Лечение хронической боли у пожилых людей

Многие пожилые люди (> 60 лет) испытывают хроническую боль, которая отрицательно сказывается на их повседневной деятельности. Полиморбидность – 2 или более хронических заболевания, диагностированных одновременно у одного и того же человека, и полипрагмазия, когда ежедневно вводится 5 или более различных классов лекарств, затрудняют выбор, дозирование и длительное использование лекарства для лечения боли. Цель данной статьи — обсудить современные варианты лечения хронической боли у пожилых людей.

Актуальность хронической боли

Благодаря свободному доступу к медицинскому обслуживанию и лечению большая часть населения доживает до старости. Это также приводит к большему количеству возрастных проблем со здоровьем. Одна из них — хроническая боль. Эта патология не только ухудшает самочувствие и качество жизни пациента, но и является значительным фармакоэкономическим бременем. 

Хроническая боль определяется как боль, которая сохраняется или повторяется в течение 3–6 месяцев или длится дольше, чем ожидалось, из-за острого заболевания или травмы.

По данным различных исследований, от 15 до 69% пожилых людей в разных частях света испытывают хроническую боль. Среди людей, живущих в домах престарелых, показатель может достигать 83%. Некоторые пожилые люди считают хроническую боль нормальным явлением старения или не могут говорить о ней из-за различных когнитивных расстройствах (например, деменции).

Механизм боли

На хроническую боль у пожилых людей указывают несколько патофизиологических механизмов. 

• Один из них связан с физиологическими изменениями нейротрансмиттеров (таких как гамма-аминомасляная кислота, сератонин, норадреналин, ацетилхолин) с возрастом. При этом уменьшается количество периферических ноцицептивных рецепторов, повышается болевой порог и снижается эндогенный обезболивающий эффект, приводящий к обострению боли. 
• Другой механизм основан на гомеостенозе. Гомеостеноз описывает снижение резервных возможностей организма при старении и различных хронических заболеваниях. В этом случае для пожилых людей проблемы, которые раньше не вызывали серьезной озабоченности, становятся серьезной неприятностью и мешают их повседневной деятельности. Это нарушение гомеостаза, вызванное снижением функций различных органов с возрастом: нервной системы, почек, дисфункцией печени, снижением мышечной массы, снижением аппетита или ухудшением качества сна.

Типы боли

Ноцицептивная боль. Это боль, вызванная стимуляцией рецепторов в тканях организма. 

• Первый подтип ноцицептивной боли — соматическая боль, возникающая в мышцах, суставах, коже. Это вызвано явным раздражителем и может быть подавлено лекарствами.
• Второй подтип — висцеральная боль. Ее трудно локализовать, так как она возникает во внутренней полости тела. Висцеральная боль вызывается воспалительными процессами во внутренних органах, растяжением органов или спазмами гладких мышц. Висцеральную боль легко контролировать с помощью лекарств.

Невропатическая боль. Возникает в результате первичного повреждения или дисфункции нервной системы и не зависит от возбуждения ноцицептивных рецепторов. Эту боль тяжелее перенести, ее трудно купировать лекарствами. Для этого состояния характерны спонтанные боли разной интенсивности, неожиданные эпизоды усиления. 

Невропатическая боль часто бывает чрезвычайно сильной, иногда невыносимой, и ее локализация в большинстве случаев соответствует анатомическому строению нервов. Невропатическая боль всегда считается патологической. Она часто ощущается у пожилых пациентов с диабетом или заболеванием периферических сосудов.

Идиопатическая (психогенная) боль. Определяется, когда боль, испытываемая человеком, не имеет четкой физиологической причины или существующая патология не объясняет причину боли. Она не имеет постоянной локализации, может распространиться на несколько частей тела, а распространение боли не соответствует участкам анатомической иннервации. Идиопатическая боль часто бывает хронической и может быть связана с депрессией, тревожными расстройствами. 

Причины хронической боли

Одна из основных групп заболеваний, которые вызывают синдром хронической боли у пожилых людей — опорные расстройства, такие как дегенеративные заболевания позвоночника или суставов.

Значительную часть причин хронической боли у пожилых женщин составляют компрессионные переломы позвонков. Другие частые причины включают невропатическую, ишемическую боль, боль, вызванную онкологическим заболеванием или его лечением. 

Причины хронического болевого синдрома:

• Ревматические заболевания (остеоартроз, ревматоидный артрит, остеопороз и др.);
• Боль, вызванная онкологическими заболеваниями или их лечением;
• Стенокардия;
• Постгерпетическая невралгия;
• Височный артериит;
• Периферическая невропатия из-за атеросклероза и диабета;
• Невралгия тройничного нерва;
• Недоедание;
• Заболевания периферических сосудов;
• Ишемическая боль.

Оценка боли

Перед тем как начать лечение хронической боли, важно оценить ее тяжесть, характер и общее физическое состояние пациента, чтобы выбрать наиболее подходящее лечение. Перед назначением лечения необходимо оценить функциональное состояние пациента (способность самостоятельно участвовать в повседневной деятельности). 

В клинической практике для оценки интенсивности боли используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ). Важно помнить, что большинство пожилых людей страдают сопутствующими заболеваниями, что может привести к неточностям в общем функциональном статусе и оценке боли. 

Если когнитивные нарушения у пациента нарушены, боль следует оценивать с помощью других шкал (например, шкалы Wong-Baker FACES). Пациента с запущенной деменцией можно заподозрить в наличии хронического болевого синдрома, наблюдая за его повседневной деятельностью и используя специальные шкалы (например, оценку боли при запущенной деменции, список невербальных индикаторов боли).

Лечение хронической боли

Хроническая боль лечится медикаментозными и немедикаментозными методами. 

Фармацевтические препараты включают неопиоидные и опиоидные анальгетики, анальгетики, кожные мази, гели и т. д. Немедицинские методы лечения хронической боли включают физическую реабилитацию, когнитивно-поведенческую терапию и обучение пациентов хронической боли. Эти меры считаются важной частью лечения из-за меньшего количества побочных эффектов по сравнению с медикаментозным лечением.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет ключевые принципы назначения обезболивающих:

• Непрерывное употребление лекарств (angl. by the clock) – лекарства следует употреблять непрерывно, т.е. они должны вводится круглосуточно, через соответствующие промежутки времени, а не только при ощущении невыносимой боли;
• Лекарства перорально (англ. by mouth) – предпочтительная пероральная дозировка от боли. Когда невозможно использовать пероральные препараты (в случае проблем с глотанием), анальгетики следует вводить наименее инвазивным способом (сублингвально, подкожно перед внутривенным). Не следует использовать внутримышечные инъекции;
• Поэтапный подход (angl. by the ladder) – обезболивающие необходимо распределять в следующем порядке: неопиоидные анальгетики, опиоидные анальгетики → слабые → сильные опиоидные анальгетики. С какой стадии начать, зависит от интенсивности боли. В случае сильной боли следует назначить сильные опиоидные анальгетики. Адъюванты — антидепрессанты, противосудорожные препараты, кортикостероиды, анксиолитики — могут быть добавлены на любом этапе лечения.

Часто назначаемые обезболивающие лекарства

Даже в соответствии с принципами рационального обезболивания ВОЗ важно оценить, подходит ли конкретный препарат пациенту. В этом разделе мы обсудим препараты, наиболее часто используемые в европейской клинической практике.

Ацетаминофен (парацетамол). Этот препарат является слабым ингибитором синтеза простагландинов. Простагландины вызывают воспаление, боль, экссудацию, жар, поэтому ацетаминофен снимает боль за счет снижения синтеза этих веществ. 

Из-за низкой вероятности побочных эффектов это препарат первой линии для пожилых пациентов, испытывающих легкую или умеренную хроническую боль. Максимальная суточная доза составляет 4 г (снижение дозы до 50-70% у пациентов с нарушением функции печени). При передозировке ацетаминофеном возможна гепатотоксичность. 

Это лекарство эффективно подавляет остеоартрит или боль в спине, но менее эффективно, чем нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в облегчении боли, вызванной воспалительными заболеваниями (такими как ревматоидный артрит).

Препараты НПВП per os. Когда ацетаминофен неэффективен, для облегчения хронической боли можно использовать такие лекарства, как напроксен, ибупрофен, диклофенак, целеоксиб или другие. НПВП подавляют фермент циклооксигеназу, который участвует в синтезе простагландинов. Они лучше снимают боль при воспалительных заболеваниях и более эффективны при кратковременном применении по сравнению с ацетаминофеном. 

Эти препараты следует назначать с осторожностью из-за нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы и почек. Поэтому НПВП рекомендуются при кратковременной или усиленной боли. 

Исследование побочных эффектов лекарств показало, что госпитализации, связанные с приемом НПВП, составляли 23,5% случаев госпитализации всех пожилых. Риск нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта прямо пропорционален дозе НПВП и увеличивается при приеме некоторых сопутствующих лекарств (например, антикоагулянтов). 

Профилактика нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта — ингибиторы протонной помпы (ИПП) совместно с НПВП, H2 блокатора рецепторов, мизопростол, при необходимости эрадикационная терапия H. pylori. Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта значительно реже встречаются у лиц, принимающих ингибиторы циклооксигеназы 2 (ЦОГ-2), например, целекоксиб. 

Мета-анализ показал, что ингибитор ЦОГ-2 напроксен имеет более безопасный профиль с точки зрения сердечно-сосудистого риска, чем другие препараты этого класса. Таким образом, решение о назначении НПВП должно основываться на индивидуальных факторах риска пациента, сопутствующих заболеваниях.

Мази и гели НПВП. Мази и гели являются альтернативой пероральным противовоспалительным препаратам, которые снижают риск побочных эффектов, вызванных действующим веществом. Возможные побочные эффекты этих лекарств редки и включают только сыпь или зуд. 

Местные мази для НПВП часто используются при остеоартрите. Исследование показало, что эффективность геля НПВП для местного применения в уменьшении боли в суставах была аналогична эффективности пероральных препаратов, но препараты для местного применения вызывали меньше побочных эффектов. Это связано с тем, что действующее вещество попадает в синовиальную оболочку непосредственно через кожу, что снижает частоту побочных эффектов.

Капсаициновые мази. Это активное производное алкалоидов, снижающее содержание вещества P и ноцицептивных волокон кожи. Препарат снимает нейропатическую, скелетно-мышечную боль при введении в качестве адъюванта, но не подходит для людей с кожными заболеваниями, например, псориазом, поскольку может раздражать кожу.

Опиоидные анальгетики. Эта группа лекарств используется при сильной боли или при неэффективности других обезболивающих. Опиоидные анальгетики делятся на сильные (морфин, оксикодон, фентанил, бупренорфин) и слабые (трамадол). Эти препараты действуют путем связывания с опиоидными рецепторами мю, каппа, дельта, расположенными на пресинаптических и постсинаптических мембранах нейронов. В мембранах пресинаптических афферентных ноцицептивных нервных волокон опиоиды блокируют кальциевые каналы, предотвращая высвобождение нейротрансмиттеров, ответственных за передачу ноцицепции (вещество P и глутамат). В постсинаптических мембранах опиоиды открывают калиевые каналы, вызывая гиперполяризацию мембран и, таким образом, повышая порог действия на передачу боли по нервным волокнам.

Прежде чем назначать опиоидные анальгетики, важно оценить потенциальный баланс пользы и вреда. Пациентам пожилого возраста выбирают самую низкую дозу этих препаратов для уменьшения побочных эффектов, таких как угнетение дыхания, седативный эффект, запор, тошнота, рвота. 

Угнетение дыхания чаще встречается у пациентов, получающих одновременно бензодиазепины, барбитураты или при нарушении функции почек / печени, приводящем к накоплению веществ. При назначении препарата важно учитывать скорость клубочковой фильтрации и при необходимости снижать дозу вводимых опиоидов. 

Тошнота, запор — явления, толерантность к которым не развивается при длительном применении этих препаратов, поэтому может потребоваться дополнительное лечение противорвотными или слабительными средствами. При длительном применении может развиться зависимость от опиоидных анальгетиков, поэтому необходимо оценить потенциальные факторы риска пациента. Популяция пожилых пациентов связана с более низким риском несоответствующего или чрезмерного использования опиоидных анальгетиков, но не следует терять бдительность.

Противосудорожные препараты. Лекарства, применяемые для лечения эпилепсии (карбамазепин, габапентин, прегабалин), используются для снятия невропатической боли. 

Карбамазепин в настоящее время является препаратом первой линии при невралгии (например, невралгии тройничного нерва). При некоторых типах нейропатической боли (диабетическая нейропатия, постгерпетическая невралгия, фибромиалгия) габапентин и прегабалин следует назначать короткими курсами (2-4 месяца). Согласно метаанализу, ежедневная доза прегабалина в 300 мг уменьшала боль вдвое. 

Одним из наиболее частых побочных эффектов лекарств, используемых для лечения эпилепсии, является головокружение. У пожилых пациентов это может значительно увеличить риск падений, поэтому эти препараты следует применять с осторожностью. Габапентин вводят в дозах от 100 до 300 м / сут для предотвращения побочных эффектов с постепенным увеличением.

Ингибиторы реабсорбции сератонина и норэпинефрина (СИОЗСН). Венлафаксин, дулоксетин можно применять для лечения невропатической боли. Эти лекарства хорошо переносятся. Наиболее частыми побочными эффектами являются гипонатриемия, тошнота и боль в животе. 

Начальная доза составляет 37,5 мг / день, которую можно увеличить до 300 мг для пациентов с сочетанным диагнозом депрессии. 

Согласно некоторым исследованиям, этот препарат может вызывать эпизоды гипертонии, поэтому подходит не всем пожилым пациентам. Дулоксетин не вызывает сердечно-сосудистых побочных эффектов и до 50% случаев уменьшает боль при диабетической невропатии по сравнению с плацебо. Важно титровать дозу, поскольку побочные эффекты напрямую связаны с пероральной дозой.

Трициклические антидепрессанты (ТЦА). Это лекарственные адъюванты, такие как амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин. Они эффективны при лечении постгерпетической невралгии и диабетической нейропатии. 

У пожилых пациентов не рекомендуется применять трициклические антидепрессанты из-за частого возникновения антихолинергических (задержка мочи, запор, ортостатическая гипотензия) и норадренергических (седативный эффект) явлений. 

Нортриптилин можно применять у пациентов с депрессией (от 25 мг / сут до 200 мг / сут). Удлинение интервала QT является серьезным осложнением при использовании ТЦА, и электрокардиограммы должны регистрироваться на протяжении всего курса лечения и до назначения лечения.

Миорелаксанты. Баклофен, агонист ГАМК-В, рекомендуется в качестве препарата второй линии для лечения нейропатической боли, развивающейся из-за чрезмерной мышечной спастичности. Мышечная спастичность может развиться из-за поражения центральной нервной системы, демиелинизирующих или других нервно-мышечных заболеваний.

Начальную дозу следует увеличивать постепенно (и постепенно уменьшать, если вы хотите прекратить прием лекарства), чтобы избежать побочных эффектов, например, головокружения, сонливости, желудочно-кишечных симптомов, делирия (после прекращения приема лекарства).

Прочие лекарства. Кальцитонин. Механизм обезболивающего действия этого препарата не установлен, но было показано, что он снижает невропатическую боль и боль из-за компрессионных переломов позвоночного столба из-за метастазов. 

При назначении этого лекарства следует регулярно контролировать уровень кальция и фосфора в крови в случае почечной недостаточности и уменьшить дозу.

Современные обезболивающие — анальгетики опиоидной мишени. Ожидается, что эти препараты будут вызывать меньше побочных эффектов и не будут вызывать привыкание. Это связано с фармакокинетическими свойствами лекарств, поскольку они будут действовать избирательно только на определенную цепь механизма ноцицептивной боли. На ранних этапах исследования BU08028 на приматах было показано, что это новое вещество эффективно не только в уменьшении боли, но и в отношении сердечно-сосудистых побочных эффектов, угнетения дыхания (даже в 10-30 раз более высоких дозах) или зависимости.

Резюме

Эффективное лечение хронической боли у пожилых пациентов требует комбинированной терапии и тщательного подбора лекарств, чтобы избежать серьезных побочных эффектов. Лечение начинают с минимально возможных, хорошо переносимых низких доз. Задача такого лечения — улучшить качество жизни пожилых пациентов.