Лечение анальной трещины — медикаментозные и альтернативные методы

Анальная трещина – это линейный перелом анодермы, особой кожи, выстилающей анальный канал. Симптомы начинаются с очень сильной внезапной боли в заднем проходе, чаще всего во время дефекации. При отсутствии своевременного правильного лечения болезнь прогрессирует, повреждается сфинктер. Возрастает риск рецидива и необходимость в хирургическом вмешательстве.

Что такое анальная трещина — определение

Трещина заднего прохода — это продольный разрыв, механическая травма слизистой оболочки анального канала. Разрыв обычно распространяется на круговое кольцо мышц, называемое внутренним анальным сфинктером. После этого внутренний анальный сфинктер обычно спазмируется, вызывая дальнейшее разделение дефекта, сужение кровотока в этой области. Затрудняется заживление и возникает боль. Чтобы этого не произошло, важно своевременно начать лечение.

Точной статистики встречаемости анальных трещин. Исследования показывают, что патология возникает в течение жизни у каждого пятого человека. Оценка может быть занижена, поскольку многие люди стеснительны, считают проблему деликатной и не обращаются к врачу.

Консультация опытного проктолога в Университетской клинике за 2000 рублей! Деликатное решение любых проктологических проблем у женщин и мужчин.

Классификация

Трещина описывается острая, если она присутствует менее шести недель, или хроническая, если присутствует более шести недель. Также классифицируется на заднюю, переднюю и боковую. Со спазмом сфинктера и без. 

В диагнозе указывают все характеристики:

• течение;
• локализацию;
• вовлечение сфинктера.

Например: острая передняя анальная трещина без спазма сфинктера.

Причины образования анальных трещин

Трещины обычно возникают в результате травмы, например, после прохождения каловых масс твердой консистенции. Или наоборот, обильной профузной диареи. Реже — в результате введения инородного тела или анального полового акта. 

Трещины также развиваются и у пациентов с другими заболеваниями, например, болезнью Крона (воспалительное заболевание кишечника).

Симптомы

Пациенты с трещиной заднего прохода сначала замечают кровотечение, ощущение разрыва или жжения после ненормальной дефекации (например, обильный, слишком твердый стул). Со временем дискомфорт усиливается, симптомы возникают после каждой дефекации. Ректальная боль усиливается и может длиться от нескольких минут до часов.

Кровотечение обычно не сильное, выделения на туалетной бумаге или белье ярко-красные (свежая кровь). Многие больные отмечают зуд и раздражение кожи вокруг заднего прохода.

Университетская Клиника — одна из лучших клиник Санкт-Петербурга в сфере эстетической женской проктологии!

Диагностика

Диагноз обычно можно установить на основании описанных выше симптомов и физикального обследования. При физикальном осмотре проктолог визуально осматривает область вокруг ануса. Трещина чаще всего появляется в положении на 12 или 6 часах. Трещины, расположенные в других местах, с большей вероятностью связаны с основным заболеванием, например, болезнью Крона.

При первоначальной диагностике проведение ректального исследования (введение пальца в перчатке в задний проход) или аноскопии (введение небольшого инструмента для осмотра анального канала) не всегда оправдано. Эти обследования могут вызвать усиление боли. Их можно выполнить позже.

Если есть опасения, что способствовать развитию трещины могло другое заболевание или если диагноз неясен,  рекомендуется ректороманоскопия или колоноскопия. Особенно при ректальном кровотечении. 

Колоноскопия предпочтительна для пациентов 50 лет и старше, используется для скрининга колоректального рака. У более молодых пациентов без факторов риска онкологии или заболеваний кишечника достаточно сигмоскопии.

Лечение анальных трещин

Консервативные и хирургические методы лечения направлены на снижение тонуса внутренней мышцы сфинктера, что приводит к облегчению боли и заживлению повреждения. При первом появлении трещины заднего прохода можно избавиться от этого недуга без серьезных методов. Однако, более высокий процент излечения полностью будет только при обращении к проктологу. 

Лечение геморроя в Университетской клинике радиоволновым или лазерным методами, латексные лигирование 7000-7500 рублей за один визит без боли!

Пациентам с хронической анальной трещиной обычно требуется медицинское вмешательство и обязательно назначение его специалистом.

Первоначальное лечение – медикаментозное. Направлено на: 

• устранение запоров; 
• смягчение стула;
• заживление; 
• уменьшение спазма анального сфинктера. 

Консервативное лечение

Тактика представлена в таблице 1.

Нормализация дефекации

Размягчение каловых масс предотвращает травму анального канала, способствуя заживлению трещины. Увеличение количества клетчатки в рационе – один из лучших способов смягчить и увеличить объем стула. Клетчатка содержится во фруктах и ​​овощах. Рекомендуемое количество пищевых волокон от 20 до 35 г/день.

В продаже имеются пищевые добавки с клетчаткой, содержащие: 

• псиллиум (Метамуцил);
• метилцеллюлозу (Цитруцел);
• целлюлозу микрокристаллическую (МКЦ Анкир-Б);
• декстрин пшеницы (например, Benefiber);
• поликарбофил кальция (Fibercon). 

Их принцип работы: поглощают воду и увеличивают объем стула, что улучшает регулярность работы кишечника и смягчает стул. 

Плюсы. Такие слабительные средства очень безопасны, но могут быть побочные эффекты: газы и вздутие живота, но преимущественно только при первом приеме. Их можно использовать отдельно (причем, ежедневно), или в сочетании с диетой. Не вызывают привыкания и разрешены к постоянному применению. Не увеличивают риск запора в будущем при прекращении приема. Нет привыкания (в отличие от слабительных на основе сенны).

Сидячие ванны

Основные правила принятия сидячих ванн при анальных трещинах:

• вода должна быть теплая (до 40°С);
• время приема – 20 минут;
• воду лучше использовать отфильтрованную или бутилированную;
• после приготовления отвара, его нужно процедить.

Набор трав берут в зависимости от проявлений. Например, при кровоточивости используют кору дуба, при воспалении – шалфей, календулу, для снятия раздражения и зуда, восстановления тканей – ромашку. Полезны ванны со сборами. Например, ромашка аптечная плюс календула лекарственная в соотношении 1:1.

Лекарственные средства для лечения разрывов кожи заднего прохода

Ультрапрокт

Ультрапрокт выпускается в форме мази и суппозиториев. 

Действие. Препарат комбинированный, содержит два действующих компонента:

• Флуокортолон. Две формы: пивалат и гексаноат для вначале быстрого, затем продолжительного эффекта. Снимает воспаление, отек, зуд, покраснение.
• Цинхокаин. Относится к анестетикам, подавляет формирование и проведение нервных импульсов по афферентным нервам, обеспечивая тем самым обезболивание.

Показания. Анальные трещины. Лечение геморроидальной болезни и проктита.

Дозирование. Используют после дефекации (предпочтительно) и обязательно после гигиены анальной области. Мазь наносят 2 раза в день, в первые дни разрешено 3-4 раза. На тюбик накручивают прилагающийся наконечник и выдавливают в прямую кишку. Одновременно снаружи наносят тонким слоем на трещины.

Свечи назначают при геморрое и проктите, 1 раз на ночь. При наружных узлах используют и мазь.

Курс лечения назначается проктологом, составляет до 4 недель.

Релиф

Релиф выпускается в форме мази и суппозиториев. 

Действие. Содержит сосудосуживающее вещество фенилэфрин, благодаря чему уменьшается отек, зуд, экссудация из поврежденных аноректальных тканей.

Показания. Лечение анальных трещин и зуда, геморроя.

Дозирование. При трещинах используют мазь (при геморрое – свечи). Применяют до 4 раз в сутки после гигиены ануса и каждого акта дефекации. Мазь наносят на аппликатор и смазывают пораженные участки, после чего вводят ее небольшое количество внутрь ануса. Курс лечения – до 2-х недель.

Релиф Адванс

Релиф Адванс выпускается в форме мази и суппозиториев.

Действие. Содержит местный обезболивающий компонент бензокаин. Быстро снимает боль, не всасывается в общий кровоток.

Показания. Лечение трещин с выраженным болевым синдромом. Как вспомогательное средство при манипуляциях на анусе, прямой кишке. 

Дозирование. Применяют 2-4 раза в сутки после очищения области ануса. С помощью аппликатора наносят на трещины и вводят в анус. Курс до 10 дней.

Анузол

Анузол — суппозитории ректальные.

Действие. Комбинированное средство (комплексы висмута, экстракт красавки, оксид цинка), оказывает вяжущее действие, уменьшает экссудацию, обезболивает, снимает воспаление.

Показания. Анальные трещины, геморроидальные узлы.

Дозирование. По 1 свече до 3-х раз в день, длительность от 7 до 10 дней. Оптимальный способ применения устанавливает проктолог.

Средства для регенерации анальных трещин

Метилурацил

Метилурацил выпускается в форме суппозиториев ректальных и мази. В проктологии применяется для заживления и улучшения трофики тканей.

Действие. Действующее вещество метилурацил способствует регенерации поврежденных тканей, улучшает питание. Воздействует на клеточном уровне, стимулирует рост и грануляцию, затем эпителизацию. Улучшает местный иммунитет тканей. 

Показания. Анальные трещины, эрозивно-язвенные поражения (сигмоидиты, проктосигмоидиты. колиты).

Дозирование. Курс (может быть длительным, до 3-4 месяцев) и кратность применения назначает врач. Применяют по 1-2 суппозиторию до 4-х раз в день. Детям 8-15 лет назначают 1 суппозиторий в сутки.

Облепиховое масло

Облепиховое масло выпускается в форме суппозиториев. 

Действие. Растительный препарат на основе облепихового масла. Стимулирует восстановление кожи и слизистых, заживление ран и повреждений. Защищает клетки от свободных радикалов, обладает общеукрепляющим свойством.

Показания. В проктологии применяется для лечения:

• трещин;
• язв и эрозий прямой кишки и сфинктера;
• проктитов (в том числе атрофических);
• НЯК.

Дозирование. После очищения кишечника и гигиены области заднего прохода обычно по 1 суппозиторию 2 раза в день. Курс 10-14 дней, при необходимости повторяют через месяц. Схему применения назначает проктолог.

Лечение хронической формы заболевания

Небольшое количество хронических трещин заживает без вмешательства, но подавляющее большинство – нет. Лечение хронической анальной трещины направлено на уменьшение спазма внутреннего анального сфинктера и, следовательно, на уменьшение давления в анальном канале. Традиционно это достигается хирургическим путем с помощью сфинктеротомии, когда часть внутреннего анального сфинктера разделяется. В последнее время установлено, что различные фармакологические агенты снижают анальное давление в состоянии покоя и способствуют заживлению.

Тактика при повторных и хронических анальных трещинах

К вышеперечисленным мерам добавляют релаксацию сфинктера с помощью:

• специальных средств (нитроглицерин, нифедипин местно);
• инъекций ботулотоксина.

Существует несколько подходов к уменьшению спазма анального сфинктера, они будут описаны ниже. Эти меры эффективны у 60–90 % пациентов. В отдельных случаях даже их применение не приводит к заживлению трещины, возникают частые рецидивы. Этим пациентам может потребоваться операция, успех ее наблюдается более чем в 95% случаев.

Противопоказания для консервативного лечения хронических трещин:

• полип большого размера (более 1 см) фибринозного типа;
• выпадение полипов;
• пектеноз.

В подобных случаях назначается хирургическая операция.

Удаление анальных бахромок в Университетской клинике лазером и радиоволной за 5800 рублей за один визит без боли!

Для чего проводят релаксацию сфинктера заднего прохода

Довольно часто заболевание сопровождается нарушением дефекации (запором или диареей), вызывающим постоянное механическое повреждение тканей анального канала. Второй фактор, приводящий к развитию трещин заднего прохода — это повышенное напряжение внутреннего анального сфинктера. 

Работа данной мышцы не зависит от воли человека, функция заключается в поддержании герметичности ануса. Внутренний анальный сфинктер отвечает за 55-85% давления в анальном канале в состоянии покоя. Обычно давление составляет около 70 мм рт. Однако, у людей с диагнозом анальная трещина напряжение в состоянии покоя может достигать 120 мм рт. 

Результат – нарушение кровотока через анодерму, особенно в районе задней спайки, что приводит к хронической ишемии и снижению растяжимости тканей в этой области. В конце концов, еще одно механическое повреждение, связанное с дефекацией, приводит к разрыву тканей, покрывающих анальный канал. Возникают трещины.

Как только происходит травматический разрыв анодермы, напряжение мышц сфинктера продолжает нарастать на основе условных и безусловных рефлексов. Это значительно ухудшает заживление. С одной стороны, страх боли, связанный с дефекацией, вызывает рефлекторное повышение тонуса сфинктера и предрасполагает к запору. С другой стороны, наличие раны стимулирует болевые нервные окончания усиливает рефлекторное напряжение мышц. Это также приводит: 

• вначале к дальнейшей ишемии вокруг анальной трещины;
• позже значительно ухудшает или даже препятствует заживлению раны.

Местные препараты для лечения анальных трещин

Нифедипин

Принцип работы нифедипина основан на снижении внутреннего давления анального сфинктера. Нифедипин выпускается в форме таблеток для других терапии других заболеваний (например, для лечения высокого АД). Но его используют не по показаниям для лечения трещин. 

Готовят 0,2–0,3% мазь: таблетки растирают и смешивают с вазелином. Мазь наносится непосредственно на перианальную кожу 2-4 раза в день. У данного лечения мало побочных эффектов.

Нитроглицерин

Нитроглицерин снижает давление внутреннего анального сфинктера, что уменьшает боль и еще больше способствует заживлению.

Мазь готовят на заказ, 0,2–0,4% концентрации. Смешивают содержимое капсулы нитроглицерина с вазелином. Наносят небольшое количество препарата размером с горошину (0,3-0,5 мл) вокруг анального отверстия два раза в день. 

Очень важно использовать правильно приготовленную нитроглицериновую мазь и ее количество (прописывает врач), чтобы избежать побочных эффектов. Также важно мыть руки после нанесения мази.

Побочные эффекты включают головную боль и низкое АД. Головные боли обычно легкие, длятся менее 30 минут и проходят через две недели после окончания лечения. Возможно головокружение, после применения лучше немного полежать. Нитроглицерин не следует использовать в течение 24 часов после приема лекарств, используемых для лечения эректильной дисфункции. К ним относятся: Виагра (силденафил), Сиалис (тадалафил) и Левитра (варденафил). Он снижает их действие.

Дилтиазем

Научные исследования указывают на наибольшую эффективность мазей с дилтиаземом (препарат блокирует кальциевые каналы в клетках, составляющих мышцу, что приводит к ее расслаблению). 

Все эти виды мазей доступны на Западе в виде готовых препаратов. В РФ не зарегистрированы.

Инъекции ботулотоксина А

Ботулинический токсин — это мощный нейротоксин, вырабатываемый бактерией Clostridium botulinum, связывающийся с пресинаптическими холинергическими нервными окончаниями и ингибирующий выход ацетилхолина. Паралич мышц наступает в течение нескольких часов, а эффект сохраняется в течение 3–4 месяцев, пока не произойдет регенерация аксонов с образованием новых нервных окончаний.

Механизм действия. В наружном анальном сфинктере токсин, вероятно, вызывает расслабление, подавляя высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний. Однако ацетилхолин способствует расслаблению гладких мышц внутреннего сфинктера, поэтому блокада его высвобождения ботулиническим токсином должна повышать анальный тонус. Механизм, как ботулотоксин снижает тонус внутреннего сфинктера, остается неясным.

Поскольку он включает инъекцию (а не местное применение), он обычно предназначен для пациентов, не реагирующих на местную терапию. Заживление трещины наблюдается в 60-80% случаев.

Методика. Во внутренний сфинктер по обеим сторонам от трещины вводят 10-100 ЕД Ботулотоксина А. Дозировка, кратность, количество инъекций подбирается индивидуально. Его можно вводить в кабинете врача без анестезии или седативных средств. Доза чрезвычайно мала и практически не вызывает отравления ботулизмом.

Альтернативные методы лечения

Плазма, обогащенная тромбоцитами

Это признанный терапевтический метод, используемый во многих медицинских дисциплинах. Наибольшее распространение получил в эстетической и восстановительной медицине, в ортопедии. Также нашел применение в проктологии. 

Он заключается во введении аутотрансплантата клеток пациента, богатых факторами роста. Инъекции делают в область трещин. Эффект – сильная стимуляция процесса заживления. Применяется, когда причина разрывов анального канала не связана с высоким сокращением сфинктера.

Рибонуклеиновые кислоты и пептиды

Первоначально препараты рибонуклеиновой кислоты и пептидов разрабатывались и использовались в ожоговых центрах для ускорения заживления обширных ран. В настоящее время наиболее широко используются в эстетической и антивозрастной медицине. Выражено стимулируют процессы заживления, используя естественные сигнальные механизмы. 

Такие сигналы возникают во время естественной гибели клетки (умирающая клетка выделяет значительное количество аминокислот, олигопептидов и рибонуклеиновых кислот, эти вещества действуют как гормоны роста на клетки в непосредственной близости).

Сукральфат

При нанесении непосредственно на поверхность трещины оказывает защитное действие. Первоначально использовался для облегчения и лечения язвы желудка. Оптимизирует микросреду раны, поддерживая регенеративные процессы.

Хирургическое лечение анальных трещин

Показания: отсутствие эффекта фармакологического лечения и сохранение симптомов от 1 до 3-х месяцев, несмотря на правильную медикаментозную терапию. 

Основная опасность при хирургическом вмешательстве – это развитие недержания кала. Состояние включает неспособность контролировать выведение газов и/или стула. Легкое недержание мочи возможно у 45 % пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, оно со временем проходит. Из других осложнений возможно инфицирование, но редко и при своевременном лечении не представляет серьезной угрозы.

Боковая сфинктеротомия

Боковая сфинктеротомия — один из самых популярных хирургических методов лечения трещины заднего прохода. Процедура включает разрезание части волокон внутреннего сфинктера на его боковой стороне. Выполняется в клинике под анестезией и наркозом. Используют две методики. При открытом методе вначале рассекают кожу, затем, после отделения от подслизистого слоя, рассекают часть мышечных волокон внутренней мышцы сфинктера. 

Закрытый метод отличается тем, что процедура выполняется с гораздо меньшего разреза на коже, затем под кожу вводится лезвие скальпеля, им частично рассекается сфинктер. 

Эта хирургическая техника связана с небольшим количеством осложнений, но последствия этой процедуры необратимы. Следовательно, осложнение – недержание кала, приводит к серьезной инвалидности на всю жизнь.

Задняя сфинктеротомия

Задняя сфинктеротомия выполняется с помощью CO2-лазера. Хирургическая техника заключается в разрезании некоторых мышечных волокон анального сфинктера, видимых на дне незажившей трещины, с одновременным испарением рубцовых, неправильно образовавшихся краев трещины. 

Преимущество этого метода по сравнению с боковой сфинктеротомией – нет дополнительного травмирования чувствительной области, нет необходимости стимулировать заживление и неоваскуляризацию (образование новых сосудов) в тканях, окружающих трещину. Его можно успешно проводить без госпитализации.

Прогноз излечения анальной трещины

Большинство пациентов возвращаются к повседневной деятельности через несколько дней после операции. Полное заживление после медикаментозного и хирургического вмешательства может занять от 6 до 10 недель. 

После любого метода лечения важно поддерживать здоровье кишечника и придерживаться диеты с высоким содержанием клетчатки. Пациентам с анальной трещиной в анамнезе рекомендуется регулярно посещать проктолога (два раза в год). При появлении жалоб сразу обратиться к врачу.