Лазерная геморроидопластика – преимущества и особенности лечения геморроя лазером

Геморроидальная болезнь – одна из самых частых причин, по которой пациенты обращаются в хирургические кабинеты. 

Лечение геморроя зависит от стадии болезни, общего состояния пациента, количества узлов и др. факторов. Но в любом случае хирург выбирает максимально щадящий вариант лечения, среди которых можно выделить удаление геморроя лазером – геморроидопластику.

Почему пациенты не идут к проктологу? Чего они боятся?

Геморроидальная болезнь – геморрой – одно из самых распространенных проктологических заболеваний. По оценкам ученых, эта патология рано или поздно проявляет симптомы у каждого третьего взрослого человека. 

К сожалению, только 30% пациентов обращаются за помощью к врачам, остальные либо игнорируют симптомы, либо пытаются вылечиться с помощью домашних средств или отпускаемых без рецепта лекарств. Такой подход в большинстве случаев приводит к ухудшению состояния и невозможности использовать для лечения местные методы.

Больные боятся посещать проктолога по нескольким причинам одновременно: стыдливость, боязнь осмотра и страх перед предстоящими процедурами. Эти чувства понятны, но геморрой очень коварная болезнь с очень неприятными симптомами. Со временем она доводит пациента до такого состояния, что тот, забыв про стыд и страх, готов на любые мероприятия, только бы избавиться от нестерпимой боли и огромных узлов, вышедших за пределы анального канала. Чтобы не допустить такую ситуацию, нужно взять себя в руки и при первых симптомах патологии обратиться к врачу.

Когда пациент обращается за помощью к хирургу, крайне важно поставить правильный диагноз, без которого невозможно провести соответствующую терапию. Диагностика включает опрос и проктологический осмотр пациента. Во многих случаях требуется аноскопия или ректоскопия, позволяющие исключить другие заболевания анального канала. Все эти процедуры нормально переносятся, больным предлагается анестезия, поэтому бояться здесь нечего.

Что касается лечения, то при своевременном обращении пациента, проктолог может предложить сразу несколько вариантов щадящих методик, включая инъекционную склеротерапию, лигирование (перетягивание) узлов, лазерное лечение и др. Сегодня мы рассмотрим лазерный метод лечения, рекомендованный ведущими проктологами.

Методы лечения геморроя – все зависит от стадии болезни

Методики лечения геморроидальной болезни можно разделить на консервативные, инструментальные и оперативные. 

• Консервативное лечение. Используется при геморроидальной болезни I, а иногда и II степени по классификации Голигера, в основном включает фармакотерапию флеботропными препаратами и препаратами местного действия – мазями и свечами. Большое значение в успешности лечения имеет правильная диета, содержащая большое количество клетчатки, и достаточное количество потребляемой воды. Эти параметры нормализуют ритм испражнений и качество производимого стула. 
• Инструментальные методы. Подбираются при неэффективности консервативного лечения, рецидивах патологии или геморрое 2 или 3 степени. Среди инструментальных методов стоит отметить: лигирование, склеротерапию, криотерапию, инфракрасную коагуляционную терапию. Все эти методики не требуют значительного вмешательства и подразумевают использование инъекций или какого-либо оборудования, воздействующего на пораженную область.
• Хирургическое вмешательство. Выбор метода зависит от тяжести симптомов, опыта проктолога и возможностей клиники. Наиболее распространенная операция – геморроидэктомия по Миллигану-Моргану. Альтернативный вариант – лечение CO2 -лазером.

В последние годы хирургические методы в основном используются при лечении геморроидальной болезни IV стадии.

LHP – лазерная геморроидопластика

Первые попытки использовать лазер для лечения геморроя были предприняты в конце 1970-х годов, когда при геморроидэктомии вместо хирургического ножа использовался CO2-лазер. Но такое оборудование было несовершенным и дорогим, поэтому процесс внедрения этого метода затянулся. 

В настоящее время хирургам доступен современный лазер, излучающий веерную волну с длиной 1470 нм, идеально подходящий для проведения лазерной геморроидопластики (ЛГП). Поэтому в рекомендациях Американского общества хирургов толстой и прямой кишки (ASCRS) от 2018 г., заменивших предыдущие руководства 2011 г., специалисты обратили внимание на слабое использование лазерных методов в лечении геморроя, рекомендовав их хирургам-проктологам для рутинной практики.

LHP-лазер применяется с 2006 года и, в соответствии с рекомендациями производителя, был разработан для лечения геморроя 2-й, 3-й и, в некоторых случаях, 4-й степени. Преимущество использования СО2-лазера – уменьшение геморроидального узла за счет облитерации геморроидальных сосудов, что приводит к их фиброзу. Хирург может восстановить почти анатомическую архитектуру анального канала без необходимости иссечения расширенного геморроя. 

Развитие соединительнотканных волокон гарантирует адекватное прилегание слизистой оболочки к подлежащей ткани, что предотвращает рецидивы, особенно связанные с выпадением геморроидальных узлов.

Процедура не связана с риском сужения анального канала, которое может возникнуть при классической геморроидэктомии. Также у хирурга нет необходимости иссекать увеличенные геморроидальные узлы, а значит обрабатывать раны после их удаления, что сводит к минимуму риск осложнений. Этот факт сокращает продолжительность пребывания пациентам под наблюдением, поэтому процедура может выполняться одним днем. 

Минимальные разрезы в области ануса снижают необходимость в обезболивающих и сокращают время, проведенное на больничном.

Кому показано лечение лазером

Наилучшие результаты лечения достигаются у пациентов с геморроидальной болезнью II или III стадии. Пациенты с геморроем IV степени могут рассматриваться, но с осторожностью. В запущенной стадии дополнительным компонентом часто являются увеличенные анодермальные складки, которые в результате процедуры сокращаются лишь в определенной степени, иногда неудовлетворительной для пациента. 

Подготовка к лазерному лечению

Пациентам необходимо сдать все анализы, необходимые для проведения хирургической процедуры – проводится общий анализ крови, оценка свертывания и группы крови.

За день до процедуры пациент может придерживаться обычной диеты и вечером сделать две ректальные клизмы. Третью лучше сделать за 3-4 часа до самой процедуры. 

Пациента тщательно информируют о выбранном методе лечения и возможных побочных эффектах. Больной подписывает информированное согласие. Каждого пациента консультирует анестезиолог. Варианты анестезии подбирает проктолог.

Как проводится лазерная геморроидопластика

Процедура LHP выполняется в положении литотомии. Операция начинается с микроразреза (примерно 4 мм) на коже в непосредственной близости от увеличенного геморроидального узла. Затем проктолог расширяет образовавшееся отверстие с помощью инструмента Пина или ножниц. 

Разрез на коже можно сделать с помощью электрокоагуляции или кончика лазера. Таким образом получается внешнее отверстие для создания туннеля, через который можно вставить зонд. Внутри анального канала не образуются раны, единственное отверстие находится в коже около анального отверстия. 

На конце зонда есть указатель, излучающий зеленый или красный свет, чтобы хирург мог отслеживать кончик световода в геморроидальной ткани. Оптическое волокно должно быть вставлено как можно глубже, чтобы начать подачу импульсов энергии как можно ближе к проблемной зоне.

Цель хорошего туннелирования геморроидального узла и хорошей визуализации его ножки – удобное закрепление инструмента Пина или щипцов Кохера на анодермальной складке и вытягивание с ним всего геморроидального столбика. Это обеспечивает сцепление при введении оптоволоконного зонда, хороший обзор места, куда нужно приложить энергию, исходящую от лазера, а также снижает вероятность прокола геморроя острым концом лазера.

Используя лазерный луч длиной 1470 нм и конусообразную форму зонда, импульсы энергии подаются на геморроидальный столбик веерообразными (расходящимися) импульсами. После каждого импульса конец оптического волокна втягивается. Геморроидальная ткань, подвергнутая воздействию лазера, теряет воду, и весь геморроидальный узел отключается от кровоснабжения. Следствием этого является сокращение и фиброз геморроидального узла. 

Формирование соединительнотканных волокон гарантирует надлежащее сцепление слизистой оболочки с подлежащими тканями, что предотвращает повторение недугов, особенно связанных с выпадением геморроя.

Процедуру можно повторить для каждого узла, сделав отдельный кожный разрез, чтобы ввести световод в соответствующее сплетение. Это позволяет пластифицировать все поражения за одну операцию. Процедура обычно заканчивается гемостазом, достигаемым электрокоагуляцией.

Геморроидальный столб, подвергшийся воздействию лазерного излучения сразу после процедуры, становится твердым, а иногда и опухает. Чтобы уменьшить отек после процедуры, можно на 2-3 мин. прикладывать кусочек льда. Также в анальный канал можно вводить тампон, пропитанный октенисептом.

Возможные осложнения

Возможным осложнением является прокол светодиодом геморроидальной подушки, что иногда приводит к сильному кровотечению. В таких случаях, если невозможно добиться гемостаза, может возникнуть необходимость заменить методику LHP классической геморроидэктомией. 

Результаты исследований

В 2014 году была опубликована статья, сравнивающая лазерную пластику геморроя с открытой геморроидэктомией. Основную группу составили пациенты с геморроидальной болезнью III и IV стадии. Статистически значимые различия были обнаружены по продолжительности операции и уровню послеоперационной боли (оценивались через 1, 2, 3 недели и через месяц после операции). Продолжительность процедуры LHP по сравнению с открытой геморроидэктомией была короче: 15,94 против 26,76 мин. Также была продемонстрирована значительно меньшая интенсивность послеоперационной боли.

В 2010-2016 гг. в Германии было проведено когортное исследование результатов лечения 497 пациентов со средним возрастом 55. Среднее время операции составило 14 минут, а средняя оценка интенсивности боли составила 2,5 балла. В среднем за одну операцию убирали 3 узла.

Шестимесячное наблюдение показало очень высокую удовлетворенность пациентов, которая превысила 90%. Была замечена взаимосвязь между возникновением осложнений и выполнением мукопексии, трехколоночной пластической хирургии и потреблением энергии, превышающим 500 Дж.

В 2017 году была опубликована статья, в которой сравнивались результаты лечения геморроя 2-й и 3-й степени с помощью диодного лазера и метода Миллигана-Моргана. Использовался лазер, излучающий длину волны 980 нм радиально, давая 3 импульса по 15 Вт каждый, длительностью 1,2 секунды с временем паузы 0,6 с. 

Боль была значительно меньше в группе, получавшей лазер, по сравнению с группой пациентов, перенесших классическую геморроидэктомию. Продолжительность операции (LHP по сравнению с геморроидэктомией: 33,1 ± 7,3 минуты против 52,6 ± 15,6 минут), интраоперационная кровопотеря и потребление обезболивающих были выше в группе геморроидэктомии. 

У 2 человек, перенесших лазерную геморроидопластику, Через 7-10 дней после процедуры произошел тромбоз геморроидального узла, который разрешился после начала фармакологического лечения. Облегчение симптомов геморроидальной болезни в течение 1 года наблюдения было сопоставимым в обеих группах.

Ученые сделали вывод, что этот метод является чрезвычайно эффективным для лечения геморроидального заболевания и классифицировали его как минимально инвазивную процедуру. По мнению авторов исследования, LHP – безопасный метод, который можно использовать у большинства пациентов, включая больных, проходящих антикоагулянтную терапию (производные кумарина или ингибиторы фактора Ха).