Причины эректильной дисфункции после двусторонней нервосберегающей радикальной простатэктомии

Основная цель радикальной простатэктомии у пациентов с локализованным раком простаты – обеспечить функциональность и максимально возможное качество жизни. Наиболее частым осложнением после радикальной простатэктомии является эректильная дисфункция (ЭД), которая особенно ухудшает качество жизни мужчин.

ЭД является важной проблемой для молодых фертильных мужчин, у которых частота локализованного рака простаты неуклонно растет. Частота возникновения эректильной дисфункции после радикальной простатэктомии варьирует до 70% и зависит от выбора хирургического метода, особенностей организма пациента и эффективности реабилитации.

Реципрокная нервосберегающая радикальная позадилонная простатэктомия (ANTRRP), методология которой была опубликована в 1982 г., коренным образом изменила подход к хирургическому лечению рака простаты. Сохранение нервно-сосудистых волокон привело к улучшению послеоперационной функциональности и качества жизни пациентов. Но сложной задачей для уролога и сегодня остается восстановление эректильной функции после операции.

Некоторые пациенты жалуются на эректильную дисфункцию даже после точно выполненной радикальной простатэктомии с реципрокным сохранением нервно-сосудистых волокон. У некоторых больных такое осложнение встречается даже после выполнения ANTRRP с помощью минимально инвазивной роботизированной хирургии. 

Можно предположить, что на восстановление эректильной функции влияют причины ЭД, диагностированные до операции. Хорошее самочувствие пациента до операции, существовавшая ранее эректильная функция и послеоперационная адъювантная терапия – все это дает шансы на восстановление нормальной эрекции. 

В статье подробно анализируются результаты ретроспективного исследования по этой теме.

Результаты исследования: разные пациенты – разные результаты

В исследование были включены 716 пациентов, которым была проведена ANTRRP по поводу местного рака простаты в период с 2006 по 2013 год (больница Сан-Рафаэль, Милан, Италия). Операцию открытым или минимально инвазивным роботизированным способом выполняли 6 высококвалифицированных хирургов: 3 хирурга оперировали только открытым способом, 2 использовали роботизированную технику, а один хирург использовал обе методики. 

ANTRRP выполнялся на основании поставленного диагноза и клинической оценки врачей, независимо от эректильной функции до операции. Пациенты, перенесшие радикальную простатэктомию или получавшие неоадъювантную гормональную терапию, были исключены из исследования.

Все пациенты, включенные в исследование, сравнивались по возрасту, индексу массы тела (ИМТ), индексу коморбидности Чарлсона (CCI), уровням простатспецифического антигена (ПСА) в плазме крови, шкале Глисона при биопсии простаты и клинической стадии заболевания. У всех пациентов была диагностирована предоперационная депрессия по шкале Центра эпидемиологических исследований – Депрессия – CES-D, согласно которой депрессия считается CES-D ≥16 баллов. 

Использование международного индекса эректильной функции-EF domain (IIEF-EF), оценивали дооперационную и послеоперационную эректильную функцию. Пациенты были разделены на группы в соответствии с исходным уровнем эрекции, оцененным за день до операции: 

• тяжелая ЭД (IIEF-EF – 1–10);
• умеренная и легкая или умеренная (IIEF-EF – 11–21);
• легкая (IIEF-EF – 22). –25);
• без ЭД (IIEF-EF ≥26). 

Пациенты также были разделены на 3 группы в зависимости от применения ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5i) за 2 года до операции: 

• первая группа не принимала ФДЭ-5i;
• вторая группа принимала по мере необходимости;
• третья группа принимала длительное время.

Лучевая терапия (gRT) проводилась во время биохимического рецидива при отсутствии признаков метастазирования заболевания.

Адъювантная лучевая терапия (aRT) была определена как лучевая терапия, проводимая в течение 6 месяцев после ANTRRP в отсутствие прогрессирования PSA. АРТ используется только в тех случаях, когда пациенты соответствуют патологическим критериям, основанным на клинической оценке уролога: 

• положительный край опухоли при послеоперационной биопсии;
• распространенный рак простаты;
• оценка по шкале Глисона 8-10 и / или инвазия лимфатических узлов. 

Все пациенты, решившие пройти аРТ, были облучены с использованием 3D-технологии, когда объем мишени лучевой терапии, включая ложу простаты и перипростатическую ткань, был сформирован с помощью компьютерной томографии. Запланированный объем aRT состоял из клинического целевого объема и 1 см вокруг него. У всех пациентов, получавших aRT, ложа простаты была облучена средней дозой 70,2 Гр.

Пациенты обследовались каждые 3 месяца в первый год после операции и каждые 6 месяцев в оставшиеся годы после операции. Послеоперационная эректильная функция оценивалась при каждом посещении пациента на основе IIEF-EF, с возвращением к эректильной функции ≥22.

212 (29,6%) пациентов были прооперированы с использованием малоинвазивных роботизированных хирургических методов. Средний возраст пациентов в исследовании составлял 60,7 (56,5–65,9) года. Уровень эректильной дисфункции до операции у пациентов составил, соответственно:

• тяжелая (151 (21,1%) пациент);
• умеренная (52 (7,3%) пациента);
• от легкой до умеренной (47 (6,6%) пациентов);
• легкая (107 (14,9%) больных);
• ЭД не было (359 (50,1%) больных).

185 (25,8%) пациентов имели дооперационный балл по шкале CES-D ≥16. aRT была выполнена 74 (10,3%), gRT – 29 (4,1%) пациентам. Статистически значимая связь наблюдалась между уровнями ПСА в плазме на момент постановки диагноза, шкалой Глисона, клинической стадией, группой риска, хирургической техникой, патологической стадией, биопсией положительных краев резекции опухоли, патологическим использованием шкалы Глисона (≥6), PDE-5. среди пациентов с АРТ или без нее (р <0,001).

Средний срок наблюдения за пациентами составил 48 (45,5–50,6) месяцев. Восстановление эректильной функции через 3 года составило 60,1% всех пациентов: 

• пациенты с тяжелой ЭД – 29,1%;
• умеренной ЭД – 41,9%;
• легкой ЭД средней степени тяжести – 59,7%;
• легкой ЭД – 0,9 процента. 

Восстановление эректильной функции через 3 года было статистически значимо лучше у пациентов с показателем CES-D <16 по сравнению с пациентами с показателем CES-D ≥16 (60,8% и 49,2% соответственно). У пациентов, которым не проводилась лучевая терапия, восстановление эректильной функции через 3 года было лучше, чем у пациентов, получавших облучение (59,8% и 40,7% соответственно).

Основываясь на статистике, статистически значимыми прогностическими факторами для восстановления эректильной функции после ANTRRP являются:

• возраст пациента;
• хирургическая техника;
• предоперационная оценка депрессии CES-D;
• предоперационный индекс IIEF-EF;
• использование PDE-5i, aRT. 

Эти факторы были определены как независимые прогностические факторы восстановления эректильной функции после операции. 

• Пациенты, перенесшие операцию с помощью минимально инвазивной роботизированной хирургии, имели в 1,47 раза больше шансов восстановить эректильную функцию, чем пациенты, перенесшие открытую операцию. 
• Пациенты без предоперационной депрессии имели в 1,25 раза больше шансов восстановить эректильную функцию, чем пациенты с дооперационным баллом CES-D ≥16. 
• У мужчин с хорошей эрекцией или легкой ЭД до операции было 3,3 и 2, соответственно.
• Пациенты с тяжелой предоперационной ЭД в 6 раз чаще восстанавливали эректильную функцию после операции. 
• Пациенты, получавшие aRT, имели в 1,5 раза более высокий риск послеоперационной ЭД по сравнению с пациентами, не подвергавшимися aRT. 

Кроме того, у мужчин, принимающих PDE-5i в течение длительного времени после операции, вероятность восстановления эректильной функции была в 1,4 раза выше, чем у пациентов, которые не принимали никаких стимуляторов эрекции.

Причины возникновения послеоперационной эректильной дисфункции

Отдаленные результаты лечения рака простаты после радикальной простатэктомии действительно хороши, но значительная часть пациентов не восстанавливает эректильную функцию после операции и / или жалуется на проблемы с мочеиспусканием. Безупречно выполненная операция ANTRRP как в открытом, так и в роботизированном режиме обеспечивает удовлетворительную послеоперационную функциональность пациентов. 

Точность ANTRPP достигается с помощью минимально инвазивной роботизированной хирургии, которая обеспечивает более качественную визуализацию, позволяет визуализировать анатомические структуры с мельчайшими подробностями, снижает риск кровотечения – все это позволяет урологу бережно сохранять нервно-сосудистые волокна и улучшать послеоперационную эректильную функцию пациента. Тем не менее более 10% пациентов получают послеоперационную ЭД даже после тщательной ANTRRP опытными хирургами. 

Было высказано предположение, что могут иметь значительное влияние на восстановление эректильной функции после операции нехирургические причины:

• предоперационное самочувствие пациента;
• ранее существовавшая эректильная функция;
• послеоперационная адъювантная терапия. 

По этой причине ученые исследовали влияние этих факторов на большую группу пациентов, когда операция проводилась с использованием открытого или роботизированного метода ANTRPP.

Исследование показало, что важными прогностическими факторами для послеоперационного восстановления эректильной функции являются возраст и предоперационная функциональность, измеряемая индексом IIEF-EF. Пациенты с легкой ЭД или отсутствием проблем с эрекцией до операции примерно в 2-3 раза чаще имели эректильную функцию после операции по сравнению с пациентами с более тяжелой ЭД. Этот результат согласуется с результатами других исследований, которые предполагают значительную связь между дооперационной оценкой индекса IIEF-EF, возрастом и послеоперационным восстановлением эректильной функции. 

Предыдущие исследования также показали, что эти факторы влияют на прогноз восстановления мочевыделительной функции после радикальной простатэктомии. Возраст, предоперационная эректильная функция, основанная на различных исследованиях, отражает состояние сосудов малого таза, что приводит к нарушению послеоперационной функциональности пациента. 

Хотя такие исследования приводят к выводу, что в сохранении сосудисто-нервных волокон нет необходимости у пожилых мужчин и мужчин с импотенцией, они, тем не менее могут снизить послеоперационную частоту проблем с мочеиспусканием даже у пациентов с плохой предоперационной эрекцией. Таким образом, ANTRPP всегда следует рассматривать как средство первой линии для лечения хирургического рака простаты, независимо от состояния пациента до операции.

Депрессия и эректильная дисфункция

Кроме того, исследование выявило влияние депрессии на восстановление эректильной функции после операции. На основании предыдущих исследований существует связь между ЭД и психологическим дистрессом, депрессией после радикальной простатэктомии. По данным ученых, у 55% ​​мужчин сексуальные проблемы после операции отсутствуют. Реже имелись депрессивные симптомы. 

Несколько исследований выявили связь между депрессией и ЭД в общей популяции – мужчины с депрессией в два раза реже жаловались на ЭД, чем мужчины без депрессии. Это исследование подтверждает, что именно предоперационная депрессия (оцениваемая по объективной шкале CES-D) влияет на эректильную функцию после операции. Исследование может быть адаптировано для оказания клинической психологической поддержки мужчинам, которые в этом нуждаются.

Лучевая терапия и эректильная дисфункция

В исследовании наблюдалось пагубное влияние aRT на восстановление эректильной функции после ANTRRP. Согласно предыдущим исследованиям, пациенты, получавшие лучевую терапию после операции, имели более высокий риск развития послеоперационного недержания мочи, поэтому влияние адъювантной терапии на эрекцию все еще обсуждается. 

Например, в одном рандомизированном исследовании не было обнаружено статистически значимых различий между пациентами, получавшими лучевую терапию сразу после операции или во время длительного наблюдения. Некоторые ретроспективные исследования также не выявили связи между повышенным риском ЭД у пациентов, проходивших облучение. 

Возможно, на изложение результатов этих исследований повлияли включение различных хирургических методов, по-разному определяемых в aRT, и недостатки в послеоперационной оценке качества жизни. В отличие от предыдущих исследований, это исследование показывает отрицательное влияние аРТ на восстановление эректильной функции после операции. 

В исследование была включена большая группа пациентов после выполненной ANTRRP, которые оценивали послеоперационную ЭД с помощью опросника IIEF-EF. За этими пациентами выполнялось долгосрочное наблюдение. В исследовании так же как независимые прогностические факторы восстановления эректильной функции оценивались дооперационный эректильный статус, частота депрессии и хирургическая техника. 

С биологической точки зрения, патофизиологические механизмы ЭД после aRT могут быть многофакторными, охватывая как сосудистые, так и нейрогенные причины. 

• Во-первых, постепенно препятствовать восстановлению эректильной функции могут радиационно-индуцированный эндотелиальный фиброз и ишемия венозных синусов артерий полового члена и пористого тела. 
• Во-вторых, может вызвать изменения микроскопических уровней, которые вызывают фиброз мозолистого тела, утечку венозной крови, что может привести к нарушению способности поддерживать эрекцию. 

Также в работах некоторых ученых выявлен прямой нейрогенный механизм лучевой терапии.

Преимущество минимально инвазивной роботизированной хирургии в лечении рака простаты

Хотя это не было основной целью, исследование подтверждает, что минимально инвазивная роботизированная хирургия превосходит классические методы в плане послеоперационного восстановления ЭД у мужчин, прооперированных по поводу местного рака простаты. 

Стоит отметить, что это преимущество хирургической техники зависит от исходного состояния здоровья пациентов, так как мужчины с более низким дооперационным статусом (пожилой возраст, более тяжелые пациенты, более высокая исходная ЭД) могут не получить пользу от инвазивной роботизированной хирургии.

Важные моменты

Исследование имеет несколько недостатков:

• Во-первых, оно носит ретроспективный характер, поэтому нельзя исключать системные ошибки в анализе взаимосвязи между лучевой терапии и восстановлением эректильной функции.
• Во-вторых, хотя всем пациентам рекомендовалось использовать PDE-5i, ретроспективный тип позволял молодым мужчинам, у которых до операции не было депрессии и не было эректильной дисфункции, более активно участвовать в программе реабилитации эректильной функции. 
• Кроме того, все пациенты перед операцией должны были самостоятельно заполнить анкеты. Цель состояла в том, чтобы оценить их психическое здоровье во время госпитализации после того, как у них диагностировали рак простаты. Пациенты могли недооценивать ЭД и депрессию. Это могло бы объяснить, почему небольшая часть пациентов с предоперационной ЭД смогли достичь удовлетворительной эректильной функции после операции.

Выводы

Причины дооперационной эректильной дисфункции имеют большое значение для восстановления эректильной функции после ANTRRP. Независимыми послеоперационными прогностическими факторами восстановления эректильной функции являются исходный эректильный статус и частота депрессии. 

Эти факторы должны всегда учитываться врачом, консультирующим пациентов с раком простаты, при оценке долгосрочных нежелательных явлений радикальной простатэктомии для качества жизни мужчин. 

Кроме того, введение адъювантная лучевая терапия пагубно сказывается на восстановлении эректильной функции после ANTRRP, поэтому лучевую терапию следует вводить только после тщательного рассмотрения всех преимуществ и потенциальных побочных эффектов.