Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Хирургические вмешательства при нейрогенном мочевом пузыре

Дмитрий Демидов уролог - онколог. Редактор А. Герасимова

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Когда нефармакологические и фармакологические методы лечения не позволяют контролировать нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря, подбираются хирургические варианты, включая нейромодуляцию. 

При отсутствии эффектов после медикаментозного лечения или внутрипузырной инстилляции ваниллоидов хирургическое вмешательство обязательно. Оно необходимо для профилактики урологических осложнений и сохранения функции почек.

Процедуры, улучшающие хранение мочи в мочевом пузыре, с помощью специальных устройств – нейромодуляторов

Существует несколько вариантов лечения с помощью нейромодуляции. Технология односторонней или двусторонней стимуляции корешка крестцового нерва, используемая для лечения гиперактивного мочевого пузыря. Также применяется при его нейрогенной гиперактивности. 

Сакральная нейромодуляция (СНМ)

Это устоявшееся, малоинвазивное, обратимое хирургическое лечение симптомов патологий нижних МВП и дисфункции кишечника. Механизм действия методики не совсем ясен, но считается, что торможение афферентных сигналов прерывает неадекватные сокращения мышечного слоя мочевого пузыря. 

Нейростимулятор первого поколения был представлен в 1983 году. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило первый имплантат СНМ в 1990-х годах, после чего электрическая стимуляция крестцового нерва была проведена более 170000 пациентов во всем мире. Она применяется для:

  • лечения недержания мочи;
  • коррекции частоты и срочности мочеиспускания;
  • лечения необструктивной задержки мочи и др. проблем с мочевым пузырем.

Раньше вмешательство не считалось перспективным вариантом лечения пациентов с НМП. Но в новых исследованиях, где за пациентами наблюдали 26 месяцев,  сообщается, что частота успеха сакральной нейромодуляции нейрогенного мочевого пузыря составляет 92% случаев, а осложнения возникают в 24%.

Наиболее частые побочные эффекты стимуляции корешка крестцового нерва – миграция и боль в месте установки имплантата. Чтобы устранить эти состояния, нужно удалять электрод или стимулятор.

Пациенты с неврологическими заболеваниями или травмами часто имеют множественные симптомы, и хотя сакральная нейромодуляция не может устранить их все, она дает хороший эффект в сочетании с другими методами.

Несмотря на четко задокументированные преимущества и технологические достижения, имплантат сакральной нейростимуляции по-прежнему ограничен в использовании в развитых странах и практически не доступен в развивающихся. Применение метода ограничивает высокая стоимость имплантатов СНМ, которая не изменилась за последние 20 лет.

Сакральная нейромодуляция

Пудендальная нейромодуляция (ПНМ)

Стимуляция полового (пудендального, срамного) нерва или ПНМ – еще один вариант потенциального лечения при нейрогенном мочевом пузыре. Хорошие результаты были достигнуты у пациентов с нарушением опорожнения.

Исследования на животных показали, что стимуляция пудендального нерва после травмы спинного мозга увеличивает емкость мочевого пузыря только в раннем периоде. При хронической ТСМ мочевой пузырь становится гипертрофическим или фиброзным, и реакция тканей значительно изменяется.

Считается, что пудендальную нейромодуляцию следует использовать для лечения гиперактивности детрузора, вторичного по отношению к ТСМ, сразу же после того, как другие консервативные методы лечения потерпели неудачу. Необходимо изучить предотвращает ли раннее применение ПНМ также фиброз мочевого пузыря, и оптимальные сроки для лечения. 

Стимуляция полового нерва также может обладать нейропротекторными действиями. В экспериментах на животных метод с момента ТСМ (как можно раньше) ингибирует гиперреактивность, увеличивает емкость мочевого пузыря и задерживает прогрессирование фиброза мочевого пузыря. Поэтому ученые считают, что методику необходимо как можно скорее перевести в клиническую практику. 

Имеются сообщения о стимуляторе на батарейках (BION, Advanced Bionics Corp., Valencia, CA, USA), одобренном в Европе для лечения недержания мочи при позывах к мочеиспусканию путем стимуляции пудендального нерва, но устройство прекратили использовать по неизвестным причинам.

В Китае недавно использовали подобную методику для разработки нового мини-стимулятора (NuStim) без батарей. Это новый, индуктивно-управляемый микростимулятор для хронической электростимуляции. Он достаточно маленький (3 мм в диаметре × 10 мм в длину), чтобы его можно было имплантировать чрескожно в мышцу и близко к нерву (пудендальный нерв). 

Терапия с помощью NuStim будет использоваться для нейромодуляции нервов и мышц, таких как ПНМ и мышц тазового дна при стрессовом недержании мочи. Электростимуляция внутримышечных моторных аксонов вызывает сильные сокращения тазовых мышц и приводит к результату, аналогичному упражнениям Кегеля. По сравнению с традиционными хирургическими методами лечения, предполагается, что это нововведение будет менее инвазивным и будет иметь меньше послеоперационных и длительных осложнений. Но и результативность лечения может быть ниже.

Чрескожная стимуляция большеберцового нерва

СНМ и ПНМ – инвазивные процедуры, требуют хирургического вмешательства для имплантации электрического стимулятора и электрода. Однако недавно было обнаружено, что также эффективна при лечении нейрогенной гиперреактивности мочевого пузыря чрескожная стимуляция большеберцового нерва с использованием адгезивных электродов на поверхности кожи, расположенных на лодыжке. 

Исследование, включающее 50 пациентов с травмами спинного мозга, показало у всех больных положительные результаты.

Нейрогенный мочевой пузырь

Стимуляция стопы

Установлено, что стимуляция стопы способна задержать ощущение наполнения мочевого пузыря и увеличить объем мочевого пузыря у здоровых людей. Одно из исследований показало, что электрическая стимуляция соматических афферентных нервов в стопе увеличивает емкость мочевого пузыря у пациентов с НМП после сигмовидной цистопластики  с 279,4 до 361,1 мл. Ветвь большеберцового нерва проходит через стопу, что, вероятно, объясняет этот эффект. 

Учитывая неинвазивность этого метода стимуляции, можно легко применять процедуру, но ее эффективность еще проверяется и требует доказательств.

Реконструкция мочевого пузыря и мочевыводящих путей хирургическими методами при нейрогенной дисфункции

В настоящий момент можно назвать несколько таких методов: энтероцистопластика, применение тканевой инженерии для увеличения объема мочевого пузыря, сфинктеротомия, установка искусственного сфинктера мочевого пузыря, внедрение бульбоуретрального слинга.

Энтероцистопластика

Энтероцистопластика считается наиболее эффективным хирургическим методом при НДМП, когда нужно увеличить объем мочевого пузыря. Суть вмешательства: емкость мочевого пузыря увеличивается (и одновременно снижается его давление) путем анастомозирования части подвздошной кишки или илеоцекального сегмента с детрузором. Успешность энтероцистопластики достигает 90%. 

Увеличение мочевого пузыря выполняется и при поражениях ЦНС, например у 25–30% пациентов с менингомиелоцеле. Однако энтероцистопластика – серьезная операция с общей частотой осложнений до 40%. Хирургические осложнения включают:

  • инфекции;
  • несостоятельность анастомоза;
  • стриктуры;
  • спайки;
  • кишечную непроходимость;
  • мочевые свищи;
  • кишечные свищи;
  • разрыв мочевого пузыря. 

Используется роботизированная энтероцистопластика (система da Vinci), при этом осложнений меньше. Другие потенциальные осложнения энтероцистопластики включают образование слизи, камни в мочевом пузыре (2–18%), электролитные нарушения и повышенный риск образования аденокарциномы мочевого пузыря (примерно 1%).

После такой операции пациент с нейрогенным мочевым пузырем может нормально опорожняться, но некоторым больным потребуется внешнее устройство для сбора мочи (мочеприемник). Количество пациентов, которым необходимо выполнять периодическую катетеризацию после энтероцистопластики, колеблется от 15% до 75%.

Применение тканевой инженерии для увеличения мочевого пузыря

Наличие желудочно-кишечных сегментов в мочевыводящих путях связано со многими осложнениями – спаечная кишечная непроходимость, нарушения обмена веществ, мочекаменная болезнь, чрезмерная продукция слизи и злокачественные заболевания. 

В качестве средства предупреждения осложнений предложены композитная цистопластика и использование замещающих материалов. Кроме того, экспериментально изучаются методы тканевой инженерии для увеличения мочевого пузыря, включая биоразлагаемые полимеры различного происхождения. 

Исследования на животных демонстрируют, что регенерация уротелия может происходить с использованием различных материалов трансплантата. Однако, регенерация мышечного слоя не происходила в синтетических или бесклеточных трансплантатах, что приводило к фиброзу и сокращению трансплантата в 60–70% случаев. 

Имплантаты, сделанные из коллагена или каркасов на основе PLGA (сополимер гликолевой и молочной кислот), засеянные аутологичными клетками-предшественниками, дали предварительные положительные результаты в небольших клинических исследованиях.

Сфинктеротомия

Сфинктеротомия (или рассечение сфинктера), впервые описана уч. Ross и соавт. в 1956 г. Сейчас в значительной степени ее вытеснили инъекции ботулотоксина, лекарства и уретральные стенты. За счет уменьшения непроходимости мочевого пузыря рефлекторное опорожнение происходит с меньшим давлением детрузора, опорожнение улучшается. Дополнительные преимущества этой операции – меньшее количество инфекций мочевыводящих путей и снижение риска вегетативной дисрефлексии. 

Показания к сфинктеротомии включают:

  • диссинергию сфинктера мочевого пузыря с гидронефрозом; 
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
  • вегетативную дисрефлексию;
  • рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей из-за плохого опорожнения мочевого пузыря.

Исследования показывают, что после сфинктеротомии избавляются от пузырно-мочеточникового рефлюкса и рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей более 75% больных. У более 90% пациентов происходит разрешение вегетативной дисрефлексии. Несмотря на эти преимущества сфинктеротомии, вероятность того, что со временем состояние верхних МВП ухудшится, составляет примерно 30%. 

Эта процедура, хорошо подходит для мужчин с параличом нижних конечностей, которые не могут выполнять периодическую катетеризацию. Успешные результаты при сфинктеротомии наблюдаются у 50% пациентов с арефлексией детрузора.

Осложнения:

  • У большинства пациентов, перенесших сфинктеротомию, возникает недержание из-за утечки мочи. Поэтому эта процедура, как правило, не подходит для женщин. У мужчин не назначается, если использование катетера невозможно из-за телосложения. 
  • Серьезное осложнение сфинктеротомии – кровоизлияние, но послеоперационное кровотечение можно уменьшить, используя для создания разреза  лазер, а не нож. 
  • У 3–7% мужчин возможна эректильная дисфункция.
  • Стриктуры шейки мочевого пузыря или уретры возникают у 3–13% пациентов, что потребует повторной операции. 

Искусственный сфинктер мочевого пузыря

Устройства с искусственным сфинктером мочевого пузыря в настоящее время являются «золотым стандартом» для лечения недержания мочи, вызванного различными причинами, в том числе нейрогенными.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря

Имплантируемые искусственные сфинктеры мочевого пузыря используются в клинической практике с 1972 года, но первые устройства имели высокие показатели механических повреждений и эрозии уретры. В течение следующего десятилетия усовершенствования конструкции позволили создать более надежные устройства. За последние 30 лет были имплантированы почти 100000 искусственных сфинктеров мочевого пузыря. Один тип устройства состоит из баллона, помпы и манжеты, другой – из манжеты и пружины. 

Это вмешательство рассматривается у пациентов с нейрогенным мочевым пузырем с адекватной емкостью пузыря и комплаентностью, у которых есть внутренняя и/или внешняя недостаточность сфинктера, приводящая к недержанию мочи. Но сначала нужно пытаться вылечить больных медикаментозными методами. 

Кроме того, пациенты должны обладать достаточной способностью к обучению и ловкостью рук для работы с помпой и ее клапанными механизмами. Если емкость и комплаентность мочевого пузыря низкая, процедуры увеличения мочевого пузыря можно комбинировать с установкой искусственного сфинктера. 

Противопоказания для искусственного мочевого сфинктера – дивертикулы или стриктуры уретры. Относительные противопоказания включают:

  • рецидивирующие камни в мочевом пузыре;
  • пузырно-мочеточниковый рефлюкс ≥ 2 степени, который может усугубиться после установки сфинктера; 
  • опухоли уретры или опухоль мочевого пузыря, требующие повторных вмешательств в будущем, поскольку могут повредить уретральную манжету устройства.

До 35% пациентов, перенесших имплантацию искусственного сфинктера, могут нуждаться в повторной операции. Около половины этих повторных операций связано с механическими повреждениями устройства. Наиболее частая причина отказа устройства – утечка жидкости из гидравлической системы, вызывающая потерю наполнения манжеты и, следовательно, повторяющееся недержание мочи. Кроме того, будут препятствовать оттоку мочи воздух в системе, мусор, кровь, кристаллы. Искусственный сфинктер обычно служит около десяти лет. 

Наиболее частая немеханическая причина повторной операции – атрофия ткани уретры, что приводит к рецидивирующей утечке мочи в 3–9% случаев. В основном это связано с манжетой устройства, которая расположена вокруг мочеиспускательного канала. Чтобы снизить риск, рекомендуется:

  • сдув манжеты искусственного сфинктера в течение ночи;
  • замена манжеты на манжету меньшего размера;
  • более высокое давление баллона для увеличения давления закрытия уретры. 

Возможны инфекции устройства (2–3%), а также эрозии в месте манжеты в 1–3%. Ранние эрозии,возникающие в период <4 месяцев после операции, связаны с нераспознанной травмой шейки мочевого пузыря или уретры, а поздние эрозии вызывают периодические эрозии, необходимость в катетеризации, инфекции манжеты или некроз из-за избыточного давления в баллоне или недостаточного размера манжеты. 

Также являются факторами риска эрозий манжеты:

  • предшествующая цистоскопия;
  • катетеризация;
  • облучение органов малого таза. 

Если эрозия манжеты происходит в уретре, для ее заживления на 3-4 недели  устанавливается катетер. Повторная операция по установке новой манжеты проводится через 3–6 месяцев. Ее миграция происходит редко.

Бульбоуретральный слинг

Реконструкция искусственного мочевого сфинктера и шейки мочевого пузыря обычно используется в клинической практике для лечения нейрогенной гиперактивности детрузора с низким давлением в точке утечки Вальсальвы. Это состояние часто наблюдается при травме спинного мозга с повреждением грудопоясничной симпатической иннервации. Однако частота инфицирования и эрозии искусственного мочевого сфинктера выше у лиц с НМП из-за этого типа повреждения спинного мозга. 

Таким образом, процедура бульбоуретрального слинга в сочетании с процедурой увеличения мочевого пузыря – разумная альтернатива в этой ситуации. Устройство состоит из синтетической ленты и петли. Петля выполняется из различного материала, аутогенного, донорского. Петля, она же слинг, поддерживает, укрепляет сфинктер, таким образом моча задерживается и устраняется недержание.

Сообщается о 66–83% успешности процедуры бульбоуретрального слинга с редкими осложнениями после годичного наблюдения, но долгосрочная эффективность этой процедуры пока неизвестна.

Если сократимость детрузора нарушена, например, в нижнем двигательном нейроне или в нейрогенном пузыре смешанного типа B, процедура бульбоуретрального слинга может привести к задержке мочи. 

Новые методы лечения нейрогенной дисфункции мочевыводящих путей

Первый метод о который стоит упомянуть – трансплантация стволовых клеток.

Зрелая центральная нервная система (ЦНС) не может генерировать новые нейроны и глиальные клетки. Следовательно, восстановление функции мочевого пузыря ограничено после травм спинного мозга. Однако исследование показало, что трансплантированные нейронные клетки-предшественники или другие стволовые клетки могут способствовать восстановлению функции мочевого пузыря путем регенерации места повреждения. 

В большинстве этих исследований стволовые клетки были введены непосредственно в очаг поражения, что несет в себе риск дальнейшего повреждения спинного мозга. Существует альтернативный подход – внутривенное введение стромальных клеток костного мозга. Эти клетки выживают в поясничных позвонках 3 и 4 (L3–L4) не менее четырех недель, при этом наблюдалось некоторое улучшение функции мочевого пузыря у крыс с ТСМ. 

Хотя это исследование предварительное, оно действительно предполагает, что внутривенная трансплантация стромальных клеток костного мозга имеет потенциал для лечения НДМП после ТСМ у людей. Этот метод также может стать одной из ранних нейропротекторных стратегий.

В последние десятилетия было проведено множество новых терапевтических испытаний методов лечения НДМП и трансплантации стволовых клеток. Среди них:

  • Восстановление травмы спинного мозга нервными трансплантатами и стабилизация области трансплантации фибриновым клеем, содержащим фактор роста фибробластов. Методики оказались успешными при лечении хронической параплегии. 
  • Трансплантаты фибробластов, экспрессирующих мозговой фактор роста нервов и нейротрофин-3. Были применены в модели на животных при травмах спинного мозга. Было обнаружено, что такое лечение улучшает функцию мочевого пузыря и задних конечностей, что было связано с реорганизацией спинномозговой сети. 
  • Трансплантация иммортализованных нервных стволовых клеток в поврежденный спинной мозг. Способствует восстановлению функции мочеиспускания. Испытания проводились на крысах.
  • Прямое восстановление сомато-вегетативного рефлекторного пути для реиннервации нейрогенного мочевого пузыря. Успешно испытывается у детей с миелодисплазией.
  • Операция по пересечению нервов в нейрогенном мочевом пузыре путем разрезания проксимальной части S2 – S3 и анастомоза конец в конец с межреберными нервами. Восстанавливает центральные связи с мочевым пузырем. 
  • Использование периодической электрической стимуляции полового нерва или стимуляции переднего крестца. Позволяет обеспечить альтернативное лечение DA и DSD. Метод уже опробован на людях.

Все эти технические достижения показывают, что в будущем отношение к самой патологии нейрогенности мочевого пузыря и ее лечению изменится.

Позволяет восстановить функции мочевого пузыря и предотвратить повреждение других органов, в первую очередь почек комплексная мультидисциплинарная программа, включающая:

  • переобучение мочевого пузыря;
  • обучение пациентов использованию катетера и уходу за устройством;
  • использование лекарственных препаратов, не только перорально, но и в виде инстилляций;
  • хирургические процедуры на мочевом пузыре и уретре.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика
error: Контент защищен