Приапизм – лечение и прогноз

Ишемический приапизм – это действительно неотложная ситуация, и любой эпизод продолжительностью более 4 часов требует как можно более раннего вмешательства, что снижает вероятность необратимого повреждения и эректильной дисфункции. 

Чтобы избежать необратимой эректильной дисфункции, следует обратиться в урологическое отделение для оценки и лечения приапизма на ранней стадии. Чем больше времени проходит между появлением жалобы и терапией, тем меньше шансов быстро избавиться от приапизма и тем выше риск импотенции. Неотложная помощь должна быть сосредоточена на достижении детумесценции.

Спектр лечения приапизма с низким потоком варьируется от медикаментозной терапии для оптимизации кровотока через кавернозные проколы, при которых кровь отбирается из кавернозных тел, до хирургических вмешательств, при которых между кавернозными телами образуются так называемые шунтирующие соединения. 

При ишемическом приапизме разрешено использовать несколько методов, а также можно попробовать пероральные методы лечения.

Медикаментозное лечение приапизма

Пока идет подготовка к более сложным вмешательствам, применяют псевдоэфедрин или тербуталин. Неэффективность пероральной терапии наблюдается часто, в некоторых исследованиях сообщается, что частота неудач составляет 75%. Это приводит к необходимости выполнения аспирации крови с одновременной интракавернозной инъекцией симпатомиметического агента.

Аспирация обычно выполняется в позиции 2 или 10 часов. Следует аспирировать около 20-30 мл и отметить цвет крови. Однако аспирация эффективна только у одной трети пациентов, ее необходимо сочетать с другими методами лечения, чтобы добиться успеха.

Перед аспирацией и инъекцией симпатомиметика рекомендуется выполнить дорсальную блокаду полового члена, чтобы уменьшить дискомфорт пациента. Существует несколько доступных симпатомиметических средств, однако в качестве средства первого ряда чаще всего используется фенилэфрин. Этот препарат довольно эффективен и безопасен. Если половой член остается в вертикальном положении, лечение можно повторить.

Некоторые ученые сообщают о почти 100% успешном достижении детумесценции с помощью этой терапии, если ее завершить в течение 12 часов после начала приапизма. Если медикаментозное лечение не помогает, потребуется консультация уролога, хирурга для определения тактики хирургического лечения. 

Хирургические вмешательства при приапизме

Хирургическое вмешательство в первую очередь состоит из процедур шунтирования, основная цель которых – снижение давления и, в конечном итоге, боли в половом члене.

Если у пациента серповидноклеточная анемия, то требуется агрессивная гидратация, ощелачивание, оксигенация и обезболивание. Следует рассмотреть возможность обменного переливания крови для снижения гемоглобина S.

Лечение неишемического приапизма

Неишемический приапизм, как правило, имеет низкую вероятность повреждения полового члена, поэтому лечится консервативно. Первоначальная терапия – использование местно пакетов со льдом. В диагностических целях можно выполнить аспирацию, однако эта процедура обычно не приводит к полной детумесценции. 

Около 60% случаев приапизма с высоким течением излечиваются спонтанно. Регрессия поддерживается локальным охлаждением и сжатием. Если причина – разрыв артерии и нет спонтанного улучшения, врач должен вмешаться хирургическим путем и либо закрыть разорванную артерию путем эмболизации (трансартериальный катетер), либо решить проблему хирургическим путем.

Многие пациенты предпочитают избегать хирургического вмешательства из-за неотъемлемого риска эректильной дисфункции. На самом деле некоторые пациенты сообщают, что у них сохраняется способность к достижению и поддержанию эрекции, несмотря на годы неишемического типа приапизма. 

Если необходимо хирургическое вмешательство, общим подходом является избирательная эмболизация или прямая перевязка фистулы кавернозной артерии.

При рецидивирующем приапизме требуется достичь нескольких целей лечения. В острой фазе неотложная терапия направлена ​​на достижение детумесценции, а во время хронической, терапия направлена ​​на предотвращение рецидива. Ведение неотложной помощи должно быть сосредоточено на острой фазе с использованием тех же методов лечения, что и ишемический приапизм. 

После разрешения проводится окончательная консультация андролога/уролога для определения последующей терапии и амбулаторного наблюдения.

Лечение ишемического приапизма – последние рекомендации

В этом случае терапию необходимо провести в течение 12 часов, чтобы предотвратить угрозу повреждения тканей и стойкую импотенцию.

1. Помощь начинается с устранения боли, возможно седация.
2. Пациентам с основным заболеванием, например, со злокачественными новообразованиями, серповидно-клеточной анемией, необходимо внутрикавернозное лечение. При этом необходимо лечить основное заболевание. При серповидно-клеточной анемии врач пытается предотвратить дальнейшее скопление красных кровяных телец, вводя дополнительный кислород и жидкости.
3. После местной анестезии уролог протыкает головку полового члена иглой (канюлей), которая проходит достаточно глубоко в кавернозные тела. Затем уролог отсасывает до 500 мл крови и промывает эректильную ткань физиологическим раствором. Аспирация жизненно необходима, если начало лечения задерживается. Орошение и аспирация проводятся в ожидании применения симпатомиметиков. Чтобы улучшить венозный отток, врач вводит сильно разбавленный адреналин или норадреналин в эректильную ткань один или несколько раз.
4. При ишемическом приапизме используется фенилэфрин, так как он дает меньше побочных эффектов на сердце. Перед использованием убедитесь, что фенилэфрин разбавлен. Инъекции можно делать каждые 3-5 минут в течение 60 минут.
5. Во время интракавернозных инъекций необходимо следить за жизненно важными показателями пациента, включая выполнение ЭКГ.
6. Если интракавернозные инъекции не дали результатов, рассматривается возможность хирургического шунтирования. 

При ишемическом приапизме пероральная терапия не рекомендуется.

Лечение неишемического приапизма – последние рекомендации

1. Аспирация проводится только для диагностики. Лечение – наблюдение.
2. Если пациенту требуется лечение, может быть проведена эмболизация или операция. Пациентов следует предупреждать о частоте неудач и осложнений.
3. Возможна селективная эмболизация с использованием гемостатических гелей, спиралей.
4. Хирургия – это последний вариант лечения.

Прогноз излечения приапизма

Прогноз зависит от продолжительности симптомов, основной патологии и возраста пациента. Чем дольше длятся симптомы, тем хуже исход. При консервативной терапии эректильная ткань обычно не повреждается. Иная ситуация, если приходится прибегать к хирургическому вмешательству: здесь частота импотенции после операции составляет 50–90%.

Также очень распространен долгосрочный риск развития эректильной дисфункции. Кроме того, пациенты, у которых наблюдается один эпизод приапизма, подвержены риску повторных приступов. Частая причина плохих результатов – инфекция.

Эректильная дисфункция является долгосрочным осложнением у многих пациентов, ее рецидивирующие эпизоды связаны с наихудшим прогнозом. Риск рецидива также высок, даже если произошел один эпизод. Если причина связана с травмой, существует риск инфицирования и фиброза.

Последующее наблюдение и информация для пациентов

Последующее наблюдение жизненно важно для обеспечения успеха терапии. Пациентам с риском рецидива следует назначить тербуталин. Установлено, что в предотвращении рецидивов эффективен финастерид.

Приапизм – сложное заболевание, требующее неотложной помощи, которая состоит из оперативной диагностики и лечения. Основная цель лечения ишемического приапизма – добиться детумесценции с помощью нескольких доступных методов лечения. В большинстве случаев неишемический приапизм можно безопасно лечить консервативно. Отсутствие быстрой оценки и лечения может привести к значительной заболеваемости, вмешательство не следует откладывать.

Приапизм не является смертельным заболеванием, но в будущем может привести к эректильной недостаточности. Ключ к профилактике – информирование пациентов. Необходимо убедить пациента обращаться за медицинской помощью, как только заболевание разовьется. Пожилых следует предостеречь от использования пероральных или инъекционных препаратов, используемых для лечения эректильной недостаточности. 

Всем пациентам с первым эпизодом приапизма рекомендуется консультация психотерапевта, поскольку это состояние связано с сильной болью и тревогой. Пациентам необходимо сообщить, что состояние может быть связано с неблагоприятным исходом, несмотря на правильное лечение. Наблюдение уролога обязательно.

Продолжение статьи

• Часть 1. Приапизм – классификация, причины.
• Часть 2. Диагностика приапизма.
• Часть 3. Лечение приапизма.