Радикальная простатэктомия – это стандартная хирургическая процедура для лечения рака предстательной железы, ограниченная только этим органом. Частые осложнения после вмешательства — недержание мочи и проблемы с эрекцией. Но стоит ли отказываться от операции из-за риска осложнений? Давайте разбираться!
Содержание статьи
Что такое радикальная простатэктомия?
Операция предполагает удаление предстательной железы вместе с семенными пузырьками и лимфоузлами, расположенными ниже бифуркации (перестройки) подвздошных артерий. По показаниям простатэктомия может сочетаться с химиотерапией и другими методами.
Цель операции состоит в том, чтобы полностью удалить опухоль. Другие цели включают лечение недержания мочи (способность произвольно и в нужное время опорожнять мочевой пузырь) и восстановление эректильной функции.
Операция должна выполняться опытным хирургом-урологом. По европейским требованиям хирург должен пройти специализированное обучение и выполнить не менее 25 таких процедур в год.
Консультация опытного уролога-андролога в Университетской клинике для мужчин и женщин.Современная диагностика и лечение в Университетской клинике уже на первом приеме за 2000 рублей!
Особенности операции
В подавляющем большинстве случаев методика осуществляется с доступом через лобковый симфиз. Альтернатива — промежностный доступ, но в этом случае удалить тазовые лимфатические узлы одновременно нельзя, что снижает качество операции.
В последние годы все большую популярность приобретает щадящая лапароскопическая радикальная простатэктомия, осуществляемая через проколы. В них уролог вводит оборудование с подсветкой и микрокамерой, процесс отслеживается на мониторе.
В случае осложнений может потребоваться вскрытие брюшной полости и завершение операции по классической методике. Наиболее частые причины:
- повышенная кровоточивость, требующая немедленного лечения;
- высокая локализация рака, значительно затрудняющая удаление простаты методом лапароскопии;
- ожирение.
Благодаря постоянному совершенствованию лапароскопических методик и инструментов, необходимость перехода от лапароскопии к открытой хирургии возникает в менее 0,5% случаев.
В общем операция занимает несколько часов. Затем, в зависимости от хода операции и состояния пациента, он может находиться под наблюдением в стационаре от нескольких часов до 5 дней.
Когда проводится радикальная простатэктомия — показания
Типичные показания: диагностированный низко- и умеренно-агрессивный рак предстательной железы на основании предоперационных тестов. Операция назначается мужчинам с хорошим общим здоровьем с предполагаемой выживаемостью более 10 лет, после обсуждения с урологом всех доступных методов лечения, последствий и возможных осложнений.
Решение «за» или «против» РПЭ принимается на основании:
- значения ПСА;
- шкалы Глисона (при аденокарциноме простаты);
- результатов биопсии;
- специальных таблиц (номограмм).
Операция может быть назначена в отдельных случаях пациентам с местнораспространенным раком предстательной железы (инфильтрирует за пределы капсулы органа). Но в этом случае риски послеоперационных осложнений значительно возрастают, а потенциальные онкологические преимущества, связанные с иссечением простаты, неопределенны. Поэтому хирургическое лечение таким пациентам рекомендуют с осторожностью.
В исключительных случаях простатэктомия может быть выполнена в качестве вспомогательного лечения в случае неудачи после лучевой терапии. Риск осложнений высок, поэтому процедура проводится только в особых случаях.
Риски осложнений — что нужно знать
Несмотря на то, что лапароскопическая радикальная простатэктомия эффективный и безопасный метод лечения, с этой операцией связаны риски определенных последствий.
Периоперационные осложнения возникают во время и сразу после операции. Обычно это сильное кровотечение. Поздние осложнения возникают в области соединения (анастомоз) мочеиспускательного канала (негерметичность или сужение = стриктура шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала из-за рубцов) или лимфатических сосудов (например, образование лимфоцеле = локальное скопление тканевой жидкости после удаления лимфоузлов).
Осложнения делятся на редкие и частые. К частым осложнениям можно отнести недержание мочи и эректильную дисфункцию. Недержание мочи после трансуретральной электрорезекции аденомы предстательной железы длится до нескольких недель, а после радикальной простатэктомии — до 12 месяцев. Ключевым методом лечения в этом случае является физиотерапия, благодаря которой недержание мочи можно устранить через 3-6 месяцев. Эректильная дисфункция также часто излечима.
Редкие осложнения, встречающиеся у <1% больных:
- Массивное кровотечение. Кровотечение может начаться во время операции и в послеоперационном периоде, тогда требуется переливание крови. Риск кровотечений значительно повышается в случае высокой локальной стадии рака или очень большой простаты.
- Стеноз уретропузырного анастомоза. Рубцевание может привести к сужению шейки мочевого пузыря, где уретра ушита. Тогда больной наблюдает постепенное ослабление струи мочи и нарастание трудностей при мочеиспускании. В этом случае проводится дополнительная эндоскопическая процедура расширения анастомоза мочеиспускательного канала с помощью цистоскопа (зеркала), введенного в мочеиспускательный канал.
- Подтекание уретро-мочевого анастомоза. Анастомоз (когда мочеиспускательный канал пришивается к мочевому пузырю) может быть негерметичным. В этом случае требуется установка катетера на 2-3 недели. Катетер удаляется после нормализации состояния.
- Лимфатическая киста. Инкапсулированный резервуар лимфы может образоваться после обширной лимфаденэктомии при подозрении на более высокую стадию рака. Киста может давить на органы малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка), вызывая нарушения мочеиспускания и стула, хронические боли и дискомфорт. В этом случае может потребоваться дренирование (пункция и опорожнение) кисты или, в случае больших поражений, дополнительная лапароскопическая операция, в ходе которой киста будет удалена.
- Послеоперационная раневая инфекция. Любая операция связана с риском инфицирования, нагноения и расхождения раны. После лапароскопии это случается редко, так как разрезы очень маленькие. При выделении гноя или расхождении швов нужно немедленно обратиться к урологу для обработки ран и лечения антибиотиками.
Ещё одно редкое осложнение — повреждение толстой кишки. Это серьезное осложнение также затрагивает <1% пациентов, перенесших операцию. Непреднамеренное повреждение стенки прямой кишки возможно из-за инфильтрации (прорастания) опухоли в окружающие простату ткани, в т. ч. ткани прямой кишки. Повреждения кишечника устраняют сразу во время простатэктомии.
После операции катетер оставляют на 2-3 недели. Больного переводят на строгую диету с полным запретом твердой пищи. Это необходимо для того, чтобы зажил анастомоз прямой кишки и мочеиспускательного пузыря.
В очень редких случаях может потребоваться повторная операция для временной установки кишечной стомы. В таких случаях удается восстановить непрерывность работы желудочно-кишечного тракта через 6 месяцев. Осложнение, требующее столь обширного хирургического вмешательства, встречается менее чем у 0,5% пациентов, но полностью исключать его возникновение в случаях запущенного рака, нельзя.
Недержание мочи после радикальной простатэктомии
Это частое осложнение, так как при простатэктомии также удаляется фрагмент мочеиспускательного канала, проходящий через простату. Непрерывность мочевыделительной системы восстанавливается путем создания трубчато-мочевого анастомоза (пришивание культи уретры к мочевому пузырю). После удаления катетера нарушения могут варьироваться от неконтролируемого оттока нескольких капель мочи до полного недержания:
- Умеренные и легкие симптомы недержания мочи (подтекание нескольких капель кашле, чихании, физической нагрузке) встречаются примерно у 10% больных, перенесших операцию.
- Тяжелое хроническое недержание мочи возникает очень редко после лапароскопической радикальной простатэктомии (около 1% прооперированных пациентов).
Улучшение состояния наступает со временем и существенно зависит от соблюдения послеоперационных рекомендаций (регулярные упражнения для мышц тазового дна, избегание запоров, соблюдение надлежащей личной гигиены). В большинстве случаев все приходит в норму через 3-6 мес. после операции.
В любом случае возможное недержание можно лечить многими методами (например, укрепление мышц, медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство), но имплантация искусственной мышцы сфинктера скорее исключение.
Эректильная дисфункция полового члена после удаления простаты
Определяется как неспособность достичь и поддерживать эрекцию, позволяющую иметь удовлетворительный половой акт. Эрекция первоначально нарушается после РПЭ практически у всех мужчин. Тем не менее она часто восстанавливается, особенно у мужчин, которые были сильны до операции и были прооперированы с двусторонним сохранением нервов
Проблема возникает из-за повреждения иннервации полового члена при удалении простаты. Сосудисто-нервные пучки, содержащие кавернозные нервы, ответственные за индуцирование эрекции, проходят в непосредственной близости от предстательной железы. Во время удаления простаты они часто необратимо повреждаются, что приводит к возникновению постоянных нарушений потенции.
В отдельных случаях (низкодифференцированный рак предстательной железы, благоприятные анатомические условия) возможно выполнение простатэктомии с односторонним или двусторонним щадящим сбережением сосудисто-нервных пучков, что повышает шансы на сохранение эрекции. Однако даже при использовании щадящей методики у большинства больных наблюдается временное нарушение функционирования сохранившихся кавернозных нервов.
Через несколько месяцев примерно у 40% пациентов с односторонней нервосохраняющей и у 70% пациентов с двусторонней иннервацией наблюдается возвращение спонтанной эрекции полового члена. Часто эрекция слабее и длится короче, чем до операции. В этом случае может потребоваться применение дополнительного лечения (пероральные препараты, внутривенные инъекции, внутриуретральный гель, вакуумные аппараты).
Немаловажный фактор успешности лечения — профилактика развития стойких нарушений потенции, заключающаяся в ранней фармакологической реабилитации, которая должна быть осуществлена в течение первых 3 месяцев после простатэктомии. Такое лечение заключается в регулярном приеме таблеток или введении инъекций индукторов эрекции. Такая процедура также значительно снижает риск постоянных нарушений потенции.
Важный фактор повышения шансов на нормальную эрекцию — мастурбация, способствующая улучшению кровоснабжения полового члена.
В случае выраженной эректильной дисфункции, которая не улучшается после фармакологического лечения, возможно хирургическое лечение, заключающееся в имплантации кавернозных протезов полового члена. Такое лечение, несмотря на свою значительную травматичность, позволяет восстановить способность к достижению должной эрекции у большинства мужчин. Более того, ощущения останутся неизменными, ощутить оргазм по-прежнему удастся.
Инфекции мочевыводящих путей после удаления простаты
Любая операция на мочевыводящих путях сопряжена с риском инфицирования. Риски инфекций повышаются из-за установки катетера на 7-10 дней.
В это время важно принимать соответствующие меры:
- выпивать не менее 2,5 л|сут жидкости;
- соблюдать правила личной гигиены;
- каждые 2-3 дня менять мочеприемник;
- можно пить отвар брусничного листа, клюквенны морс
Если после удаления катетера появились симптомы цистита: боль и жжение внизу живота и мочеиспускательном канале в сочетании с частым выделением небольших порций мочи и частыми позывами к мочеиспусканию, следует немедленно обратиться к урологу. Может потребоваться бактериологическое исследование мочи и антибиотикотерапия.
