You are currently viewing Современные рекомендации по лечению тубоовариального абсцесса
Лечение тубоовариального абсцесса. Лицензия: Envato Elements Item

Александр Иванов, хирург-гинеколог

Акушер-гинеколог, эндовидеохирург, пластический хирург (интимная пластика), оперирующий хирург-гинеколог. Высшая категория. Член Европейского общества косметической и реконструктивной гинекологии и Российского общества акушеров-гинекологов. Выполнено более 2000 оперативных вмешательств. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 1500 руб.
  • Reading time:6 минут чтения

Исторически тубоовариальный абсцесс лечили тотальной абдоминальной гистерэктомией и двусторонней сальпингоофорэктомией. Тактика резко изменилась с появлением антибиотиков широкого спектра действия, улучшенной визуализации с помощью УЗИ и методов дренирования. Большинство исследований показали эффективность консервативного лечения ТОА в 70% случаев. Важное условие — во время терапии ежедневно следует проводить общий анализ крови для определения количества лейкоцитов.

Подходы к лечению тубоовариального абсцесса в зависимости от состояния больной

Если состояние женщины клинически стабильно и нет других серьезных заболеваний, то тактика неосложненного ТОА состоит из первоначальной антибиотикотерапии. Хирургическое вмешательство отодвигают на неопределенный срок  и проводят только, если не произойдет ответа на лечение.

Критерии медикаментозного лечения:

  • гемодинамика стабильна;
  • размер TOA менее 8 см;
  • положительный ответ на антибиотикотерапию по результатам анализов крови и УЗИ.

Осложненное течение ТОА с развитием сепсиса требует другого подхода. При наличии системного сепсиса (таблица 1) рассматривается реанимация и оперативное хирургическое вмешательство с одновременным началом внутривенных антибиотиков широкого спектра действия.

Синдром системного воспалительного ответа (ССВО, SIRS)Тяжелый сепсисСептический шок
Температура 38°C или >Частота сердечных сокращений >90 ударов в минуту Частота дыхания >20 PaCO2 < 32ССВО + лактоацидоз или гипотензияТяжелый сепсис + гипотензия (несмотря на интенсивное восполнение жидкости)

Рекомендуется соблюдать следующий протокол: вводить кислород, брать культуры крови до начала антибиотиков, начать введение антибиотиков в/в, измерять лактат сыворотки, начать восполнение жидкости в/в и точно измерять диурез.

При подозрении на разрыв абсцесса, в случае острого живота, лечение состоит из антимикробной терапии с хирургическим вмешательством.

Консервативная терапия тубоовариального абсцесса

Медикаментозное лечение TOA эффективно примерно у 70% больных, но связано с высокой частотой рецидивов. 

Сначала назначаются в/в антибиотики широкого спектра действия, охватывающие наиболее распространенных возбудителей. Успешная антибиотикотерапия основана на способности препарата проникать в полость абсцесса, оставаться активным в среде абсцесса и быть активным против самых распространенных патогенов. Хорошо проникают в полость абсцесса и уменьшают его размер: клиндамицин, метронидазол и цефокситин. 

Монопрепараты не используются, их применение возможно в комплексе. Количество препаратов зависит от вида возбудителя и тяжести воспаления. Во многих случаях используют одновременно три лекарства. По данным исследований, лечение клиндамицином, гентамицином и ампициллином дает эффективность 87,5%. Если используются только клиндамицин и гентамицин, эффективность составляет только 47%. 

Эффективные схемы антибиотикотерапии ТОА   

В настоящее время в европейской практике применяется несколько схем медикаментозного лечения тубоовариального абсцесса:

  • Цефокситин 2 г в/в каждые 6 часов и доксициклин 100 мг перорально или в/в каждые 12 часов.
  • Ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов и гентамицин 2 мг/кг нагрузочная доза в/в, затем 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ​​часов и клиндамицин 900 мг каждые 8 ​​часов.
  • Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов и доксициклин 100 мг в/в или перорально каждые 12 часов.

Если отмечается клиническое улучшение, показатели крови возвращаются ближе к норме, антибиотики в/в следует заменить на пероральные и продолжать в течение 14 дней. При наличии большого абсцесса или после гинекологического вмешательства может быть рассмотрен более длительный курс в зависимости от состояния больной.

Например, переходят на:

  • Офлоксацин 400 мг два раза в день плюс в/в метронидазол 500 мг три раза в день.
  • Ципрофлоксацин 200 мг два раза в день плюс доксициклин 100 мг два раза в день плюс метронидазол 500 мг три раза в день

Обязательно назначаются противогрибковые препараты (Флуконазол) для предупреждения кандидозов. Рекомендуется прием пробиотиков для защиты ЖКТ.

Плохие прогностические факторы, связанные с отсутствием ответа на медицинское лечение, включают:

  • размер абсцесса (более 5 см);
  • возраст (пожилые женщины старше 40 лет);
  • более высокое начальное количество лейкоцитов;
  • курение.

Более крупные абсцессы, возникающие в результате хронического нелеченного ВЗОМТ (воспаление органов малого таза), приводят к образованию анаэробной среды, устойчивой к проникновению антибиотиков. По научным данным, абсцесс размером более 8 см после первоначальной консервативной терапии потребует хирургического вмешательства и связан с более длительным пребыванием в больнице и увеличением осложнений.

В дополнение к антибиотикотерапии необходим тщательный мониторинг состояния. Измеряются: пульс, кровяное давление, температура, частота дыхания и насыщение кислородом. Параметры крови следует проверять ежедневно, особенно количество лейкоцитов и уровень С-реактивного белка. Профилактика венозной тромбоэмболии заключается в ношении компрессионных чулков. 

Хирургическое лечение тубоовариального абсцесса

Ранняя диагностика и современные препараты широкого спектра действия снизили потребность в сложной, а иногда и радикальной хирургии для многих женщин, поэтому оптимальное время вмешательства определить сложно. Оценку состояния проводят через 24-48 часов антибактериального лечения, если улучшения нет, рассматривают вопрос об операции.

Вопрос о необходимости хирургии тоже сложно решить:

  • С одной стороны, быстрая операция позволяет избежать длительного воздействия гноя, увеличивающего риск осложнений и усугубляющего уже имеющийся фиброз и спайки. 
  • С другой стороны, хирургия ТОА технически сложная: некротическую ткань трудно обрабатывать, поскольку она хрупкая, это приводит к разрушению тканей и кровоизлияниям. Также часто наблюдается отек тканей, например, брюшины. Это затрудняет визуализацию важных структур, в первую очередь мочеточников. Кишечник при ТОА обычно прилипает к структурам в малом тазу, это увеличивает риск висцеральной травмы.

Варианты хирургического вмешательства при ТОА: 

  • лапароскопия или лапаротомия с дренированием абсцесса;
  • односторонняя или двусторонняя сальпингоофорэктомия;
  • санация таза. 

Существует ряд факторов, влияющих на выбор операции:

  • предыдущая история вмешательств;
  • необходимость сохранения фертильности;
  • размер абсцесса. 

Лапароскопия при тубоовариальном абсцессе

Если случай подходит для лапароскопической процедуры, и хирург имеет соответствующие навыки, то преимущество отдается лапароскопии, поскольку она менее инвазивна и восстановительный период после вмешательства довольно быстрый.

Преимущества лапароскопии:

  • более быстрое восстановление;
  • маленькие разрезы;
  • незначительная послеоперационная боль.

Лапаротомия при тубоовариальном абсцессе

Срединная лапаротомия при ТОА предпочтительнее в следующих случаях: предшествующая серьезная абдоминальная операция, очень большой абсцесс или сопутствующее состояние, например, воспалительное заболевание кишечника.

Преимущества лапаротомии:

  • более тщательное исследование таза и петель кишечника — можно пальпировать, а не просто видеть ткани;
  • тщательная санация таза и брюшной полости с удалением остатков гноя.

Дренаж под контролем УЗИ

Если необходимо сохранить фертильность, предпочитают дренирование тазового абсцесса с обильным орошением брюшной полости. 

В настоящее время дренирование абсцесса под контролем УЗИ можно использовать для лечения большинства пациенток. Процедура минимально инвазивна, позволяет избежать общей анестезии. Текущие исследования показывают, что дренаж по эффективности альтернативен кардинальному хирургическому вмешательству.

Преимущества дренажа под контролем УЗИ:

  • Быстрое улучшение симптомов, исчезновение лихорадки и сокращение продолжительности пребывания в клинике. 
  • Можно выполнить трансабдоминальным, трансвагинальным, трансректальным или чрескожным путем.  
  • Показатель успеха составляет 83-100%. 
  • Минимально инвазивный, хорошо переносится, позволяет избежать осложнений, связанных с операцией и анестезией. 
  • ТОА можно дренировать путем аспирации или с установкой катетера. 

Небольшие одиночные абсцессы с прозрачной жидкостью обычно удаляют путем аспирации. Осложнений только при аспирации нет, вероятность успеха составляет почти 100%. Установка катетера необходима при больших двусторонних многокамерных абсцессах с густым вязким материалом. Возможны незначительные осложнения в 10% случаев (боль в мочевом пузыре, инфекция). Показатель успеха  — от 80%.

Трансвагинальный доступ обеспечивает прямой путь из влагалища в Дугласово пространство или придаточные области, где обычно обнаруживаются ТОА. Некоторые специалисты предлагают, что трансвагинальная аспирация с прикрытием антибиотиками должна быть первой линией лечения ТОА. Отмечается эффективность около 93% без серьезных осложнений. Остаточное заболевание потребует повторного хирургического вмешательства у 6,8% женщин.

Сальпингэктомия/сальпингоофорэктомия при тубоовариальном абсцессе

Если женщина не планирует больше рожать детей или вышла из репродуктивного возраста, следует рассмотреть вопрос о сальпингоофорэктомии. Такая операция уменьшает вероятность рецидива и, следовательно, потребность в возможном дальнейшем хирургическом вмешательстве. 

Удаление придатков может потребоваться при отсутствии положительного эффекта (выздоровления) от дренирования абсцесса. Радикальные операции также выбирают, когда женщина находится в тяжелом состоянии (массивное воспаление, перитонит).

В любом случае необходимо учесть высокую частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений при радикальном подходе. Возможны: перфорация кишечника, разрывы внутренних подвздошных артерий, кишечная непроходимость и послеоперационная тазовая боль. Для молодых женщин — преждевременная менопауза, бесплодие. Учитывая серьезный характер таких осложнений, вначале используют лапароскопическое дренирование с приемом антибиотиков.

Мероприятия в послеоперационном периоде: 

  • Продолжают лечение антибиотиками.
  • Образец гноя следует отправить на посев для определения возбудителя и чувствительности. При получении результатов, препарат подбирают исходя из результатов теста.
  • Если культуры дают положительный результат на ИППП, нужно проверить партнера на ИППП методом ПЦР, плюс дополнительно обоих на ВИЧ.
  • Назначают симптоматическое лечение: обезболивающие (чаще НПВП), противорвотные (Церукал), поскольку после операции больных часто беспокоят тошнота и рвота.
  • Контроль самочувствия пациента. Если состояние женщины не улучшается после операции или наблюдается устойчивая лихорадка, требуется дальнейшее обследование для исключения редких осложнений — поддиафрагмального абсцесса или, реже, внутригрудного абсцесса.

В восстановительном периоде назначают физиопроцедуры для предупреждения спаечного процесса, препараты, укрепляющие иммунитет.

Особые обстоятельства — беременность, внутриматочная спираль, заражение актиномицетами

Тубоовариальные абсцессы могут привести к неблагоприятным исходам беременности, включая выкидыш, преждевременные роды, хориоамнионит, смерть плода или матери. Оптимальное лечение и, при необходимости, хирургический подход, зависят от тяжести инфекции и срока беременности. Также важно учитывать, что у беременной с подозрением на ТОА гораздо чаще встречается абсцесс червеобразного отростка. 

УЗИ безопасно и позволяет установить правильный диагноз. Иногда необходимы ранние роды или выполнение операции, чтобы ликвидировать инфекцию или даже спасти жизнь матери.

Что касается ВМС, то исследования показывают их связь с развитием ТОА. При возникновении абсцесса следует рассмотреть вопрос об удалении ВМС, поскольку это связано с лучшими результатами выздоровления. При удалении нужно учитывать риск беременности при наличии полового акта в предшествующие пять дней. Некоторым женщинам в этой ситуации предлагается гормональная экстренная контрацепция.

Существует связь с ВМС и актиномицетами. Тубоовариальный актиномикоз представляет собой хроническое гнойное состояние, когда Actinomyces israelii часто образует множественные абсцессы, грануляционную ткань и фиброз. При визуализации он часто имеет вид сплошного очага с заметным усилением контраста. На МРТ выявляется прямое распространение солидных и линейных очагов воспаления. 

Актиномицеты, как правило, хорошо реагируют на пенициллин, поэтому лечение назначают препаратами этой группы.

Долговременные осложнения тубоовариального абсцесса

Осложнения ТОА возникают из-за повреждения тканей, рубцевания, спаек и свищей. К ним относятся:

Хроническая тазовая боль остается потенциальным долговременным осложнением у каждой третьей женщины с ТОА. Развитие связано с тяжелым течением и количеством эпизодов ТОА. Частота хронической тазовой боли составляет 12% после одного, 30% – после двух, 67% – после трех или более эпизодов ВЗОМТ или ТОА. Исследования показали, что метод лечения ТОА (консервативное с помощью антибиотиков или хирургическое) не влияет на развитие хронической тазовой боли.

Пониженная фертильность — потенциальное долгосрочное осложнение тубоовариального абсцесса. Метод лечения абсцесса влияет на развитие бесплодия. По статистике после лапароскопии и дренирования абсцесса беременность наступила у 32–63% женщин, после только консервативного лечения — у 4-15% пациенток. Поэтому, при желании деторождения, следует использовать лапароскопию. 

При неудачных попытках забеременеть женщинам с перенесенным ТОА рекомендуется проверка проходимости фаллопиевых труб:

  • ЭХО ГСГ или гистеросонография — ультразвуковой метод;
  • ГСГ или сальпингография — рентгенологический метод;
  • с помощью лапароскопии.

При наличии окклюзии маточных труб или других патологий, например, гидросальпинкса (он часто развивается после операций органов малого таза, в том числе и по поводу абсцесса) выполняют ЭКО.

Профилактика 

  • Обязательное периодическое обследование женщин репродуктивного возраста (на наличие очагов воспаления, спаек, скрытой инфекции);
  • Соблюдение моногамных отношений, использование презервативов;
  • Своевременное лечение инфекции мочеполовой системы и ЖКТ.

Продолжение статьи