Многие люди, заболевая, испытывая стресс или начиная принимать определенные лекарства, испытывают проблемы со сном: не могут заснуть, часто пробуждаются, не высыпаются и т. д. При таком режиме нервная система истощается: больной чувствует себя усталым, нервничает, теряет способность быстро мыслить и усваивать информацию. В этих ситуациях врач может назначить снотворные препараты или лекарства из другой группы, влияющие на качество сна.
Принимать такие средства нужно только после назначения врача и с большой осторожностью, так как все они действуют по-разному, некоторые вызывают привыкание, а после отмены ещё больше ухудшают состояние. Правильный подход при нарушениях сна — попробовать изменить ситуацию с помощью отдыха, физиотерапии, психотерапевтических методов, и только при их неэффективности переходить на медикаментозное лечение.
Содержание статьи
Немного информации: каким должен быть сон у здорового человека
Нормальным сон считается, если человек быстро засыпает, спокойно спит пробуждаясь только для посещения туалета, после пробуждения чувствует себя выспавшимся. По статистике, такой сон недоступен каждому третьему человеку.
Оценить качество сна можно с помощью полисомнографии (ПСГ). О характере сна можно судить по следующим параметрам:
- соотношение фаз NREM (медленное движение глаз, спокойный сон, SEM) и REM (быстрое движение глаз, активный сон) — являются частью полного суточного цикла.;
- структура стадий (подфаз);
- частота микропробуждений;
- качество сна после засыпания;
- продолжительность сна;
- ощущения после пробуждения.
Фаза NREM делится на три стадии (старая классификация подразумевала 4 подстадии). Фазы сна ночью следуют друг за другом и образуют циклы (5–7), средняя продолжительность цикла 90 мин. В течение ночи интервал цикла удлиняется до 100–120 мин.
В процентах это выглядит так:
| Фаза | Процент от общей продолжительности ночного сна, % | Особенности |
| 1 NREM5-10 мин. | 5 | засыпание, переходный период между бодрствованием и сном, мозг ещё активен, дыхание и сердечный ритм замедляются, снижается температура, мышцы расслабляются, могут подергиваться |
| 2 NREM | 45 | легкий сон — подготовка к глубокому сну, движение глаз прекращаются, дыхание ровное |
| 3 NREM | 25 | глубокий сон — дыхание замедленно, давление падает, тело расслаблено, идет период отдыха |
| REM | 25 | мозг работает, но мышцы неподвижны |
Распределение соотношений фаз сна у детей, взрослых и пожилых людей различается и не должно нарушаться. Такое соотношение необходимо для восстановления энергии в организме, закрепления новой информации в соответствующих фазах сна, возможности полноценно расслабиться и отдохнуть.
У малышей фаза быстрого сна может длиться до 85% от цикла сна. Это связано с активной работой памяти, обработкой больших объемов новой для ребенка информации и восприятием новых стимулов. Соотношение между фазами сна выравнивается до 10 лет. У пожилых людей период засыпания удлиняется, продолжительность фаз быстрого сна сокращается.
Качество сна может страдать по многим причинам, например, часто к бессоннице приводят: психологическое напряжение, физические и умственные перегрузки. Частые пробуждения могут быть связаны с неврологическими и психическими заболеваниями, болевыми синдромами. Человек плохо высыпается на неудобной кровати, при невозможности создать условия темноты и тишины.
Какие лекарства влияют на качество сна?
На качество и структуру сна активно влияет несколько групп лекарственных препаратов. Важно понимать, что все они имеют побочные эффекты, например, некоторые лекарства, могут мешать обработке новой информации и консолидации памяти, преобразующей новый опыт в долговременную память с помощью химической и структурной престройки в нервных структурах.
Значительно менять качество и структуру сна могут:
- агонисты небензодиазепиновых рецепторов (золпидем, залеплон, эсзопиклон);
- агонисты мелатониновых рецепторов;
- антагонисты рецепторов орексина (суворексант);
- антидепрессанты;
- антигистаминные препараты (гидроксизин, димедрол);
- бензодиазепины (диазепам, лоразепам, мидазолам);
- противоэпилептические препараты (габапентин, тиагабин, прегабалин, карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин, леветирацетам;
- стимуляторы ЦНС (амфетамин, декстроамфетамин, метилфенидат, модафинил).
Снотворные в разной степени нарушают физиологическое течение сна, больше всего влияя на 3 фазу медленного сна и фазу быстрого сна.
Идеальное снотворное должно вызвать состояние, похожее на физиологический сон, не накапливаться, не вызывать сонливость на следующий день после приема, сохранять эффективность при длительном применении. Прежде всего, оно не должен вызывать привыкания, а в случае передозировки – влиять на другие функции центральной нервной системы. К сожалению, таких лекарств ещё не создано.
Бензодиазепины, агонисты бензодиазепиновых рецепторов
Бензодиазепины — агонисты бензодиазепиновых рецепторов, являющихся частью более крупных рецепторных ГАМКергических комплексов, способных связывать многие вещества в т. ч. ГАМК. Их активация приводит к притоку ионов хлора в клетку, гиперполяризации клеточной мембраны, снижению возбудимости нейронов и торможению проводимости нервных импульсов.
При лечении нарушений сна наиболее часто используются бензодиазепины:
- темазепам,
- флуразепам,
- лорметазепам,
- нитразепам,
- флунитразепам,
- триазолам.
Бензодиазепины назначаются в качестве седативных или снотворных средств для лечения тревоги и нарушений сна. Препараты этой группы связываются с субъединицами рецепторного комплекса ГАМК, бензодиазепиновыми рецепторами. Прием таких препаратов приводит к седативному, снотворному, миорелаксирующему и противосудорожному эффекту.
Все агонисты бензодиазепиновых рецепторов, особенно в начале приема, улучшают качество сна, сокращая период засыпания, снижая частоту микропробуждений и удлиняя общую продолжительность сна. Влияние на структуру сна включает: укорачивание 1 фазы сна, увеличение 2 фазы. В высоких дозах эти лекарства подавляют фазу быстрого сна, пациент, приняв такое лекарство, буквально отключается.
Стоит ли таким образом лечить бессонницу? Если только очень недолго. Со временем в организме развивается толерантность (устойчивость) к препарату и ухудшается переработка и закрепление новой информации. Требуются все большие дозы лекарств. А после их отмены у пациентов с бензодиазепиновой зависимостью возникают даже более выраженные нарушения сна, чем до начала приема. Побочные эффекты: бессонница, беспокойство, головокружение, тошнота, спутанность сознания и другие расстройства центральной нервной системы.
Агонисты небензодиазепиновых рецепторов
Действуют аналогично бензодиазепинам – оказывают угнетающее действие на центральную нервную систему, но более избирательно, связываясь с субъединицами омега-1 и -2 бензодиазепинового рецептора.
Снотворные и седативные свойства этих препаратов аналогичны бензодиазепинам, а анксиолитические и миорелаксирующие — менее интенсивны. Противосудорожный эффект аналогичен, но длится меньше. Популярные препараты: Залеплон, Золпидем, Зопиклон, Эсзопиклон.
В фармакотерапии нарушений сна используются такие свойства, как ускорение засыпания, уменьшение количества пробуждений в течение ночи, продление времени сна, улучшение качества сна и самочувствия после пробуждения. Препараты не влияют на продолжительность отдельных фаз сна.
После приема внутрь они хорошо всасываются, не метаболизируются до активных метаболитов, поэтому не вызывают сонливости на следующий день после приема. Залеплон имеет самый короткий период полураспада, поэтому его используют только как средство, облегчающее засыпание.
Хотя они обладают меньшим аддиктивным потенциалом, чем неселективные агонисты ГАМК-ергических рецепторов, ВОЗ признает, что риски приема залеплона, золпидема и зопиклона такие же, как и у бензодиазепинов. По этой причине лечение должно быть кратковременным (до 1 месяца) и включать постепенное снижение дозы.
Побочные эффекты: горький привкус во рту, головные боли, поражения кожи, желудочно-кишечные расстройства, аллергические реакции. При длительном применении может возникнуть толерантность и зависимость.
Антагонисты рецепторов орексина
Антагонисты рецепторов орексина — нейропептиды — орексин А (гипокретин 1) и орексин В (гипокретин 2) играют ключевую роль в регуляции состояний сна и бодрствования. Рецепторы орексина, расположенные в гипоталамусе, активируя моноаминергические и холинергические рецепторы, обеспечивают нормальное бодрствование.
При бессоннице используются двойные антагонисты рецепторов орексина, влияющие на обе фазы сна, напрямую усиливая и продлевая фазу быстрого сна. Они улучшают качество сна, способствуя засыпанию и обеспечивая полноценный сон в течение ночи.
Агонисты мелатониновых рецепторов
Мелатонин — эндогенное соединением, вырабатываемое в шишковидной железе. Он играет роль в регулировании циркадного цикла и биологических часов человека, выделяясь в наибольшем количестве между 24.00 и 3.00.
Агонисты мелатониновых рецепторов связываются с рецепторами мелатонина 1 (МТ1), 2 (МТ2), 3 (МТ3), подавляя механизмы, активизирующие супрахиазматическое ядро, отвечающее за функционирование биологических часов. При их приеме укорачивается фаза сна N1, больной быстрее засыпает, уменьшается количество пробуждений в течение ночи и улучшается качество сна.
Эта группа препаратов применяется как вспомогательное средство при бессоннице, наступившей в случае смены часовых поясов, из-за круглосуточной работы, также незрячим людям, в качестве монотерапии первичной бессонницы у пациентов старше 55 лет и пожилым больным, когда из-за возрастного ухудшения обмена веществ теряется нормальный ритм сна (ранний подъем при бессоннице).
Популярные препараты: Рамелтон, Тасимелтон, Мелатонин. Их следует использовать только у взрослых. Противопоказан людям с аутоиммунными заболеваниями, во время беременности и грудного вскармливания. Тасимелтон назначается только слепым людям, у которых есть проблемы с поддержанием 24-часового цикла сна.
Агомелатин облегчает засыпание, но это в первую очередь антидепрессант и он используется в медицине по этому показанию.
Противоэпилептические средства, барбитураты
Нарушения сна — частая проблема больных эпилепсией.
Старые противоэпилептические препараты подавляют активность ЦНС, но эти механизмы до сих пор плохо изучены. Известно, что каждая группа лекарств действует на ЦНС через различные нейротрансмиттеры или ионные системы. Например, габапентин, тиагабин, прегабалин усиливают свойства гамма-аминомасляной кислоты. Карбамазепин дезактивирует потенциалзависимые натриевые каналы. Такие препараты, как правило, удлиняют фазу 3 и сокращают фазу быстрого сна.
На качество сна также влияют фенобарбитал, фенитоин, прегабалин, сокращающие период засыпания и продлевающие общее время сна. Габапентин снижает частоту микропробуждений. Леветирацетам улучшает качество сна у здоровых взрослых, но может вызывать бессонницу при эпилепсии.
Механизм действия барбитуратов аналогичен производным бензодиазепинов и заключается в воздействии на рецепторы гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Разница между этими группами препаратов заключается в том, что бензодиазепины вызывают поток ионов хлорида и усиливают синаптическое торможение только в присутствии ГАМК. Напротив, барбитураты могут вызывать частичный поток ионов хлорида даже в отсутствие ГАМК.
Барбитураты оказывают противосудорожное, седативное и в более высоких дозах также снотворное действие, уменьшая напряжение гладкой мускулатуры и угнетая дыхательный центр. В прошлом эта группа препаратов часто использовалась в качестве снотворных, но теперь ее заменили бензодиазепины, которые безопаснее с точки зрения риска передозировки и привыкания. В настоящее время они используются в премедикации перед хирургическими процедурами, для облегчения некоторых симптомов эпилепсии и в экстренных случаях судорог.
Антидепрессанты
Наиболее часто используются трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы, антагонисты серотонина, ингибиторы обратного захвата и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. В основном все антидепрессанты влияют на качество и на структуру сна, и не всегда положительно.
Некоторые группы антидепрессантов снижают качество сна, некоторые его стимулируют, антидепрессанты третьего поколения (амитриптилин, тримипрамин) позволяют быстрее заснуть, но также сокращают общую продолжительность сна. Результаты исследований показывают, что ингибиторы обратного захвата улучшают качество сна примерно у половины больных, а селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗС (флуоксетин, пароксетин, сертралин) сокращают общее время сна.
Все антидепрессанты сокращают фазу быстрого сна, за исключением ингибиторов обратного захвата. Данные о влиянии на фазу сна N3 спорны.
Седативный эффект антидепрессантов снижается уже через 1-2 недели, но влияние на фазу быстрого сна сохраняется, поэтому, если больной внезапно прекращает принимать антидепрессант, может возникнуть «эффект отскока быстрого сна» со следующими симптомами:
- повышенная мечтательность, бред, галлюцинации до засыпания;
- состояние осознанных сновидений (контроль картины сна);
- сонный паралич, иногда с галлюцинациями.
Анальгетики
При различных болях часто назначаются нестероидные противовоспалительные средства, а при очень сильных — опиоиды.
НПВС влияют на качество сна через основной фармакологический механизм — ингибирование синтеза простагландинов, обеспечивающих нормальное качество сна. Нарушения сна при их приеме проявляются как поверхностный сон. Влияния НПВС на структуру сна не выявлено.
Опиоиды влияют на качество сна только у наркоманов, сокращая общую продолжительность сна и делая его поверхностным. С точки зрения структуры сна, опиоиды сокращают третью фазу, а в высоких дозах также фазу быстрого сна.
Антигистаминные препараты
Препараты, относящиеся к первому поколению антагонистов гистаминовых рецепторов Н1 (например, гидроксизин, димедрол), также влияют на другие типы рецепторов, что приводит ко многим побочным эффектам этой группы, в т. ч. сонливости.
Они встречаются в неионизированной форме, поэтому обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. Блокируя гистаминовые рецепторы, Н1 снижает секрецию ацетилхолина в ретикулярной системе, что вызывает снижение сознания и сонливость.
Такие лекарства не используются для лечения нарушений сна из-за их более низкой эффективности против барбитуратов или бензодиазепинов. Их используют, например, перед плановыми операциями, чтобы уменьшить тревогу, напряжение и обеспечить пациенту спокойный отдых во время сна.
Стимуляторы ЦНС
Стимуляторы ЦНС влияют на качество и структуру сна. Также эти препараты вызывают зависимость и побочные эффекты: нарушения сердечного ритма, инсульт, инфаркт миокарда, судороги. При длительном употреблении стимуляторов возникает резистентность, нарушается переработка новой информации. Больные долго засыпают, сон становится поверхностным. Кроме того, стимуляторы ЦНС продлевают фазу N1 и сокращают фазу N3 и REM.
При прекращении применения стимуляторов ЦНС может развиться эффект отскока REM, сонливость в течение суток будет усиливаться.
Кофеин
Кофе — самый популярный напиток в мире. Чаще его используют для снятия сонливости и повышения активности, такой эффект дает уже 75 мг кофеина.
Кофеин обладает антагоническими свойствами аденозина — важного элемента в гомеостазе циркадного ритма и в качестве триггера для фазы сна. Частые эффекты кофеина — продление периода засыпания, более короткий общий сон, более низкое качество сна, преобладание поверхностных фаз сна, частые микропробуждения, фаза быстрого сна почти не затрагивается.
Также возможна гиперчувствительность к кофеину и его различный метаболизм, что обусловлено генетическими особенностями.
Снотворные средства природного происхождения
При легких нарушениях сна применяют лекарственные средства, содержащие экстракты корня валерианы лекарственной (Valeriana officinalis), шишек хмеля (Humulus lupulus), листьев и соцветий маракуйи (Passiflora officinalis) и листьев мелиссы лекарственной (Melissa officinalis).
Предполагается, что лекарства натурального происхождения действуют путем взаимодействия с декарбоксилазой глутаминовой кислоты или путем модуляции функции гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) и серотониновых рецепторов 5-HT.
Исследования использования лекарств натурального происхождения при бессоннице показали, что заявлять об их эффективности при лечении нарушений сна у взрослых нельзя из-за недостаточности доказательств. Кроме того, существует высокий риск злоупотребления и лекарственной зависимости.
Несколько советов
Снотворные следует использовать только тогда, когда проблемы со сном не могут быть решены другими методами, например, обеспечением надлежащих условий сна. В случае легких проблем лечение следует начинать со средств естественного происхождения.
Следует тщательно охарактеризовать проблему со сном, и в случае проблем использовать средства быстрого и короткого действия (препараты, облегчающие засыпание). А в случае преждевременного пробуждения — препараты с более длительным сроком действия.
Пожилые люди имеют ослабленные механизмы выведения лекарств из организма, поэтому в случае применения бензодиазепинов и их производных дозу следует соответственно снизить. Важно также обратить внимание на список взаимодействия лекарств, в который часто входят снотворные, в частности препараты натурального происхождения.
Источники
- Буйссе Диджей. Клиническая фармакология препаратов, применяемых в качестве снотворных средств, 2011;
- Р. Корбут, Фармакология, 2017;
- Ким, Джей, Ли, С. Л., Кан, И., Сон, Ю. А., Ма, Джей, Хонг, Ю. С. Ким, Джей Э. Натуральные продукты из отдельных растений в качестве снотворных средств, 2018;
- Лич, М. Дж., и Пейдж, А. Т. Фитотерапия от бессонницы: систематический обзор и мета-анализ. Обзоры лекарств для сна, 2015;
- Мерфи. Дж.1, Бадиа., Майерс Б.Л., Бекер М.Р., Райт К. Младший Нестероидные противовоспалительные препараты влияют на нормальный режим сна, 1994;
- Э. Мутшлер, Фармакология и Токсикология, 2012;
- Седжал В. Джейн, Трейси А. Влияние лечения эпилепсии на сон и дневную сонливость, 2014.
