Диагностика псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile

При подозрении на псевдомембранозный колит пациенту назначается ряд исследований различной сложности.

Эндоскопия при псевдомембранозном колите

Пациентам с типичными симптомами клостридиальной инфекции и положительным лабораторным тестированием это исследование обычно не рекомендуется из-за присущих ему рисков и затрат. Однако оно должно проводиться больным:

• с постоянными симптомами и отрицательным тестированием на клостридий;
• неудачными результатами традиционной терапии КДИ;
• при невозможности получить образцы кала из-за илеуса. 

Эндоскопии следует избегать при подозрении на фульминантный колит или токсический мегаколон, учитывая риск перфорации и последующего перитонита от процедуры.

При псевдомембранозном колите по причине клостридий эндоскопические данные в толстой кишке различаются, хотя наиболее часто описывается наличие псевдомембран. В ходе КДИ псевдомембраны могут развиться очень рано, даже у больных только с легкими симптомами. 

Следует отметить, что при применении гибкой сигмоидоскопии можно недооценить истинную частоту псевдомембранозного колита, поскольку до трети пациентов имеют заболевание, ограниченное правой частью толстой кишки. Поэтому, когда для диагностики необходима эндоскопия, предпочтительнее колоноскопия.

В легких случаях клостридиальной инфекции могут наблюдаться только признаки неспецифического колита, включая эритематозную, воспаленную или рыхлую слизистую оболочку. Псевдомембраны могут отсутствовать или быть слишком малы для визуализации при эндоскопии. В таких случаях, когда клинические подозрения на псевдомембранозный колит из-за клостридиальной инфекции высоки, показана биопсия для поиска характерных гистологических признаков ПМК. 

По мере прогрессирования заболевания очаговые псевдомембраны могут объединяться и вовлекать большие участки слизистой оболочки, хотя промежуточная слизистая обычно выглядит нормальной или только слегка эритематозной или воспаленной.

Рентгенологические исследования при псевдомембранозном колите

Учитывая широкий выбор методов, рентгенологические исследования полезны для диагностики псевдомембранозного колита. 

Обычная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить признаки кишечной непроходимости, асцита, узлового утолщения кишки или «отпечатков большого пальца». Тяжелое заболевание проявляется выраженной дилатацией толстой кишки, перфорацией или пневмоперитонеумом. 

Учитывая более низкую чувствительность простой рентгенографии, чаще используется КТ. Результаты КТ при псевдомембранозном клостридиальном колите включают следующие характеристики:

• утолщение и узловатость стенки толстой кишки;
• скручивание и отек стенки кишечника;
• асцит;
• знак «двойного ореола» — отек подслизистой оболочки обозначается как два или три концентрических кольца в толстой кишке, видимые на поперечной визуализации. 

КТ имеет чувствительность 52-70% и специфичность 93% при диагностике колита, вызванного C. difficile. Чувствительность варьирует в зависимости от критериев, используемых для диагностики, и в целом сочетается с утолщением стенки толстой кишки и другим признаком. 

Особо следует отметить положительную прогностическую ценность 88%. Это означает, что те, у кого были положительные диагностические критерии по КТ, имеют 88% шанс получить положительный результат анализа кала. Это увеличивает возможность использования КТ для быстрой диагностики у тех, кто ожидает результатов анализа стула.

Лабораторная диагностика псевдомембранозного колита

Первоначальное тестирование у больных с неспецифическими желудочно-кишечными или инфекционными симптомами включает полный анализ крови. Лейкоцитоз – характерная особенность клостридиального псевдомембранозного колита. 

Специфические лабораторные исследования клостридиальной инфекции за последние годы изменились. Как правило, на наличие C. difficile следует проверять стул только у пациентов с диареей. Тогда как при подозрении на КДИ у пациента с кишечной непроходимостью могут быть отправлены на анализ твердый стул или мазки из прямой кишки. 

Используются два метода: 

• нейтрализация цитотоксина C. difficile (C. difficile cytotoxin neutralization assay CCNA); 
• токсигенная культура (TC). 

Это золотой стандарт диагностики. Токсигенная культура C. difficile выявляет на треть больше случаев КДИ по сравнению с CCNA. Анализ нейтрализации цитотоксина клостридий обнаруживает цитопатический эффект токсина B на клетки (округление клеток), а затем нейтрализует эффект антитоксином. 

Токсигенная культура включает стандартный посев кала на C. difficile (это позволит выявить как токсигенные, так и нетоксигенные штаммы) с последующим подтверждающим тестом для обнаружения присутствия токсинных генов или фактических токсинных белков. 

В последнее время в стандартной клинической практике такие анализы назначаются реже из-за долгого ожидания результатов. Тем не менее из-за их высокой чувствительности и специфичности они все еще используются.

ИФА-диагностика

В течение многих лет наиболее часто используемыми диагностическими тестами при псевдомембранозном колите были иммуноферментные анализы (EIA, ИФА) на токсины A и/или B. Однако польза анализа спорна. 

В итоге ученые провели исследование, сравнивающее тестирование золотым стандартом (анализ цитотоксина и токсигенная культура) с тремя различными ИФА (один обнаруживал токсины A и B, и два обнаруживали моноклональные антитела, направленные против токсина A). Результаты показали:

• отличную чувствительность и специфичность для анализа цитотоксинов и токсигенных культур (золотой стандарт);
• низкую чувствительность — 75,5% для ИФА, обнаруживающего токсин A и B, 65,4% для ИФА, определяющего только токсин A;
• отличную специфичность (97,8-100%) для всех трех ИФА. 

ИФА только на токсин А с большей вероятностью даст ложноотрицательный результат, учитывая существование штаммов, вызывающих заболевание, отрицательных по токсину А и положительных по токсину В. Следовательно, лучше выполнять анализ на оба токсина. 

Общая чувствительность и специфичность ИФА быстрого обнаружения токсинов A и B составляют 75-95% и 83-98% соответственно по сравнению с CCNA.

NAAT — анализ амплификации нуклеиновых кислот

Новые достижения в диагностике клостридиальной инфекции включают тесты амплификации нуклеиновых кислот (NAAT): 

• ПЦР; 
• анализ стула на глутаматдегидрогеназу (GDH). 

Плюсы:

• NAAT гораздо более чувствителен, чем ИФА (>90% против 40-80%), с высокой специфичностью по сравнению с золотым стандартом;
• он также имеет высокую отрицательную прогностическую ценность, то есть достаточно одного анализа; 
• выполняется быстро. 

Минусы:

• Как и в большинстве молекулярных тестов, NAAT обнаруживает гены, связанные с выработкой токсина, а не с присутствием реального токсина в стуле. Учитывая количество колонизированных, пациентов, не имеющих симптомов, существует вероятность ложноположительных результатов;
• высокая стоимость.

GDH – это фермент, продуцируемый C. difficile как в токсигенных, так и в нетоксигенных штаммах. Таким образом, тестирование на GDH чувствительно, но не специфично для КДИ, с потенциалом высоких ложноположительных показателей, но обладает очень высокой отрицательной прогностической ценностью. Это сделало его полезным скрининговым тестом в многоступенчатой диагностике. 

Примеры включают ИФА для GDH, а затем ИФА для токсинов A и B, анализ нейтрализации цитотоксина C. difficile или NAAT. Такие подходы имеют чувствительность 75-100% и очень высокую специфичность и скорость. 

Рекомендации к диагностике:

• Указания по клинической практике рекомендуют не проводить повторное тестирование во время одного и того же эпизода болезни после отрицательного результата. Оно оказывается положительным менее чем в 5% образцов и значительно увеличивает вероятность ложноположительных результатов; 
• Тестирование на излечение после разрешения симптомов и завершения лечения не рекомендуется. Стул может оставаться положительным как для токсинов, так и для бактерий в течение 30 дней после разрешения симптомов. Положительные результаты в течение этого периода могут привести к ненужному лечению псевдомембранозного колита, вызванного клостридиями, и связанным с ним осложнениям.

Продолжение статьи

• Энтероколит.
• Язвенный колит.
• Микроскопический лимфоцитарный и коллагеновый колит.
• Ишемический колит.
• Цитомегаловирусный колит.
• Псевдомембранозный колит — возбудитель, характеристика заболевания.
• Диагностика псевдомембранозного колита, вызванного C. difficile.
• Методы лечения псевдомембранозного колита.