).

Биопсия при тестикулярном микролитиазе

Проведение биопсии рассматривается для пациентов группы риска, чтобы исключить рак и неоплазию in situ. 

Установлено, что новообразование in situ (состояние между дисплазией и инвазивной опухолью, рак “на месте”, опухоль нулевой стадии) может быть предшественником рака яичек, поскольку опухоли половых клеток диагностируются у 50% пациентов с этим отклонением в течение 5 лет, и у 70% в течение 7 лет. Поэтому лучше провести иммуногистохимический анализ на основе биопсии яичек.

Микроскопические особенности микролитиаза яичек

Описаны два типа микролитов/кальцификатов семенников:

1. гематоксилиновые тельца;
2. пластинчатые кальцификаты. 

Под оптическим и электронным микроскопами обнаружено, что микролиты состоят из двух зон, а именно центральной кальцифицированной зоны и многослойных слоистых коллагеновых волокон с оболочкой, покрытых тонкой фиброзной капсулой сперматогенного эпителия. 

Микролиты могут занимать от 30 до 40% семенных канальцев и иметь размер от 50 до 400 мкм. Как правило, они не влияют на клетки Лейдига. В большинстве не вовлеченных семенных канальцев часто наблюдаются аномальные сперматогонии и уменьшенный диаметр просвета.

Связь микролитиаза яичек с раком яичек

Многочисленные исследования сообщают о взаимосвязи между ТМ и риском рака яичек, но их результаты неоднозначные.

В настоящее время наиболее надежные данные представлены исследованиями Wang и соавт. Мета-анализ был основан на данных 12 когортных исследований и 2-х исследованиях случай-контроль (с участием 35578 участников). Авторы обнаружили, что по сравнению с людьми без ТМ или с населением в целом, у мужчин с ТМ может быть более чем в 12 раз более высокая частота рака яичек (ОР = 12,70, 95% ДИ = 8,18-19,71, p <0,001).

С другой стороны, данные, опубликованные в рамках последующей программы, показали противоречивые результаты. Уч. ДеКастро и др. опубликовали 5-летнее контрольное исследование 63 бессимптомных мужчин с ТМ, из которых только у одного участника (1,6%) развился рак яичек после 64 месяцев наблюдения. 

Уч. Патель и др. исследовали программу последующего наблюдения в одном центре в течение 14 лет с 442 мужчинами с тестикулярным микролитиазом среди более чем 20 000 участников. В период наблюдения только у 2 мужчин (0,5%) развился рак яичек. Впоследствии Педерсон и др. пришли к выводу – на основании двухлетней программы наблюдения – что ни у одного из обследованных мужчин не развился рак яичек в течение минимального периода времени в 50 месяцев.

В 2015 году исследовали взаимосвязь между ТМ и гистологическими подтипами опухоли зародышевых клеток, чтобы определить, коррелируют ли микролиты со стадией опухоли при постановке диагноза. Авторы предполагают, что ТМ положительно связана с семиномами (p = 0,03) и отрицательно с карциномами эмбриональных клеток (p = 0,007). Более того, они сообщили о связи между более высоким количеством ТМ и более низкой начальной стадией диагноза. Это предполагает, что микролитиаз яичек связан с менее агрессивными опухолями (p = 0,02). Не было обнаружено никакой связи между ТМ и возрастом, размером опухоли и наличием инвазии лимфоваскулярных структур.

Не обнаружено повышенных онкомаркеров у пациентов со случайным ТМ, поэтому мониторинг сывороточных онкомаркеров при последующем наблюдении нецелесообразен.

Связь микролитиаза яичек с мужским бесплодием

Связь ТМ с мужским бесплодием все еще обсуждается. Предыдущие исследования показали, что частота микролитиаза яичек колеблется от 20% среди субфертильных мужчин (которые имеют трудности с зачатием). Установлено, что ТМ связан с синдромом дисгенезии гонад, который лежит в основе аномалий, связанных с мужскими репродуктивными расстройствами.

Снижение количества и подвижности сперматозоидов у мужчин с микролитами вызвано обструкцией семенных канальцев, связанной с тестикулярным микролитиазом, которая присутствует у 30-60% пациентов с этим диагнозом. Обструкция семенных канальцев способна вызвать вторичное воспаление, повышение внутриполостного давления и изменить кровоснабжение яичек. Воспаление и кальциноз в области семенных канальцев вызывают ухудшение качества спермы и вызывают субфертильность.

Уч. Thomas и его коллеги сообщили о взаимосвязи между степенью кальцификации и плохой функцией сперматозоидов. Выявлена разница между показателями (а именно миграция и подвижность сперматозоидов) у пациентов с минимальной степенью кальцификации и пациентов с выраженной ТМ. При выраженной степени они ниже. 

ТМ ассоциируется с худшими параметрами спермы у взрослых мужчин с бесплодием. Выявлены существенные различия между группой TM и группой здоровых мужчин в объеме спермы, концентрации сперматозоидов и общей подвижности. Тестикулярный микролитиаз чаще встречается у пациентов со сперматогенными дефектами, такими как тяжелая олигоспермия и уменьшенный объем яичек.

Сообщается, что субфертильность является фактором риска опухоли яичка. Двусторонний микролитиаз яичек свидетельствует о CIS (карцинома in situ) у мужчин с низкой фертильностью. Исследования показывают что у 20% пациентов с двусторонним микролитиазом яичек был диагностирован CIS. 

Таким образом, распространенность карциномы in situ у бесплодных мужчин с двусторонним микролитиазом яичек значительно выше, чем у пациентов без микролитиаза яичек (0,5%) и с односторонним микролитиазом яичек (0%) (p <0,0001). Мужчины с CIS (неинвазивной злокачественной опухолью в самой начальной стадии) подвергаются особому риску инвазивной опухоли семенных клеток яичка (TGCT). 

Отсюда вывод: оценка микролитиаза яичек – ценный инструмент для ранней диагностики этого заболевания. Примерно 50% CIS прогрессирует до опухоли зародышевых клеток в течение 5 лет. Около 20% пациентов с предыдущей опухолью семенных клеток яичка имеют диагноз ТМ. Эти пациенты имеют повышенный коэффициент риска сопутствующего CIS до 8,9 по сравнению с пациентами, у которых нет тестикулярного микролитиаза.

Наблюдение при тестикулярном микролитиазе на основании рекомендаций Европейским обществом урогенитальной радиологии ESUR и Европейской урологической ассоциации EAU

Основываясь на европейских данных о заболеваемости раком яичек по возрасту среди мужского населения, в настоящее время наблюдение за пациентами с ТМ рекомендуется в возрасте до 55 лет. 

Лечение и последующий контроль состояния зависит от существующих факторов риска, которые описаны подкомитетом ESUR по визуализации мошонки и EAU (таблица 1). Наличие одного только тестикулярного микролитиаза (без каких-либо факторов риска) не является показанием для регулярного проведения УЗИ мошонки, не требует биопсии.

Если патология обнаруживается в сочетании с любыми факторами риска (независимо от того, является ли он односторонним или двусторонним), следует рекомендовать ежегодное последующее ультразвуковое исследование и ежемесячное самообследование. 

Рекомендации по биопсии яичек при ТМ по-прежнему являются предметом горячих споров. Пациенты с маленькими или атрофическими яичками с микролитами подвержены повышенному риску развития CIS (карциномы in situ). При орхиэктомии у пациентов с половой опухолью, если имеется ТМ в контралатеральном яичке или если контралатеральное яичко атрофировано, для обнаружения CIS рекомендуется биопсия контралатерального яичка.

Таблица 1. Факторы риска, требующие наблюдения за пациентами с тестикулярным микролитиазом

Выводы

Микролитиаз яичек – это обнаружение микрокальцинатов при ультразвуковом исследовании мошонки. Сообщается о связи между ТМ и раком яичек, а также мужским бесплодием, однако клинические последствия микролитиаза зависят от сочетания определенных факторов риска. 

Наличие только ТМ при отсутствии факторов риска не является показанием для дальнейшего обследования. Согласно европейским рекомендациям, последующее наблюдение рекомендуется при ТМ при наличии других факторов риска рака яичек. 

Однако любое, в том числе ультразвуковое наблюдение уролог назначает индивидуально исходя из анамнеза, в том числе семейного и предыдущих результатов диагностики и лечения. Кроме того, как и всем мужчинам, больным с тестикулярным микролитиазом рекомендуется ежемесячное самообследование мошонки. 

Продолжение статьи

• Часть 1. Тестикулярный микролитиаз. Причины микролитиаза яичек.
  
• Часть 2. Диагностика тестикулярного микролитиаза. Связь с раком и др. заболеваниями.