Гиперальдостеронизм — одна из наиболее распространенных причин вторичной гипертензии. Это патологическое состояние вызвано чрезмерной выработкой гормона альдостерона надпочечниками. При первичном гиперальдостеронизме увеличение секреции альдостерона связано с аномалиями, расположенными внутри самих надпочечников. При вторичном гиперальдостеронизме аномалии, вызывающие повышение концентрации альдостерона, возникают вне надпочечников.
Альдостерон влияет на поддержание натриевого и калиевого баланса. Избыток альдостерона вызывает задержку натрия и воды в организме, что приводит к повышению артериального давления. Повышенное кровяное давление вызывает повышенный риск инсульта, инфаркта, сердечной и почечной недостаточности.
Содержание статьи
Что такое гиперальдостеронизм
Первичный гиперальдостеронизм – это ренин-независимый синдром перепроизводства альдостерона, характеризующийся повышенной концентрацией альдостерона, снижением активности ренина плазмы, повышением артериального артериального давления, гипокалиемией и метаболическим алкалозом. Проблема связана с органической патологией надпочечников, например, аденомой или гиперплазией.
Классические симптомы первичного гиперальдостеронизма – гипертония и гипокалиемия, но уровень калия также может находиться в пределах нормы.
Патология была впервые описана в 1954 г. доктором Конном, который диагностировал у пациента резистентную гипертензию, гипокалиемию и альдостерон-продуцирующий аденому надпочечников. Поэтому гиперальдостеронизм, развившийся из-за аденомы, продуцирующей альдостерон, называется синдром Конна.
Статистика распространенности заболевания
Точная распространенность первичного гиперальдостеронизма неизвестна, но последние исследования показывают, что проблема затрагивает 10-13% случаев артериальной гипертензии. Наиболее частая причина – реципрокная гиперплазия надпочечников. Такая патология чаще диагностируется у мужчин после 50 лет. У женщин обычно выявляется альдостерома. Классический возраст больных – 30-30 лет.
Таблица 1. Наиболее распространенные причины и классификация первичного гиперальдостеронизма
| Причина ПГ | Случаи, % |
| Односторонняя или двусторонняя альдостерон-продуцирующая аденома надпочечников | до 40 |
| Идиопатический гиперальдостеронизм и гиперплазия обоих надпочечников | 25-60 |
| Первичная гиперплазия одного надпочечника | 2 |
| Альдостерон-продуцирующая карцинома | 1 |
| Семейный гиперальдостеронизм:Тип I – глюкокортикоид-зависимый гиперальдостеронизм, Тип II – односторонняя или двусторонняя альдостерон-продуцирующая аденома или идиопатический гиперальдостеронизм и гиперплазия обоих надпочечников | <0,5 |
| Эктопическая альдостерон-продуцирующая аденома или карцинома (может присутствовать при наличии опухолей яичников и почек) | <0,1 |
Патофизиология ПГ
При первичном гиперальдостеронизме надпочечники автономно выделяют альдостерон, что приводит к ингибированию (подавлению) эндогенной системы ренина и ангиотензина. Альдостерон вызывает задержку соли в почках и потерю калия, результатом чего становится повышение содержания натрия в организме, что приводит к угнетению синтеза ренина в почках.
Прямое влияние альдостерона на дистальный нефрон приводит к задержке натрия и потере ионов водорода и калия, что приводит к развитию гипокалимического алкалоза, хотя концентрации калия в плазме могут сохраняться и существенно не снижаться или соответствовать норме у каждого второго больного.
Кроме того, альдостерон оказывает патофизиологическое действие на многие другие ткани, например, может привести к фиброзу сердца, дисфункции эндотелия сосудов и нефросклерозу.
Клинические признаки первичного гиперальдостеронизма
Наиболее важный первичный клинический признак ПГ – гипертония, обычно умеренная или высокая (>180/110 мм рт.ст.), устойчивая к обычному лечению, требующая применения 3-х и более препаратов, снижающих артериальное давление. Гипертония, вызванная альдостерон-продуцирующей аденомой надпочечников, характеризуется более тяжелой гипертензией и более частым выявлением гипокалиемии, а при идиопатической гиперплазии надпочечников клинические признаки могут быть менее выраженными. К сожалению, эти клинические признаки не считаются надежными в плане дифференциации альдостерон-продуцирующей аденомы от идиопатической гиперплазии надпочечников.
Повышенное артериальное давление может проявляться головными болями, нарушениями зрения, болями в груди. Плохо контролируемая гипертония может привести к опасным для жизни осложнениям, поэтому важно определить причину повышенного артериального давления и быстро начать лечение.
Второй признак первичного гиперальдостеронизма – гипокалиемия, обычно бессимптомная. Гипокалиемия может привести к аритмии, мышечной слабости, болезненным мышечным спазмам, повышенной жажде и усилению мочеиспускания. Ранее гипокалиемия считалась одним из наиболее важных клинических признаков ПГ, но затем исследования показали, что этот симптом есть менее, чем у 40% больных.
Иногда из-за выраженной гипокалиемии у пациентов могут наблюдаться:
- тетания – болезненные и непроизвольные сокращения мышц;
- миопатия – хронические нервные заболевания с первичным поражением мышц;
- полиурия – чрезмерная выработка мочи;
- никтурия – активный ночной диурез (гипокалиемический нефрогенный несахарный диабет).
Также возможна ассоциация с остеопорозом. Снижение концентрации калия в плазме крови сопровождается метаболическим алкалозом.
Пациенты с первичным гиперальдостеронизмом имеют более высокую частоту и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний по сравнению с больными с первичной артериальной гипертензией с таким же увеличением артериального давления. Влияние гиперальдостеронизма на сердечно-сосудистую систему не зависит от концентрации калия в плазме. Пациенты с диагнозом гиперальдостеронизм имеют большие размеры левого желудочка. Из-за повышенного риска сердечно-сосудистых патологий повышается риск развития инсульта, инфаркта миокарда и фибрилляции предсердий.
Возможны и другие клинические признаки, такие как гипернатриемия (концентрация натрия в плазме крови у пациентов с ЛГ составляет 143-147 ммоль/л), гипомагниемия.
Что делать при появлении симптомов гиперальдостеронизма?
При появлении симптомов следует обратиться к эндокринологу, который после сбора анамнеза, осмотра и измерения артериального давления назначит анализы на концентрации электролитов в сыворотке крови. В случае выявления отклонений и подозрения на первичный гиперальдостеронизм он направит пациента на дальнейшую диагностику.
Диагностика первичного гиперальдостеронизма
В 2016 г. Европейское Общество эндокринологов обновило клинические рекомендации по диагностике и лечению первичного гиперальдостеронизма. Ранее рекомендовалось обследование на гиперальдостеронизм всем пациентам с умеренной и тяжелой гипертензией (>160/100 мм рт.ст.), независимо от уровня калия в крови.
Новые руководящие принципы расширили этот список. В него включили больных с постоянно повышенным артериальным давлением (>150 мм рт.ст. (систолическое) и >100 мм рт.ст. (диастолическое)) и пациентов с гипертонией и апноэ сна.
Рекомендуемый в Европе алгоритм диагностики первичного гиперальдостеронизма включает 4 этапа.
Таблица 2. Этапы диагностики ЛГ первичного гиперальдостеронизма
| Этап | Диагностика |
| 1 | Выявление симптомов, дающих основание подозревать гиперальдостеронизм. Пациента нужно обследовать, если у него есть хотя бы 1 из 5 состояний (см. таблицу 3) |
| 2 | Первичный скрининговый тест – изучаются концентрация альдостерона в плазме и прямая концентрация ренина, затем рассчитывается отношение альдостерона к ренину |
| 3 | Анализы для подтверждения диагноза |
| 4 | Определение подтипа патологии |
Таблица 3. Признаки, требующие диагностики первичного гиперальдостеронизма
| Состояние | |
| 1 | Лечение устойчивой артериальной гипертензии (АКС >140/90 мм рт.ст. при лечении 3 группами антигипертензивных препаратов) |
| 2 | Артериальная гипертензия и спонтанная или мочегонная гипокалиемия |
| 3 | Артериальная гипертензия и эпизодиома |
| 4 | Раннее начало артериальной гипертензии и/или инсульта (<40-50 лет) или ранней артериальной гипертензии и/или инсульта в молодом возрасте |
| 5 | Все пациенты с артериальной гипертензией с родственниками первой линии с диагнозом гиперальдостеронизм |
Результаты исследования могут быть искажены многими факторами и лекарствами, поэтому анализы проводятся в стандартизированных условиях. Перед проведением лабораторных исследований необходимо скорректировать уровень калия и натрия, прекратить прием препаратов (временная отмена некоторых препаратов, обычно за 4-6 недель до теста), способных повлиять на результаты исследования. В их числе:
- спиронолактон;
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента;
- блокаторы рецепторов ангиотензина II;
- ингибиторы ренина, бета-адреноблокаторы;
- блокаторы кальциевых каналов;
- дигидропиридины;
- агонисты центрального действия α-2 (клонидин, α-метилдопа);
- нестероидные противовоспалительные препараты.
Для коррекции артериальной гипертензии препаратами с минимальным воздействием на соотношение ПАК/ТРК рекомендуемый препарат первого выбора – не дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов, например, верапамил. При персистенции неконтролируемой гипертензии могут добавляться альфа-адреноблокаторы, например, доксазозин.
У пациентов с первичным альдостеронизмом обычно наблюдается снижение концентрации калия в крови, повышение концентрации альдостерона, снижение активности ренина плазмы и повышение альдостерон-ренинового индекса, обусловленное коэффициентом двух предыдущих значений. Первичный гиперальдостеронизм подозревается, если концентрация альдостерона в плазме (ng/dl)/прямая концентрация ренина (ng/l) составляет >5,7. Пределы соотношения могут варьироваться в зависимости от системы единиц измерения, используемой в лабораториях.
Обнаружив вышеперечисленные отклонения, врач примет решение о необходимости проведения дальнейших тестов, оценивающих гормональную функцию надпочечников, так называемых функциональных проб.
Третий этап представляет собой тест на подтверждение диагноза, направленный на подтверждение автономной выработки альдостерона. Рекомендуется проводить 1 из 4 проб: с пероральным прием соли, с 0,9% раствором NaCl, супрессионный тест на флудрокортизон, провокацию каптоприлом. Наиболее часто используемый тест с NaCl. Концентрация альдостерона после введения NaCl не снижается ниже 10 нг/дл, а у здоровых людей составляет менее 5 нг/дл.
Пациентам с неконтролируемой гипертензией, сердечной недостаточностью, почечной недостаточностью, аритмией, гипокалиемией рекомендуется пройти тест с провокацией каптоприлом, измеряющим изменение уровней ренина в плазме в ответ на препарат каптоприл.
После подтверждения диагноза проводится компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости для определения подтипа патологии. КТ проводится для определения причины гиперальдостеронизма – аденомы надпочечников, гиперплазии или карциномы (подозревается при обнаружении односторонней опухоли >4 см). Магнитно-резонансная томография (МРТ) не имеет преимуществ перед КТ, поэтому не рекомендуется в качестве стандартного метода обследования. Чувствительность КТ – 78%, специфичность – 75%.
Данные КТ надпочечников определяют дальнейшую тактику обследования и лечения. Например, если при КТ обнаружен односторонний гиподенсный узел (участок, отличающийся по плотности или цвету и четкими границами на изображении) и пациенту более 35 лет, следующий диагностический этап – исследование венозной крови надпочечников. Для уточнения того, где происходит перепроизводство альдостерона, проводят катетеризацию надпочечниковых вен и тест на венозную кровь надпочечников. Это золотой стандарт оценки латерализации первичного гиперальдостеронизма, с чувствительностью – 95% и специфичностью – 100%.
Если патология выявлена у больного в возрасте до 20 лет с положительным семейным анамнезом или инсультом до 40 лет, необходима консультация генетика.
Лечение первичного гиперальдостеронизма
Цель лечения гиперальдостеронизма – нормализация артериального давления и концентрации калия в крови.
Тактика лечения зависит от причины патологии. При одностороннем гиперальдостеронизме, когда причина первичного альдостеронизма – опухоль надпочечников, секретирующая альдостерон, лечение выбора заключается в хирургическом удалении надпочечников вместе с опухолью лапароскопическим методом – лапароскопическая адреналэктомия. Важная предоперационная подготовка – коррекция гипокалиемии и гипертонической болезни. Лекарства первого выбора – антагонисты минералкортикоидных рецепторов. Рекомендуемая продолжительность лечения – до 5 недель.
После операции необходимо наблюдать за уровнем калия, так как из-за временного гипоальдостеронизма, вызванного контраллатеральной супрессией надпочечников, может возникнуть гиперкалиемия. По возможности следует уменьшить дозы антигипертензивных препаратов.
На следующий день после операции следует проверить активность альдостерона и ренина в плазме крови – это ранний биохимический показатель операционного успеха.
Первые несколько недель после операции не следует уменьшать количество поваренной соли в еде.
Важно понимать, что операция помогает снять давление не всем больным. После хирургического лечения артериальная гипертензия сохраняется примерно в половине случаев.
Пациентам после односторонней адреналэктомии требуется длительное наблюдение. Каждые 6-12 месяцев придется сдавать анализы на альдостерон, ренин, электролиты, и ежедневно измерять давление. Через год после операции нужно сделать КТ органов брюшной полости с последующим повторением КТ каждые 1-3 года.
При диагностике двусторонней гиперплазии надпочечников терапия включает фармакологическое лечение и модификацию образа жизни (рекомендуется поддерживать нормальную массу тела, умеренные физические нагрузки и диету с ограничением потребления соли <100 ммоль/сут).
Для медикаментозного лечения используются диуретики, которые снижают действие альдостерона и повышают концентрацию калия в крови (спиронолактон и эплеренон). Эти препараты также применяются у пациентов с аденомой надпочечников, секретирующих альдостерон перед операцией или в случае противопоказаний к процедуре.
В случае семейного гиперальдостеронизма также назначается медикаментозное лечение.
- Антагонисты минералокортикоидных рецепторов. Это препараты первого выбора. Первым назначается спиронолактон. Начальная доза 12,5-25 мг 1 к./сут, постепенно дозу увеличивают до 100 мг. При персистенции неконтролируемого артериального давления, гипокалиемии доза может быть увеличена до 400 мг. Основные нежелательные эффекты после приема этого препарата: у мужчин – гинекомастия, у женщин – нарушения менструального цикла, болезненность груди. При плохой переносимости спиронолактона назначают эплеренон, не обладающий антиандрогенным действием прогестерона. Начальная доза – 25 мг 2 к./сут, стандартная доза – 50-200 мг/сут.
- Калийсберегающие диуретики. Например, триамтерен или амилорид. Препараты второй линии назначаются, когда не переносятся антагонисты минералокортикоидных рецепторов. В большинстве случаев требуется повышенная доза амилорида (до 40 мг/сут). При его приеме необходимо контролировать уровень калия в крови.
- Блокаторы кальциевых каналов. Например, нифедипин. Могут быть полезны, потому что, блокируя диффузию кальция в адренокортикальную клетку, они уменьшают выработку альдостерона. При наследственном гиперальдостеронизме требуется длительное наблюдение за больными – каждые 3-6 месяцев нужно проводить анализы на концентрацию калия, креатинина в крови, ежедневно измерять давление, при наличии опухолей и др. изменений повторять КТ надпочечников каждые 3-4 года.
- Глюкокортикоиды. Могут назначаться небольшие дозы для лечения глюкокортикоид-зависимого гиперальдостеронизма. Например, может быть выписан дексаметазон 0,25–0,5 мг перед сном.
При лечении глюкокортикоидами необходимо каждые 2-3 года проходить обследование на минеральную плотность костей на предмет возможного остеопороза.
Можно ли полностью вылечить гиперальдостеронизм?
Хирургическое лечение альдостеронсекрецирующей аденомы приводит к полному разрешению симптомов гиперальдостеронизма у 35-70% больных. Пациентам с двусторонней гиперплазией надпочечников рекомендуется постоянно соблюдать ограниченную солью диету и поддерживать пожизненное фармакологическое лечение, направленное на нормализацию концентрации калия в крови и контроль артериального давления. Только хорошо контролируемое артериальное давление позволит избежать органных осложнений (инсульт, инфаркт).
Что нужно сделать после окончания лечения гиперальдостеронизма?
После хирургического лечения альдостерон-секретирующей аденомы надпочечников некоторым пациентам требуется продолжение лечения гипертонической болезни. После хирургического лечения требуется оценка концентрации кортизола в крови, что обусловлено возможным риском развития надпочечниковой недостаточности. Рекомендуется регулярный контроль артериального давления.
Также нужно вести здоровый образ жизни, положительно влияющий на контроль артериального давления, в том числе: снижение соли в рационе, поддержание здоровой массы тела, регулярные физические упражнения, ограничение количества потребляемого алкоголя и отказ от курения.
Что делать, чтобы не заболеть гиперальдостеронизмом?
Способов предотвратить возникновение первичного гиперальдостеронизма пока не разработано. Однако ранняя диагностика и применение соответствующего лечения, направленного на надлежащий контроль артериального давления, позволяет уменьшить сердечно-сосудистые осложнения и, таким образом, снизить смертность.
Выводы
Первичный гиперальдостеронизм приводит более чем к каждому десятому случаю гипертонии – это одна из самых распространенных причин вторичной гипертонии. У пациентов с гиперальдостеронизмом заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний выше по сравнению с пациентами с первичной артериальной гипертензией, которые имеют такой же порог артериального давления.
Поэтому первичный гиперальдостеронизм следует подозревать, если больной соответствует хотя бы 1 из 5 критериев. Перед проведением скринингового теста необходимо скорректировать уровень калия и натрия в крови, прекратить прием лекарств, способных повлиять на результаты исследования. После подтверждения диагноза проводится КТ органов брюшной полости, данные которой определяют дальнейшую тактику обследования и лечения.
Источники
- Джон Васс, К. Оуэн, Х. Тернер. Первичный альдостеронизм, 2014;
- Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. Управление первичным альдостеронизмом: выявление случаев, диагностика и лечение: руководство по клинической практике Эндокринного общества, 2016;
- Sawka AM, Young WF, Thompson GB и др. Первичный альдостеронизм: факторы, связанные с нормализацией артериального давления после операции, 2001;
- КОНН Дж. Альдостерон в клинической медицине; прошлое, настоящее и будущее, 1956;
- Дума С., Петидис К., Думас М. и др. Распространенность первичного гиперальдостеронизма при резистентной гипертензии: ретроспективное обсервационное исследование, 2008;
- Milliez P, Girerd X, Plouin PF и др. Доказательства повышенной частоты сердечно-сосудистых событий у пациентов с первичным альдостеронизмом, 2005;
- МакМэхон ГТ, Длухи РГ. Глюкокортикоидный альдостеронизм, 2004;
- Грегуар ДЖ.Р. Коррекция осмостата при первичном альдостеронизме, 1994;
- Шивз Р., Голдин Дж., Резнек Р.Х. и др. Относительное значение компьютерной томографии сканирования вен в установлении причины первичного гиперальдостеронизма, 1996;
- Mattsson C, Young WF Jr. Первичный альдостеронизм: стратегии диагностики и лечения, 2006;
- Muth A, Ragnarsson O, Johannsson G, Wängberg B. Систематический обзор хирургии и результатов у пациентов с первичным альдостеронизмом, 2015.
