Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Гиперактивный мочевой пузырь – механизмы развития

Дмитрий Демидов уролог - онколог. Редактор А. Герасимова

Врач уролог-андролог, онколог. Высшая квалификационная категория. Действительный член Профессиональной ассоциации андрологов России (ПААР). Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1700 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Существует два основных механизма, лежащих в основе гиперактивного мочевого пузыря, или ГАМП: механизмы с повышенной сенсорной (афферентной) активностью и механизмы с ненормальным управлением афферентными сигналами. Их понимание помогает найти ключ к лечению заболевания.

Механизмы гиперактивности мочевого пузыря – общие сведения

Синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) определяется международным обществом по недержанию (ICS) как “срочность мочеиспускания, сопровождающаяся частотой и никтурией, с недержанием или без недержания мочи, при отсутствии инфекции мочевыводящих путей (ИМП) или другой очевидной патологии”. ГАМП классифицируется как синдром без известной причины после того, как были исключены местные патологии.

ГАМП и недержание мочи в разных странах поражают до 43% населения. Например, только в США эти патологии в разной степени проявляются у 33 млн человек. До 12% из них испытывают ургентное недержание мочи (УНМ).

Совокупность симптомов, составляющих это заболевание, негативно отражается на качестве жизни пациентов, оказывая влияние на самооценку, межличностные и половые отношения, на образ жизни и профессиональную деятельность.

Для оценки состояния пациентов используются уродинамические методы. У больных часто наблюдается избыточная активность детрузора мочевого пузыря (или гиперрефлексия). Но гиперрефлексия встречается не у всех пациентов. Этот симптом чаще беспокоит больных со срочным недержанием мочи, чем пациентов без сопутствующего недержания.

У больных с недержанием мочи гиперрефлексия детрузора присутствует у 90% мужчин и 58% женщин. Без недержания мочи эти показатели снижаются до 69% у мужчин и до 44% – у женщин.

В настоящее время ГАМП по происхождению считается идиопатической патологией, а патофизиология остается предметом постоянных исследований.

Общество ISC делит лежащий в основе патологического состояния механизм на две категории:

  1. механизмы с повышенной сенсорной (афферентной) активностью; 
  2. механизмы с ненормальным управлением афферентными сигналами.

Считается, что повышенная афферентная активность связана:

  • либо с нарушениями функции рецепторов уротелия и высвобождения нейромедиаторов (уротелиальная гипотеза);
  • либо с нарушениями возбудимости миоцитов (миогенная гипотеза).

Во втором механизме, при котором имеет место нарушение регуляции обработки афферентных сигналов (нейрогенная гипотеза), предполагается наличие дефекта центральных тормозных путей или неадекватная активация мочеиспускательных рефлексов.

Поскольку симптомы ГАМП могут также наблюдаться у пациентов с неврологическими заболеваниями, часто проявляющимися с гиперрефлексией детрузора, нейронный компонент может привести к нарушениям как сенсорных, так и моторных путей.

Гиперактивный мочевой пузырь - механизмы развития

Физиология нормального мочеиспускания

Мочевой пузырь предназначен для хранения и опорожнения мочи. В идеальных физиологических условиях опорожнение происходит как ответ на афферентные сигналы из мочевого пузыря, управляемые связями в головном и спинном мозге. 

Как только происходит мочеиспускание, координация нервных путей должна координироваться с гладкой мускулатурой детрузора и уретры, а также поперечно-полосатой мышцей сфинктера уретры и мышцами тазового дна. Таким образом, периферические нервные цепи включают автономные (парасимпатические и симпатические) и соматические пути для облегчения хранения и опорожнения.

Опорожняющий рефлекс в норме для взрослых находится под контролем через периакведуктальное серое вещество (ПАС) и понтинный центр головного мозга. ПАС получает афферентные сигналы от сигналов, возникающих из мочевого пузыря, стимулирующих затем центр Баррингтона (понтинный) для активации рефлекса опорожнения. Во время заполнения префронтальная кора головного мозга подавляет ПАС, чтобы предотвратить выведение мочи, пока пузырь не будет наполнен.

Симпатическая иннервация происходит из грудопоясничного отдела спинного мозга от Т10 до L2, где эти отделы сообщаются с верхним гипогастральным сплетением и гипогастральными нервами. Парасимпатическая иннервация возникает от S2 до S4 сегмента спинного мозга, что приводит в конечном итоге к нижнему гипогастральному сплетению. 

Парасимпатические постганглионарные нейроны высвобождают ацетилхолин (Ах) на уровне мочевого пузыря. Ацетилхолин, в свою очередь, стимулирует М3 мускариновые рецепторы в детрузорной мышце, приводящие к сокращению и опорожнению мочевого пузыря. И наоборот, симпатические нейроны из гипогастрального нерва выделяют норадреналин, активируя β3 адренорецепторы, расслабляя гладкую мышцу и облегчая хранения мочи. Одновременно с этим возникают сигналы из пудендального нерва, сокращающие поперечно-полосатую мышцу наружного сфинктера.

Считается, что мочевой пузырь – это интегрированный рецепторный орган растяжения, использующий комбинацию афферентных (приносящих, идущих от периферии в центр) сигналов, миофибробластов и уротелия. Наполненность мочевого пузыря ощущается в первую очередь афферентными αβ волокнами в детрузорной мышце. Немиелинизированные волокна C находятся в пластинке propria и уротелии и активируются в ответ на раздражители – изменение температуры, боль, химическое раздражение.

Уротелиальная гипотеза ГАМП

Уротелий (эпителий многослойный, переходноклеточный, выстилает мочевыделительные пути) вместе с расположенным ниже субуротелием, состоящим из нервов, кровеносных сосудов и соединительной ткани, известен как фактор, модулирующий активность мочевого пузыря.

Уротелиальные клетки реагируют на механические и химические раздражители через различные рецепторы, стимулируя близлежащие афферентные нервы. Уротелий экспрессирует рецепторы к брадикинину, пуринам, норэпинефрину и ацетилхолину (Ах), а также транзиторные рецепторные потенциалы (ТРП) каналов. Как только уротелий и субуротелий активируются, происходит повышенное высвобождение АТФ, простагландинов, фактора роста нервов NGF, Ах, оксида азота и других химических медиаторов и нейромедиаторов, способных воздействовать на эфферентные нервы.

Любая аномальная активность или сигнализация, возникающие в уротелии, могут затем привести к непроизвольным сокращениям и симптомам гиперактивности мочевого пузыря.

Миогенная гипотеза ГАМП

Функция мочевого пузыря зависит от скоординированного взаимодействия нервной системы с гладкомышечными клетками детрузора. Дисфункция миоцитов в детрузорной мышце может привести к повышенной возбудимости, что приводит к симптомам, наблюдаемым при гиперактивности пузыря. Установлено, что миоциты из мочевых пузырей пациентов с гиперрефлексией детрузора обладают повышенной возбудимостью и преувеличенной реакцией на раздражители.

Уч. Дрейк с коллегами предположили, что детрузорная мышца организована в модули, управляемые периферическим миовезикальным сплетением. В результате любая локальная активность в пределах детрузорной мышцы способна распространяться на скоординированную реакцию по всей стенке мочевого пузыря. Повышенная возбудимость детрузорной мышцы может возникнуть в результате частичной денервации детрузора и изменения состояния гладкой мускулатуры. Таким образом, модули способны развивать усиленную реакцию на стимулы, а также связанные с ними чувства срочности.

Соединение клеток гладкой мускулатуры мочевого пузыря происходит через щелевые каналы, главным образом состоящие из коннексинов (особые белки). В пределах детрузорной мышцы наиболее заметны Cx43 и Cx45, и было определено, что у пациентов с нейрогенной ГД и мочевыми симптомами наблюдается увеличение экспрессии коннексина Cx43. В настоящее время ведутся исследования по изучению роли коннексинов в патофизиологии ГАМП.

Исследования по изучению роли интерстициальных клеток мочевого пузыря в качестве потенциальных стимуляторов сокращений детрузорных мышц продолжаются.

Нейрогенная гипотеза гиперактивности мочевого пузыря

Любое повреждение ЦНС способно нарушить нормальный контроль мочеиспускания и вызвать рефлекторное мочеиспускание в зависимости от локализации и тяжести повреждения. Нейрогенная гипотеза утверждает, что гиперрефлекторный детрузор связан с неадекватным возбуждением детрузора во время фазы хранения из-за аберрантной активации ЦНС. Считается, что нейрогенная детрузорная гиперактивность (НДГ) – это аномалия в центральном тормозном пути и/или неадекватная активация рефлексов.

Супрапонтинные поражения (выше центра Баррингтона), они же корковые, способны повреждать церебральные тормозные центры. Следовательно, ГАМП преобладает после нарушений мозгового кровообращения. Инфаркт мозга также может привести к индукции нескольких факторов, вызывающих гиперреактивный пузырь. К ним относятся глутаматергические механизмы n-метил -D-аспарагиновой кислоты (рецепторы NMDA), возбуждающие механизмы рецепторов дофамина D2 и оксид азота.

Пациенты с болезнью Паркинсона также часто имеют симптомы ГАМП. Базальные ганглии обычно помогают подавлять мочеиспускание, а при дегенерации черной субстанции из-за болезни Паркинсона часто возникают симптомы ГАМП. Кроме того, гиперреактивность мочевого пузыря часто встречается при рассеянном склерозе. Это происходит из-за демиелинизирующих бляшек головного и спинного мозга, особенно заднего и бокового отделов шейного отдела спинного мозга, поражающих нервные пути между мозгом и мочевым пузырем.

При поражениях, возникающих выше пояснично-крестцового отдела спинного мозга, нарушается добровольное мочеиспускание. Это приводит к арефлексивному мочевому пузырю, приводящему к задержке мочи. Немиелинизированные с-волокна помогают опосредовать крестцово-спинномозговой рефлекс, активирующийся при наполнении мочевого пузыря при низких объемах, вызывая НДГ. 

Также при неврологической патологии можно наблюдать диссинергию детрузорного сфинктера (ДСД), при которой происходят сокращения как мочевого пузыря, так и наружного сфинктера. Это приводит к высокому давлению в мочевом пузыре, угрожающему верхним мочевыводящим путям (почки).

Интегративная гипотеза ГАМП

Из-за сложности механизмов, участвующих в мочеиспускании, вполне вероятно, что каждая из гипотез играет определенную роль в патофизиологии гиперактивного МП. Интегративная гипотеза охватывает каждый из компонентов. Она звучит так: существует целый ряд потенциальных триггеров, способных индуцировать локализованные сокращения детрузора (микродвижения), распространяющиеся затем на стенку мочевого пузыря. В результате может возникнуть ощущение срочности. 

Гиперрефлексия детрузора (ГД) на уродинамике будет проявляться тогда, когда чрезмерные микродвижения приводят к сокращению мышцы мочевого пузыря.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика