Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечника. В отличие от язвенного колита, при болезни Крона может воспаляться слизистая оболочка всего пищеварительного тракта от полости рта до ануса. Однако чаще всего поражается последний отдел тонкой кишки, так называемый терминальный отдел подвздошной кишки.
Содержание статьи
Особенности протекания болезни Крона
Заболевание протекает поэтапно, у каждого пациента по-разному. Фазы без воспаления со слабыми симптомами или без них чередуются с обострениями воспаления с более или менее выраженными симптомами. В отличие от язвенного колита болезнь Крона можно облегчить путем лечения, но нельзя вылечить.
Статистика по заболеваемости
В Европе страдают болезнью Крона от 120 до 200 человек на 100000 жителей. Каждый год заболевают этой болезнью 5 человек на 100000 жителей. У большинства пациентов заболевание впервые проявляется в возрасте от 20 до 30 лет.
Причины болезни Крона
Причина болезни Крона пока неизвестна. Специалисты подозревают, что у некоторых пациентов есть наследственная предрасположенность к заболеванию, инфекции или нарушения в иммунной системе.
Вполне, вероятно, что способствуют возникновению заболевания сразу несколько причин:
- Некоторые случаи заболевания носят наследственный характер – 20% больных болезнью Крона имеют измененный ген или мутацию в своем геноме;
- У пациентов болезнь Крона вызывают такие триггеры как вирусы или бактерии, а их иммунная система реагирует сильнее, чем у здоровых людей, вызывая воспаление в стенке кишечника;
- Диета и курение также могут влиять на развитие болезни Крона. Например, курильщики более склонны к развитию болезни Крона, чем некурящие.
Факторы риска
Повышенный риск болезни Крона имеют люди с определенными генетическими изменениями или мутациями. Около половины пациентов с болезнью Крона имеют мутации в гене NOD2.
Уровень риска зависит от того, насколько серьезны изменения и изменены ли оба гена:
- При мутации в гене NOD2, риск болезни Крона примерно в 2,5 раза выше, чем у людей без этой мутации;
- При наличии двух изменений в одном и том же гене риск увеличивается примерно в 40 раз;
- Если оба гена NOD2 изменены, риск составляет 100%.
Мутации в других генах также могут повышать риск развития болезни Крона: люди с изменениями в гене DLG5 или OCTN1 имеют более высокий риск развития болезни.
Насколько велико влияние других факторов риска на развитие заболевания, точно неизвестно. Однако известно, что у курильщиков вероятность развития болезни Крона выше, чем у некурящих.
Болезнь Крона: признаки и симптомы
Болезнь Крона часто начинается внезапно. Больные страдают от болей в животе, метеоризма и диареи. Вначале обычно бывает 3-6 эпизодов диареи днем и ночью. Многие пациенты чувствуют усталость и истощение.
При болезни Крона воспаляется слизистая оболочка пищеварительного тракта. В отличие от язвенного колита, при котором воспаляются только поверхностные слои слизистой оболочки, воспалительный процесс при болезни Крона распространяется и на более глубокие слои кишечной стенки.
В дополнение к кишечной стенке могут быть затронуты окружающие структуры: лимфатические узлы и прикрепление кишечника – брыжейка. Заболевание может возникнуть в любом месте пищеварительного тракта от рта до заднего прохода. Наиболее часто поражаются последняя часть тонкой кишки и толстая кишка. Заболевание распространяется не непрерывно, а участками: здоровые участки кишечника чередуются с воспаленными участками кишечника.
Болезнь прогрессирует поэтапно: фазы с более или менее выраженными симптомами чередуются с фазами отсутствия или ослабления симптомов. В остром эпизоде у пациентов отмечаются боли в животе и диарея.
Боль в животе наиболее выражена в нижней правой части живота. Последний отдел тонкой кишки – терминальный отдел подвздошной кишки воспаляется у многих больных. Однако боль может возникать и в других областях живота. Некоторые пациенты описывают боль как схваткообразную. Иногда она появляются диффузно по всему животу, иногда точечно.
В то время как диарея при язвенном колите часто кровавая, при болезни Крона она обычно не содержит крови. Кроме того, многие пациенты страдают от тошноты, рвоты или потери аппетита. Некоторые пациенты теряют вес, у них повышается температура. Если поражены участки кишечника, в которые попадает пища, могут возникнуть симптомы дефицита, например, витамина B12 или расстройства пищеварения.
Частота поражения органов при болезни Крона
| Орган | Частота поражения |
| Пищевод | 0,5% |
| Желудок | 6% |
| Двенадцатиперстная кишка | 4,5% |
| Тонкая кишка (тощая, подвздошная кишка) | 3% |
| Последняя петля тонкой кишки – терминальный отдел подвздошной кишки) | 87% |
| Толстая кишка | 68,5% |
| Прямая кишка | 20,8% |
Болезнь Крона: осложнения
Болезнь опасна тяжелыми осложнениями. Больным грозит:
- Перфорация кишки. Очень редко воспаление настолько сильно повреждает стенку кишки, что она разрывается и прорывается в брюшную полость. В случае перфорации кишечное содержимое может попасть в брюшную полость и вызвать там воспаление брюшины. Иногда кишечная стенка бывает настолько толстой и уплотненной воспалительным процессом, что сужает кишку. В худшем случае кишечник может закрыться полностью.
- Кровотечение из кишечника. В отличие от язвенного колита это бывает редко.
- Токсический мегаколон. Расширенные и раздутые петли кишечника могут лопнуть и вызвать воспаление брюшины.
- Рак. Вследствие хронического воспалительного процесса клетки слизистой оболочки кишечника могут трансформироваться в раковые клетки – рак толстой кишки. Однако риск развития колоректального рака ниже, чем при язвенном колите.
- Свищи. Примерно у 40% больных между кишечником и другими органами или поверхностью кожи образуются соединительные ходы – свищи. Такие протоки могут возникать, например, между двумя отделами кишечника или вести от кишечника к коже, мочевому пузырю или влагалищу.
- Абсцесс. Еще один опасный побочный эффект болезни.
Иногда болезнь Крона поражает не только кишечник, но и другие органы. Возможные осложнения:
- жирная печень, хроническое воспаление печени – гепатит В и С, желтуха, цирроз печени, абсцесс в печени;
- отложения белка в различных органах – амилоидоз;
- гранулематоз – болезнь Вегенера;
- камни в желчном пузыре, воспаление желчных протоков, рак желчного пузыря или желчных протоков;
- изменения кожи: коричневатые шишки на голенях, болезненные язвы на коже;
- язвы во рту;
- воспаление суставов, боль в суставах, болезнь Бехтерева – анкилозирующий спондилоартрит;
- беловатый налет на ногтях;
- воспаление радужной оболочки, склеры, роговицы или конъюнктивы глаз;
- анемия;
- тромбоз;
- воспаление кровеносных сосудов;
- ремоделирование легких в мелких альвеолах с соединительной тканью;
- воспаление околосердечной сумки – перикардит;
- камни в почках;
- гипертиреоз – повышенная секреция гормонов щитовидной железой.
Хроническое заболевание с повторяющимися обострениями – серьезное бремя для пациента. Многие пациенты отдаляются от близких людей, имеют депрессивное настроение. Некоторые страдают от психических расстройств, таких как тревога или компульсивное поведение. Больные часто чувствуют, что близкие не понимают их должным образом или что они остаются одни.
Болезнь Крона и беременность
Беременные женщины имеют более высокий риск развития болезни Крона, чем небеременные. Около 25% беременных женщин с болезнью Крона испытывают острое обострение во время беременности.
Тяжелые обострения, свищи или воспаление больших участков толстой кишки у матери часто приводят к преждевременным родам или выкидышу.
Беременным выписывают кортизон или салицилаты и метронидазол при свищах. Если эти препараты не помогают, назначают азатиоприн. Беременных с болезнью Крона оперируют только при возникновении серьезных осложнений, например, перфорации кишечника, кишечной непроходимости или воспалении брюшины.
Болезнь Крона: обследования и диагностика
Специалисты по хроническим воспалительным заболеваниям кишечника – гастроэнтеролог и проктолог, специализирующиеся на желудочно-кишечных заболеваниях.
Если врач подозревает, что у пациента может быть болезнь Крона, он проведет обследование. Исследования используются не только для постановки диагноза. Врач использует результаты, чтобы оценить, насколько серьезное у пациента воспаление, какие и сколько областей пищеварительного тракта поражены, а также какие другие органы или области тела за пределами кишечника поражены болезнью.
Опрос и осмотр
Прежде чем терапевт осмотрит больного, он расспросит его об истории болезни – анамнезе. Для него важна информация о том, какие симптомы беспокоят больного и когда они впервые появились. Больной должен сообщить врачу о родственниках с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника.
Боль в животе с диареей и возможной высокой температурой или лихорадкой могут указывать на болезнь Крона. Иногда эти симптомы ошибочно принимают за аппендицит.
При ощупывании живота врач часто ощущает сопротивление в правой нижней части живота. Если он давит на эту область, это может быть болезненно для пациента. Причина — последний отдел тонкой кишки – терминальный отдел подвздошной кишки, воспаленный у многих пациентов с болезнью Крона.
Анализы крови и кала
Анализы крови не используются для установления диагноза болезни Крона. Однако с помощью анализов крови врач может определить, насколько серьезен воспалительный процесс. В случае тяжелого воспаления повышены значения скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивного белка (СРБ). Увеличивается количество лейкоцитов.
Если болезнь Крона поразила участки кишечника, в которых всасываются важные питательные компоненты, это может проявляться симптомами их дефицита. Кроме того, определяются уровень эритроцитов, тромбоцитов и красного кровяного пигмента гемоглобина.
Если врач подозревает, что воспалением поражены и другие органы, он назначает соответствующие анализы крови, т.е. определение показателей почек или щитовидной железы.
Поскольку бактериальные инфекции кишечника также вызывают диарею и боль в животе, стул пациента исследуют на наличие бактерий.
УЗИ
При УЗИ брюшной полости врач обнаруживает воспаленные участки кишечника. Стенка воспаленной кишки толще, чем обычно. При трансректальном УЗИ гастроэнтеролог вводит ультразвуковой датчик в задний проход. Таким образом, он может оценить область вокруг прямой кишки.
Колоноскопия
При болезни Крона в слизистой кишечника здоровые участки чередуются с воспаленными. Поэтому врач должен тщательно осмотреть весь кишечник. Сначала он проводит колоноскопию. Он исследует всю толстую кишку и прилежащую часть тонкой кишки – терминальный отдел подвздошной кишки.
Поскольку болезнь Крона в большинстве случаев поражает толстую кишку и/или тонкую кишку, врач обычно находит то, что ищет, во время колоноскопии: в случае болезни Крона он видит язвы на слизистой оболочке кишечника, сужение и кровотечение. Слизистая оболочка шероховатая и содержит трещины. Образцы тканей для исследования берутся из воспаленных участков с помощью специальных щипцов – биопсия.
Гастроскопия
Для того чтобы оценить масштабы заболевания и его тяжесть, важно найти все очаги воспаления. Потому что заболевание может возникать в пределах желудочно-кишечного тракта от рта до ануса. Поэтому врач осматривает ротовую полость пациента и исследует пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку с помощью гастроскопии.
Эндоскопия с двойным баллоном
Двойная баллонная эндоскопия — это процедура исследования возможных признаков болезни Крона в тонкой кишке. Эта методика, предназначенная для эндоскопического осмотра тонкой кишки, проведения диагностической биопсии, выполнения лечебных мероприятий: удаления полипов, склерозирования мелких кровоточащих сосудов. Энтероскоп представляет собой фиброэндоскоп, находящийся внутри силиконовой трубки-тубуса с одним или двумя раздуваемыми баллонами.
Капсульная эндоскопия
Капсульная эндоскопия – более щадящей альтернативное исследование тонкой кишки при подозрении на болезнь Крона и для дифференциации ее от язвенного колита. Пациент проглатывает капсулу размером с таблетку со встроенной камерой и подсветкой. Изображения внутренней части кишечника записываются, а затем оцениваются врачом.
МРТ и КТ
Врач может обследовать тонкий кишечник с помощью магнитно-резонансной томографии или МРТ. Пациент выпивает контрастное вещество – гидро-МРТ перед МРТ-сканированием. Если воспалена тонкая кишка, врач увидит утолщение кишечной стенки и увеличение лимфатических узлов. Магнитно-резонансная томография и компьютерная томография делают видимыми соединительные ходы и скопления гноя – свищи, абсцессы.
Индекс активности по Бесту
Чтобы определить, насколько обширно и сильно воспаление в кишечнике, врач может рассчитать активность заболевания с помощью так называемого индекса активности по Бесту. Числовое значение присваивается определенным признакам болезни, таким как количество стула, тяжесть болей в животе, общие жалобы и симптомы вне кишечника и определенные результаты обследования.
Исходя из этих числовых значений и веса пациента, врач рассчитывает индекс активности – индекс активности болезни Крона, CDAI. CDAI выше 150-200 означает, что пациент нуждается в лечении.
Терапия болезни Крона
Болезнь Крона не может быть полностью излечена. Однако лечение облегчает симптомы и замедляет воспалительный процесс. Само лечение зависит от того, насколько тяжело состояние и какие отделы пищеварительного тракта поражены.
Медикаментозное лечение
В случае острого обострения с активностью от низкой до умеренной – CDAI 150-350 – гастроэнтеролог назначает препараты кортизона – преднизолон или преднизолон. Больному обычно приходится принимать таблетки в течение 3-6 месяцев.
Если в первую очередь поражен последний отдел тонкой кишки – подвздошная кишка и червеобразный отросток – слепая кишка, а у больного нет других очагов воспаления в кишечнике или в других частях тела, больной может принимать кортизоновый препарат будесонид. Эти капсулы работают преимущественно в кишечнике и практически не усваиваются организмом. Поэтому возникает меньше побочных эффектов.
При болезни Крона часто назначают салицилаты, например, месалазин. Однако исследования показали, что салицилаты не действуют так же хорошо, как преднизолон или будесонид. Пациент должен принимать месалазин в течение более длительного периода времени, чтобы предотвратить повторное обострение воспаления.
Если воспалительный процесс в кишечнике настолько тяжелый, что больной не может усваивать достаточное количество важных питательных веществ, их необходимо вводить в виде определенных питательных растворов, содержащих железо, кальций, электролиты, витамин B12 и другие витамины.
В случае острого обострения с высокой воспалительной активностью (CDAI >350) врач вначале применяет кортизон, но в более высокой дозе. Если кортизон не помогает, врач назначает блокаторы ФНО-альфа. Если воспаление настолько сильное, что части кишечника сужаются, пациенту может потребоваться питание питательными веществами и жидкостью через вену – парентеральное питание.
Если пациент страдает болезнью Крона более шести месяцев, это называется хроническим активным заболеванием. Таким пациентам врач назначает преднизолон. Доза зависит от тяжести симптомов у пациента. Препараты кортизона обычно принимают в течение шести месяцев. Помимо кортизона больной получает препараты, подавляющие иммунную систему – иммунодепрессанты, например, азатиоприн или 6-меркаптопурин. Их необходимо принимать не менее 4 лет. В случае симптомов дефицита необходимо восполнить недостающие питательные вещества.
Другие важные препараты для лечения болезни Крона – лоперамид при тяжелой диарее и холестирамин, используемый при синдроме истощения желчных кислот – желчные кислоты не усваиваются должным образом из-за воспаленного кишечника.
Если врач обнаружил у своего пациента один или несколько свищей, он лечит их антибиотиком метронидазолом. Если фистулы не заживают с помощью метронидазола и хирургическое вмешательство не помогает, врач может назначить блокатор ФНО-альфа.
Операция
Пациентов с болезнью Крона обычно оперируют только в том случае, если заболевание вызывает осложнения. К ним относится:
- перфорация кишечника;
- непроходимость кишечника или постоянное сужение кишечника;
- сильное кишечное кровотечение;
- воспаление брюшины.
Операция может понадобиться и при скоплении гноя в полостях слизистой оболочки – абсцесс, при образовании соединительного протока – свища из кишечника в мочевой пузырь или при сдавлении мочеточника воспаленными петлями кишечника и нарушении оттока мочи.
Если кишечник сужен из-за воспаления кишечной стенки, гастроэнтеролог может попытаться расширить сужение с помощью эндоскопии и баллона. Однако в большинстве случаев такая баллонная дилатация не предотвращает операцию, а только отсрочит ее.
Другие методы лечения
Пациентам с психическими расстройствами или депрессией помогает психотерапия. Многие психотерапевты рекомендуют упражнения на расслабление. В результате больные лучше справляются с болезнью и чувствуют себя психологически более стабильными.
Болезнь Крона: прогноз, профилактика и советы
Болезнь Крона не лечится. Однако при правильном лечении заболевания у пациентов сохраняется нормальная продолжительность жизни.
Болезнь Крона протекает поэтапно: фазы без воспаления и без симптомов чередуются с более или менее тяжелыми приступами и соответствующими симптомами. Течение заболевания варьируется от пациента к пациенту и не может быть предсказано. У 30% больных в течение года после фазы заболевания возникает повторная вспышка воспаления.
Осложнения заболевания часто являются поводом для операции: 70% больных приходится оперировать в течение 15 лет после установления диагноза.
Профилактика обострений при болезни Крона
Болезнь Крона может возникать снова и снова. В большинстве случаев больной сам чувствует, что близится очередная вспышка воспаления: у него появляются боли в желудке и диарея, озноб или высокая температура. Ему следует как можно скорее обратиться к врачу.
Пациентам с болезнью Крона следует регулярно проверять показатели крови и проводить анализы, даже если у них нет симптомов, чтобы врач мог как можно быстрее выявить обострение или любые осложнения.
Чтобы болезнь не появилась вновь после выраженной воспалительной вспышки, больным следует длительное время принимать иммунодепрессанты: азатиоприн, 6-меркаптопурин или метотрексат. У пациентов, успешно лечившиеся антителами против TNF-альфа, эту терапию должны повторять через регулярные промежутки времени.
