Филиалы в Санкт-Петербурге: Суворовский пр., 34 | ул. Коллонтай, 17/2 | Комендантский пр-т, 51/1 | Тел. +7 (812) 337-2-007 | +7 (921)-91-007-42 | Пн.-Сб. 9-00 - 20-00 | ВС. 09.00-17.00
Лечение псевдомембранозного колита по причине C. difficile

Константин Дряпак, проктолог-хирург. Редактор А. Герасимова

Врач проктолог-хирург. Высшая квалификационная категория. Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.
  • Время чтения:1 mins read

После подтверждения диагноза важно немедленно определить антибиотики или другие средства, вызвавшие псевдомембранозный колит, и сразу их отменить. Следующим шагом будет индивидуальный подход к выбору лечения. 

Подбор лечения

Одобренные препараты – фидаксомицин и пероральный ванкомицин. Хотя в качестве агента первой линии также используется метронидазол. В исследованиях установлена почти равная эффективность ванкомицина и метронидазола при лечении начальных и легких и умеренных эпизодов клостридиального псевдомембранозного колита.

Чтобы выбрать правильное лечение, важно классифицировать тяжесть заболевания. 

Лечение колита легкой и средней степени тяжести 

Колит легкой и средней степени тяжести протекает с диареей и другими симптомами, не соответствующими тяжелому заболеванию. Рекомендуемое лечение: 

  • Внутрь метронидазол (500 мг, три раза или 250 мг / четыре раза) в течение 10-14 дней; 
  • Пероральный ванкомицин (125 мг / четыре раза) в течение 10-14 дней, если пациент не переносит метронидазола или нет улучшения после его приема.

Важные побочные реакции при терапии метронидазолом включают: тошноту, рвоту, нарушения вкуса и дозозависимую нейротоксичность.

В зарубежных клиниках больным часто назначают фидаксомицин (fidaxomicin, торговые наименования Дифицид – США, Дификлир – ЕС). Этот макролидный антибиотик одобрен для лечения при инфицировании клостридиями легкой и средней степени тяжести в 2011 году. Прием: 200 мг / два раза в течение 10 дней. 

Препарат узкого спектра, действует только на C. difficile, не оказывает влияние на нормальную флору, устойчивость к нему (в т.ч. перекрестная с любыми другими антибиотиками) не развивается. Согласно исследованиям, фидаксомицин лучше, чем ванкомицин, в предотвращении рецидивов штаммов, не относящихся к NAP1/BI/027. Минус – очень высокая стоимость. Это самый дорогой АБ.

Лечение тяжелого колита
Лечение тяжелого колита

Лечение тяжелого колита

Критерии тяжелого заболевания псевдомембранозный колит, вызванного C. difficile включают: 

  • количество лейкоцитов более 15 000/мм3
  • повышенный уровень креатинина (более чем в 1,5 раза выше исходного уровня); 
  • пожилой возраст и/или гипоальбуминемию (сывороточный альбумин менее 3,0 г/дл).

Рекомендуемое лечение при тяжелом заболевании: 

  • пероральный ванкомицин (125 мг / четыре раза в день) в течение 10-14 дней. 

По исследованиям, существенной разницы в лечении метронидазолом и ванкомицином при легкой форме заболевания нет. Однако при тяжелой форме ванкомицин превосходит эффективность метронидазола. 

Лечение осложненного колита

Критерии осложненного течения псевдомембранозного колита:

  • госпитализация в ПИТ;
  • артериальная гипотензия;
  • температура выше 38.5°С;
  • кишечная непроходимость;
  • мегаколон;
  • изменение психического состояния;
  • тяжелые лейкоцитоз (лейкоцитов более чем 35 000/мм3) или лейкопения (лейкоцитов менее 2000/мм3);
  • повышенный уровень лактата и/или поражения внутренних органов. 

Рекомендуемое лечение:

  • пероральный ванкомицин (500 мг / четыре раза в день) в сочетании с внутривенным метронидазолом и ректальными клизмами с ванкомицином в случаях тяжелого илеуса.

При фульминантных случаях, рефрактерных к медикаментозной терапии или с осложнениями (токсический мегаколон, перфорация с перитонитом или септический шок), может потребоваться хирургическое вмешательство, включая гемиколэктомию или субтотальную колэктомию. 

Несколько исследований показали преимущество выживания при раннем хирургическом вмешательстве, особенно у пациентов, перенесших тотальную колэктомию. Тем не менее, несмотря на хирургическое вмешательство, общая заболеваемость и смертность при фульминантной КДИ очень высоки, смертность достигает 80%. 

Независимые прогностические факторы 30-дневной смертности включают:

  • Тяжелый лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 50000/мм3);
  • Уровень лактата в сыворотке крови, равный или превышающий 5 ммоль/л;
  • возраст, равный или превышающий 75 лет;
  • иммуносупрессивное состояние;
  • септический шок, требующий вазопрессорной поддержки.

Лечение рецидивирующего псевдомембранозного колита

Рецидивирующий псевдомембранозный колит определяется полным разрешением имеющихся симптомов при соответствующей терапии с последующим рецидивом и возвращением симптомов после завершения лечения. Это состояние трудно отличить от повторной инфекции. 

Лечение рецидивирующего псевдомембранозного колита
Лечение рецидивирующего псевдомембранозного колита

Частота рецидивов колеблется от 5% до 66%, хотя в качестве среднего показателя часто называют 20-25%. К факторам риска рецидива заболевания относятся: 

  • пожилой возраст; 
  • женский пол;
  • дополнительные курсы антибиотиков и/или химиотерапии; 
  • использование препаратов или процедур для ЖКТ;
  • длительное пребывание в больнице;
  • предшествующие эпизоды рецидивирующего ПМК. 

У пациентов с одним рецидивом в анамнезе частота дополнительных рецидивов увеличивается до 40-65%.

Первый эпизод рецидивирующего ПМК, вызванного клостридиями, обычно лечат препаратом, использовавшимся изначально: 

  • либо пероральным метронидазолом;
  • либо пероральным ванкомицином. 

Исключение из этой рекомендации – маркеры нарастающей тяжести заболевания, включая лейкоцитоз (количество лейкоцитов более 15 000/мм3), повышение уровня креатинина в сыворотке крови или исходную почечную недостаточность, а также другие признаки системного заболевания. В этих условиях рекомендуется лечение пероральным ванкомицином (500 мг/сут). 

Фидаксомицин – эффективная терапия рецидивирующего ПМК по сравнению со стандартом (ванкомицином) в дозировке 200 мг / два раза в течение 10 дней, поскольку ассоциируется с более низкой частотой дальнейшего возвращения болезни. Один из механизмов этого открытия – улучшенное сохранение нормальной флоры толстой кишки у пациентов, получавших фидаксомицин, что предотвращает рецидив из-за остаточных спор C. difficile в течение 14 дней после завершения лечения. 

Рецидивы, вторичные по отношению к предполагаемой реинфекции (через длительное время), существенно не различаются. 

Для пациентов со вторым рецидивом ПМК данные относительно оптимальной схемы лечения ограничены. После первого рецидива метронидазол применять не следует, учитывая риск кумулятивной нейротоксичности. Применение пробиотика в сочетании со стандартным лечением показало значительное снижение дальнейших эпизодов рецидивирующего ПМК при использовании схем с постепенным снижением доз перорального ванкомицина. Частота рецидивов при таком лечении – 14%. Схема следующая: 

  • прием ванкомицина 125 мг / четыре раза в день в течение 10-14 дней; 
  • затем 125 мг / два раза в день в течение 7 дней; 
  • затем 125 мг / один раз в день в течение 7 дней;
  • затем 125 мг / один раз в 2-3 дня в течение 2-8 недель.

Имеются данные о применении для лечения рецидивирующего псевдомембранозного колита рифаксимина (Альфа-нормикс). Прием:

  • 400 мг / три раза в течение 10 дней;
  • затем 400 мг / два раза в течение 14 дней.

Но применение ограничено доказанным повышением резистентности к рифаксимину некоторых штаммов C. difficile.

Лечение псевдомембранозного колита методом фекальной бактериотерапии

У пациента с тремя или более рецидивами, несмотря на лечение специальной схемой ванкомицина, следует рассмотреть вопрос о трансплантации фекальной микробиоты (ТФМ, фекальная бактериотерапия). ТФМ – это внедрение жидкой суспензии донорского стула от здорового человека инфицированному реципиенту с целью восстановления нормальной кишечной флоры и клинического излечения рецидивирующего псевдомембранозного колита. 

Методы доставки ТФМ различаются, отмечается успех с помощью удерживающих клизм, колоноскопии и назогастрального зонда.

Степени выздоровления после фекальной бактериотерапии составляют 89-92%, при этом сообщается о незначительной разнице в пользу введения стула в нижний, а не в верхний отдел ЖКТ. 

Преимущества ТФМ очевидны. Например, есть исследование (2013 г.) сравнения рецидивов трех методов лечения:

  • Пероральный ванкомицин (2 г / день) в течение четырех дней с последующим промыванием кишечника и ТФМ. Уровень излечения 81% после одной инфузии, 94% – после второй;
  • Пероральный ванкомицин отдельно (2 г / день) в течение 14 дней, излечение 31%; 
  • Пероральный ванкомицин (2 г / день) в течение 14 дней просто с промыванием кишечника на 4 или 5 день, излечение — 23%. 

Показатель выздоровления от ПМК, вызванного C. Difficile, составляет 91% в течение 90 дней после трансплантации фекальной микробиоты. У оставшихся пациентов исчезновение симптомов наблюдается при повторном ТФМ или пероральной терапии ванкомицином, при этом показатель вторичного излечения составляет 98 %.

Применение ТФМ – хороший вариант лечения такого псевдомембранозного колита для пациентов с множественными рецидивами КДИ, но требуется оптимизация метода внедрения, количества используемого стула, метода и материалов, используемых при подготовке, и времени для повторной процедуры.

Продолжение статьи

Яндекс.Метрика