Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Хирургическое лечение геморроидальной болезни

Константин Дряпак, проктолог-хирург. Редактор А. Герасимова

Врач проктолог-хирург. Высшая квалификационная категория. Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.
  • Время чтения:1 mins read

Варикозное расширение вен заднего прохода – геморрой – распространенное заболевание, известное с незапамятных времен. Многие стесняются обращаться к проктологу в самом начале болезни, и приходят на прием слишком поздно, когда может помочь только операция.

Но не стоит расстраиваться. Хирургическое лечение этого состояния достигло огромного прогресса: от сложных процедур перевязки и иссечения в прошлом, до более простых методов, позволяющих пациенту быстро вернуться к нормальной жизни.

Зачем лечить геморрой?

По данным ВОЗ, половина людей старше 50 лет и три четверти беременных и женщин в послеродовом периоде имеют проблемы с геморроем. Варикозное расширение вен анального канала – наиболее частое проктологическое заболевание и одна из наиболее частых причин кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Его называют болезнью цивилизации, потому что она поражает большую часть общества, независимо от возраста, пола и профессии.

Патология связана с неправильным питанием с низким содержанием клетчатки, чрезмерным ожирением и некоторыми другими факторами. Заболеваемость увеличивается с возрастом уже после 40 лет. Среди людей старше 60 лет, составляет почти 50-60%.

Наиболее частые симптомы геморроя включают постоянную боль (не только во время дефекации), кровотечение, жжение или зуд. У пациентов еще наблюдаются тромбы, выпадение геморроидальных узлов и ощущение неполного опорожнения кишечника. Если преимущественно беспокоит боль, она может указывать не только на варикозное расширение вен прямой кишки, но и на следующие патологии:

  • тромбоз анального сплетения; 
  • пролапс и тромбоз геморроидального узла;
  • трещину заднего прохода.

Не исключено появление новообразования, поэтому крайне важно провести достоверную диагностику нижних отделов ЖКТ.

Большой процент людей с геморроем считает свой недуг очень неприятным, стесняются идти к врачу и самостоятельно назначают лечение (свечи, кремы, мази). Только обострение симптомов заставляет их обратиться к проктологу и начать правильное лечение. Во многих случаях оказывается, что болезнь перешла в III или IV стадию и требует хирургического вмешательства.

Стадии геморроя
Стадии геморроя

Когда показано хирургическое вмешательство

Наружный геморрой. Удаление наружного геморроя целесообразно при остром течении или при неэффективности консервативного лечения симптомов и хронического заболевания. Наружная геморроидэктомия может выполняться амбулаторно.

Внутренний геморрой. Хирургическое лечение показано при хроническом внутреннем геморрое в следующих случаях:

Если предыдущее лечение не было успешным (склеротерапия, криотерапия, лигирование, фотокоагуляция, лазерная хирургия, биполярная диатермия).

Пациентам с симптоматической геморроидальной болезнью наряду с другими доброкачественными заболеваниями заднего прохода, требующими хирургического вмешательства. Это пациенты со свищами, трещинами, гиперплазией.

Когда требуется хирургическое лечение на момент постановки диагноза, после консультации с хирургом.

Пациентам с геморроем 3-й или 4-й степени, с внешними проявлениями или без них, если есть тяжелые симптомы этого заболевания. Можно лечить в плановом порядке.

Выбор тактики, условий лечения (амбулаторно или стационарно) зависит от практики оперирующего хирурга, картины и клинического состояния пациента.

Противопоказания к хирургическому лечению геморроя:

  • перианальные инфекции; 
  • воспалительные заболевания кишечника;
  • заболевания, связанные с ослабленным иммунитетом, включая лейкоз;
  • беременность.

Вероятность рецидива у взрослых колеблется в пределах 10-20%.

Геморроидальный узел
Геморроидальный узел

Классические операции при геморрое

Такое вмешательство проводится в ситуациях, когда другие способы лечения не приносит эффекта. Чаще всего это касается запущенных стадий геморроидальной болезни, то есть геморроя IV стадии, а также выпадения прямой кишки. Классическую хирургию геморроя можно разделить на несколько видов, различающихся техническими деталями. В зависимости от выбранной методики, раны, образовавшиеся после удаления тканей, ушивают полностью, ушивают частично или вообще не зашивают. Перед операцией желательно провести ректоскопию, а иногда и колоноскопию, чтобы исключить другие заболевания толстой кишки (с особым акцентом на рак).

Метод Миллигана-Моргана

Другое название – открытая геморроидэктомия. Наиболее часто применяемая тактика хирургического лечения геморроя – метод Миллигана-Моргана. Включает иссечение геморроидальных узлов и перевязку кровоснабжающих сосудов. Был разработан в 1937 году в Англии двумя докторами – Миллиганом и Морганом.

Процедура, выполняемая с помощью этой техники, называется открытой геморроидэктомией. Преимущества. Позволяет избежать стеноза заднего прохода и функционального недержания кала. Подобные осложнения могут развиться при использовании других методов (например, Уайтхеда).

Минусы. Недостаток – послеоперационная боль. Она обычно длится около двух недель.

Тактика. Вначале расширяют анальный канал и дезинфицируют операционное поле. Делают V-образный разрез скальпелем на коже вокруг основания геморроидального узла. Затем ткани рассекают ножницами в подслизистом пространстве, чтобы удалить весь геморрой из-под слизистой оболочки. Вытягивают узел, сосудистую ножку перевязывают прочным кетгутом, иссекают сам узел. Аналогичным образом удаляют и другие геморроидальные узлы. Между ними оставляют мостик слизистой, чтобы избежать развития стеноза. Рана остается открытой, а в анальном канале оставляют гемостатический тампон. Процедура проводится под общей или эпидуральной анестезией. Из осложнений (кроме боли) редко, но возможна острая задержка мочи.

Во время операции врач вырезает три группы узелков, оставляя раны для грануляции, т.е. образования новой соединительной ткани с богатой сетью капилляров. Заживление грануляцией происходит в ситуациях, когда рана изначально не закрывается. Чаще всего операция проводится под общей или спинальной анестезией путем введения небольшой дозы анестетика в жидкость, окружающую спинной мозг и нервы. После процедуры пациент обычно несколько дней остается в клинике, принимая сильнодействующие обезболивающие. После выписки из больницы он продолжает лечение около месяца.

Иссечение наружного геморроидального узла

Закрытая геморроидэктомия (методика Фергюсона)

Разработано в США компанией Drs. Ferguson и Heaton в 1952 г., это модификация метода Миллигана-Моргана, описанного выше. Проводят у пациентов с сильным кровотечением из узлов. Отличие: образовавшаяся после иссечения всех узелков рана полностью или частично ушивается непрерывным рассасывающимся швом. 

Наличие швов требует продления пребывания в больнице на срок от 3 до 5 дней. Из-за того, что они располагаются рядом с анальным отверстием, возникает боль при дефекации. Она может длиться в течение периода заживления (примерно 5-6 недель).

Метод Фергюсона не имеет преимуществ с точки зрения заживления ран из-за высокой вероятности разрыва швов при дефекации. Разработано несколько модификаций этой тактики.

Подслизистая геморроидэктомия (процедура Паркса)

Эта процедура была создана в 1950-х годах Парксом, результаты и подробности опубликованы в 1956 г. Разработана для уменьшения послеоперационной боли и предотвращения анального и ректального стеноза. Показана при геморрое второй-четвертой степени.

Тактика. Вставляется ретрактор. Чуть ниже зубчатой ​​линии захватывается узел. 30-40 мл физиологического раствора, содержащего 1: 400 000 частей адреналина, вводят под слизистую оболочку, чтобы раскрыть плоскости тканей и уменьшить кровотечение. Ножницами вырезают небольшой ромб из анального эпителия вокруг узла. С каждой стороны образуются по два лоскута слизистой оболочки. С помощью коагулятора выделяют узел, перевязывают, иссекают. Культя удаленной ткани остается в подслизистом слое. Затем лоскуты слизистой оболочки возвращаются в исходное положение. Никаких швов не применяется. Такая же процедура проводится и с другими геморроидальными узлами.

Уч. Паркс выступал за использование швов только при выпадении геморроидальных узлов, чтобы восстановить целостность слизистой. Сейчас большинство специалистов рекомендуют сшивать лоскуты слизистой оболочки вместе с нижележащим внутренним сфинктером.

Операция проводится под общей или спинномозговой анестезией. Безопасна, характеризуется низким уровнем осложнений и рецидивов.

Геморроидэктомия Уайтхеда

Эта процедура (другое название – полная или круговая геморроидэктомия), впервые описана доктором Уолтером Уайтхедом в 1882 году. Тактика заключается в удалении узлов со слизистой оболочкой радиально (по кругу). Оставшийся “здоровый” край слизистой подшивают к коже перианальной области.

После первоначального успеха, от операции отказались из-за высокого числа осложнений: кровотечения, анального стеноза, деформации тканей.

Процедура выполняется в отдельных случаях только при периферическом геморрое.

Геморроидэктомия Лонго

Один из новейших методов лечения геморроидальной болезни. Используется при лечении внутренних узелков III и IV степени. Другое название – «процедура при пролапсе и геморрое». Впервые описана в 1998 году Лонго для лечения выпадения геморроя 2-4 степени. Он предложил выполнять резекцию специальными прибором, работающим по принципу степлера. Выполнять ее нужно над зубчатой линией. В результате геморроидальные подушки поднимаются в анальный канал.

Тактика. Выпавшую ткань втягивают в круговой степлер, дисковый нож иссекает ее излишки, оставшаяся ткань сшивается скобками из титана. Затем линию скобок исследуют с помощью аноскопа на предмет кровотечения. Если оно обнаруживается, накладывают швы с применением саморассасывающегося материала. Линия скоб должна быть на расстоянии 3-3,5 см от анального края. Это позволяет избежать послеоперационного стеноза прямой кишки и боли.

Плюсы операции:

  • пациенты испытывают меньше боли;
  • быстрее возвращаются к работе по сравнению с традиционными процедурами; 
  • кровотечение минимально.

Радиочастотная абляция для лечения геморроидальной болезни

Это инновационная процедура, разработана в 1998 году для лечения геморроя III и IV степени. Другое название – РЧА.

Тактика. Процедура предполагает использование радиоволнового генератора Ellman с частотой 4 МГц. Суть в том, радиоволны преобразуются в тепло, ткань погибает:

  • Переменный ток вызывает изменение направления ионов в тканевой жидкости. 
  • Это создает возбуждение ионов и нагрев от трения.
  • В конечном итоге происходит коагуляционный некроз ткани.

Преимущества. РЧА характеризуется лучшими результатами по сравнению с методом Лонго, осложнения (боль, кровотечение) возникают крайне редко.

LHP - лазерная геморроидопластика
LHP – лазерная геморроидопластика

Биполярная диатермия для удаления геморроидальных узлов

Эта операция показана в основном при геморрое 1-2 степени. Проводится с помощью специального прибора. Биполярная – это когда ток проходит между двумя электродами (не через тело пациента).

Тактика. Делают V-образный разрез кожи вокруг основания узла до ножки. Ножку захватывают специальными щипцами, через них проходит высокочастотный электрический ток. Ткань погибает, рассекается и отделяется. Лигатура не используется.

Из минусов: рецидив встречается достаточно часто (20-25%), возможны боль, трещины, кровотечение.

Общие осложнения после удаления геморроя хирургическим путем

Ранние:

  • послеоперационные боли продолжительностью 2-3 недели; 
  • бактериальное заражение раны; 
  • кровотечение; 
  • отек кожных мостиков; 
  • кратковременное недержание мочи; 
  • затрудненное мочеиспускание или задержка мочи; 
  • отсроченное кровотечение.

Отсроченное кровотечение возникает через 7-16 дней после операции. Связано с отпадением сосудистых ножек или инфекцией.

Поздние:

  • анальный стеноз;
  • образование рубцов; 
  • рецидив.

С давних времен известно большое число хирургических вариантов лечения геморроя. Большинство техник основано на принципах лигирования и иссечения. В последние десятилетия их не только усовершенствовали, но и разработали новые. Использование современных методов лечения геморроя сопровождается минимальными осложнениями.

Продолжение статьи

Запись в Университетскую клинику
Яндекс.Метрика