Профилактика тромбоза при остром коронарном синдроме — комбинированная терапия аспирином и ингибитором P2Y12

Для защиты пациентов от острых коронарных событий после уже перенесенного острого коронарного синдрома широко распространено антитромботическое лечение пероральным аспирином и ингибитором P2Y12. Тромбоциты играют ключевую роль в атеротромботическом процессе, и адекватное антитромботическое лечение снижает риск рецидива ишемического синдрома.

Стандарт антитромботической терапии в Европе — комбинация аспирина и второго антитромботического средства (клопидогрель, прасугрел, тикагрелор). Обычно лечение назначают в течение первых 12 месяцев после острого коронарного события. Но при разных условиях необходимо сокращать или увеличивать продолжительность лечения. Когда это сделать, мы расскажем в этой статье.

Антитромботическое лечение комбинацией двух препаратов

Согласно исследованию CURE, антитромботическое лечение аспирином и клопидогрелом на 20% более эффективно снижает риск ишемии, чем лечение одним аспирином. Средняя продолжительность лечения в этом исследовании составляла 9 месяцев. По результатам клопидогрель был признан золотым стандартом в лечении пациентов с острым коронарным синдромом в первый год. 

Впоследствии европейские и американские рекомендации одобрили антитромботическое лечение этой комбинацией в течение первых 12 месяцев (сила рекомендаций соответствовала уровню IA). Тем не менее в течение этих 12 месяцев у значительной части пациентов наблюдались повторяющиеся ишемические события, что привело к разработке новых ингибиторов P2Y12. 

Исследование TRITON TIMI 38 показало, что комбинированная антитромботическая терапия более эффективна, чем аспирин, когда аспирин назначается с клопидогрелом (средняя продолжительность лечения 14,5 месяца. Впоследствии исследование PLATO показало, что комбинация тикагрелора и аспирина превосходит комбинацию аспирина и клопидогреля у пациентов с острым коронарным синдромом при средней продолжительности лечения 9,3 месяца. 

В обоих исследованиях новые ингибиторы P2Y12 снижали риск ишемии, но повышали риск кровотечений. С другой стороны, риск кровотечения увеличивается с увеличением продолжительности комбинированной антитромботической терапии, независимо от выбранного препарата P2Y12. Хотя комбинированная антитромботическая терапия рекомендуется в течение 12 месяцев, у некоторых пациентов продолжительность лечения следует скорректировать.

Продолжительность лечения

Некоторые исследования показали, что продолжительность комбинированной антитромботической терапии после острого коронарного синдрома может составлять менее 12 месяцев. Данные других исследований показывают, что это лечение должно длиться дольше. 

Антитромботическое лечение комбинацией этих двух препаратов необходимо для снижения риска тромбоза стента, для поддержания реваскуляризации коронарных артерий после чрескожного коронарного вмешательства. 

• Стент первого поколения с лекарственным покрытием достаточно эффективен, но рекомендуется комбинация антитромботической терапии в течение 12 месяцев. 
• Стенты нового поколения с лекарственным покрытием превосходят их и позволяют регулировать продолжительность лечения. 

В случае высокого риска кровотечения рекомендуется сократить продолжительность комбинированной антитромботической терапии до 1 месяца (или от 3 до 6 месяцев) и установить стент, высвобождающий препараты нового поколения. Пациенты с высоким риском повторных ишемических событий должны получать комбинированную антитромботическую терапию более 12 месяцев. 

Несколько исследований показали, что у некоторых пациентов продление антитромботической терапии связано со значительным снижением риска повторных ишемических событий и может быть связано со снижением смертности по сравнению с одной только антитромботической терапией. 

В исследование PEGASUS-TIMI было включено 54 пациента переживших более года после инфаркта миокарда. Субъекты были случайным образом разделены на группы: часть больных получали только аспирин, вторая группа — тикагрелор, остальные — плацебо. После 33 месяцев наблюдения были получены следующие результаты:

• Пациенты, принимавшие только аспирин, показали аналогичный риск повторных сердечно-сосудистых событий как в первый, так и во второй год. 
• Риск ишемии был снижен в течение 3 лет у больных, получавших тикагрелор. Этот риск был снижен у всех пациентов, даже у тех, кто не подвергался коронарной ангиопластике. 
• По сравнению с плацебо, риск кровотечения был выше при приеме тикагрелора, риск смертельного кровотечения оставался аналогичным, а общий баланс пользы и риска сместился в сторону тикагрелора. 

Таким образом, основной задачей в настоящее время остается определение групп пациентов, нуждающихся в корректировке продолжительности антитромботического лечения комбинацией двух препаратов. Продолжение этого лечения связано с менее частыми рецидивами ишемии, но может быть высок риск кровотечения. Оценка кровотечения является ключевым аспектом и должна быть пересмотрена при назначении антитромботической терапии в сочетании с двумя препаратами.

Декальцинация

Повышенная активность тромбоцитов наблюдается в первые дни и недели, при этом значительное внимание уделяется сильной антитромботической терапии в острой фазе. Затем выбирается более слабое лечение.

В исследовании TOPIC наблюдали за пациентами, получавшими аспирин и новый блокатор P2Y12 через месяц после острого коронарного синдрома, а также за пациентами, получавшими аспирин и клопидогрель. Результаты исследования показали, что такая стратегия снижает частоту кровотечений, а ишемические явления не различаются между двумя группами. Большинство текущих рекомендаций согласны с тем, что на основании исследования функции тромбоцитов пациентов с острым коронарным синдромом можно лечить с помощью антромботической терапии в сочетании с двумя препаратами.

Еще одно антитромботическое лечение

Риск ишемии сохраняется через год после острого коронарного события. По мнению некоторых ученых, это указывает на необходимость продления антитромботического лечения двумя препаратами на более длительный период. В исследовании COMPASS, чтобы снизить риски, к стандартной антитромботической терапии добавлялись низкие дозы антикоагулянта. 

В исследовании приняли участие 27395 пациентов с ишемической болезнью сердца или периферических артерий, диагностированной более года назад. Комбинация аспирина (<100 мг / день) и низких доз ривароксабана (2,5 мг два раза в день) снижала риск смерти, инсульта и инфаркта миокарда по сравнению с аспирином или ривароксабаном в дозе 5 мг два раза в день. Риск кровотечения был выше в группе комбинированного лечения, но чаще всего это были не опасные для жизни желудочно-кишечные кровотечения. 

Считается, что пациентам из группы высокого риска через год после острого коронарного события к основному лечению следует добавить низкие дозы ривароксабана, но необходимо более четко определить более широкое применение этой комбинации в повседневной практике. Другая стратегия антитромботического лечения гласит, что аспирин следует применять в течение короткого времени, а дальнейшую антитромботическую терапию следует продолжать с ингибитором P2Y12, чтобы минимизировать риск кровотечения. 

В исследовании GLOBAL LEADERS сравнивали лечение аспирином и тикагрелором в течение одного месяца, затем монотерапию тикагрелором с аспирином и тикагрелором в течение первых 12 месяцев и продолжали лечение только аспирином в течение следующих 12 месяцев. Между двумя группами не было обнаружено значительных различий в смертности, однако необходимо более точно определить более широкое применение этой комбинации в повседневной практике. 

Другая стратегия антитромботического лечения гласит, что аспирин следует применять в течение короткого времени, а дальнейшую антитромботическую терапию следует продолжать с ингибитором P2Y12, чтобы минимизировать риск кровотечения.  

Индивидуальный подход

Выбор продолжительности действия двух комбинаций препаратов для антитромботической терапии должен быть индивидуальным. Европейские руководящие принципы позволяют сократить курс лечения до 6 месяцев, если существует высокий риск кровотечения, и до 36 месяцев, если существует высокий риск тромбоза, и комбинация хорошо переносится в течение первых 12 месяцев. 

Как уже упоминалось, риск кровотечения увеличивается с увеличением продолжительности лечения, независимо от ингибитора P2Y12. Для оценки риска кровотечения у пациентов, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома, была разработана шкала PRECIPE DAPT. Эта шкала оценивает 5 аспектов и исключает пациентов с высоким риском кровотечения, а также пациентов с высоким риском повторной ишемии. Для пациентов с оценкой 25, антитромботическое лечение комбинацией двух препаратов можно сократить до 6 месяцев. 

Для оценки того, когда антитромботическое лечение тинопиридином следует продолжить через 12 месяцев разработана шкала DAPT Эта шкала помогает оценить риск ишемии и кровотечения за период от 12 до 30 месяцев. 

Резюме

Основная задача антитромботического лечения комбинацией двух препаратов — найти баланс между повышенным риском ишемии и кровотечения. Некоторым пациентам будет достаточно более короткого курса лечения, но для других даже длительное лечение не даст желаемых результатов. Врач должен постоянно решать дилемму, как долго и с какими комбинациями лекарств обеспечить профилактику тромбоза.