Гипертония при сахарном диабете — симптомы, диагностика, лечение

Гипертония — артериальная гипертензия — синдром, сопровождающийся повышением систолического АД от 140 мм рт. ст., и — диастолического АД ≥ 90 мм рт. ст.

Это наиболее распространенная хроническая патология в Европе, которая рано или поздно диагностируется у каждого второго взрослого человека. Осложнения гипертонии – ишемическая болезнь, сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, хронические заболевания почек — наиболее распространенные причины гибели больных в развитых странах. У диабетиков с диабетом 2-го типа гипертония особенно распространена. Практически каждый такой больной вынужден применять нефармакологические или медикаментозные методы лечения гипертонии. 

Результаты исследований наглядно свидетельствуют о необходимости снижения артериального давления у больных СД, что облегчает симптомы и автоматически снижает риски развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти. Это связано с тем, что сосуды у диабетиков из-за хронической гипергликемии более чувствительны к любым повреждающим факторам, включая повышенное давление.

Эпидемиология

У людей без диабета, гипертония диагностируется, когда верхнее значение давления составляет ≥140/90 мм рт. ст., по крайней мере, в двух измерениях, сделанных в разные дни. У больных диабетом, из-за неблагоприятного влияния высокого артериального давления на кровеносную систему, принимать меры необходимо уже при 130/80 мм рт. ст. 

Статистика говорит, что распространенность гипертонии среди диабетиков значительно выше, чем в общей популяции. Но цифры при диабете 1 и 2 типа различаются. 

• Гипертония при сахарном диабете 1 типа. Как правило, у многих пациентов с диабетом этого типа артериальное давление долго остается в норме. Диабет 1 типа обусловлен абсолютным дефицитом одного гормона – инсулина – и грамотная инсулинотерапия обеспечивает необходимый гликемический контроль и состояние здоровья. Обычно проблемы с давлением начинаются при развитии нефропатии (поражения клубочков и паренхимы почек), так как почки, играют ключевую роль в регулировании объема циркулирующей крови, водно-электролитного баланса, гормональных изменениях и поддержании АД. Поэтому при СД 1 типа лечение гипертонии обычно совпадает с лечением ранних стадий диабетической нефропатии, что происходит не более чем у четверти больных.
• Гипертония при сахарном диабете 2 типа. Гипертония — наиболее распространенное заболевание, сопровождающее диабет 2 типа. По статистике, более 90% людей с диабетом 2 типа нуждаются в антигипертензивном лечении, при этом в более интенсивном, чем люди с гипертонией, но без диабета. Это связано с комплексным патогенезом СД. Сахарный диабет 2 типа повышает риск развития гипертонии в 2,5 раза, но есть и обратная зависимость – гипертония увеличивает риск развития диабета в 2,2 раза.

Факторы риска развития гипертонии при диабете

Факторы, повышающие риски развития гипертонии, можно разделить на корректируемые и не корректируемые. 

Корректируемые:

• Избыточный вес, ожирение. Это основной фактор, непосредственно ответственный за развитие гипертонии и основная причина инсулинорезистентности – важнейшего элемента в патогенезе диабета 2 типа. Связь между избыточным весом и ожирением и артериальным давлением прямо пропорциональна и линейна. По этой причине один из наиболее эффективных методов улучшения контроля артериального давления — снижение веса.
• Недостаток физической активности. Регулярные физические упражнения умеренной интенсивности дают небольшое, но постоянное снижение артериального давления.
• Переизбыток натрия. Важный и часто недооцененный фактор, ответственный за повышение артериального давления у диабетиков. Суточная доза NaCl (поваренной соли) не должна превышать 5 г (85 ммоль).

Не корректируемые:

• Наследственность. Если у старших родственников присутствует повышенное артериальное давление, высока вероятность, что повышенное давление будет и у детей. 
• Старение организма. С возрастом повышается артериальное давление, особенно систолическое. 
• Низкий вес при рождении. В этом случае высока вероятность повышения давления в зрелом возрасте. 

Влияние гипертонии на смертность больных СД

Результаты американского исследования MRFIT показали, что у больных диабетом с систолическим давлением 140-159 мм рт.ст. риск летального исхода такой же, как и у людей без диабета с давлением 180-199 мм рт.ст. Этот факт стал одной из причин более низких целевых показателей артериального давления для пациентов с диабетом, чем для людей без диабета. Нелеченная гипертония у диабетиков приводит к гораздо большему повреждению органов.

Патофизиология

Повышенное давление — постоянный спутник диабета. Причины этой тесной взаимосвязи:

• Ожирение. Лишний вес приводит к инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. Инсулин стимулирует адренергическую систему и вызывает задержку натрия в почках. 
• Гипергликемия. Приводит к повреждению эндотелия, играющего ключевую роль в регулировании тонуса стенки кровеносных сосудов. Активирует ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, стимулирует выработку ангиотензина II в проксимальном отделе и клубочках. 
• Хроническая гипергликемия. Приводит к поражению почек. Артериальная гипертензия — постоянный элемент клинической картины диабетической нефропатии.
• Вегетативная нейропатия. Мешает вегетативной регуляции артериального давления, поэтому у больных не происходи ночное снижение систолического АД. У людей без диабета ночью давление снижается примерно на 20%. Это нарушение циркадного ритма АД диагностируется, когда давление ночью снижается менее чем на 10% от суточных значений.
• Персистенция (постоянство) гипергликемии. Приводит к образованию конечных продуктов гликирования, изменяющих свойства коллагена в стенке кровеносных сосудов, что делает их более жесткими. Этот механизм отвечает за повышенную частоту случаев систолической гипертензией у диабетиков.
• Нарушения микроциркуляции. Способствуют повышению АД, за счет нарушения саморегуляции напряжения сосудистых стенок.

Предрасполагают к развитию сахарного диабета 2 типа и гипертонии: возраст, избыточный вес, низкая физическая активность и др.

Естественное течение болезни

Гипертония при диабете 1 типа обычно возникает при поражении почек. Также прямое показание к назначению блокираторов ренин-ангиотензин-альдостероновуй системы — микроальбуминурия (умеренно повышенный уровень альбумина в моче) по крайней мере в 2 из 3 образцов мочи, собранных в разные дни. То же касается и микроальбуминурии при диабете 2 типа. Но при СД 2 типа гипертония обычно диагностируется еще до обнаружения изменений в почках.

При сахарном диабете 2 типа гипертонию лечить сложнее, чем без диабета, по причине многофакторного патогенеза гипертонии у диабетиков. Для достижения поставленной цели лечения (<130/80 мм рт.ст.) практически всегда необходимо использовать два, а нередко и три-четыре антигипертензивных препарата с разными механизмами действия.

Клиническая картина гипертонии при диабете

Диабетики с гипертонией обычно страдают ожирением или избыточным весом. 

У пациента с диабетом с кратковременной гипертензией может ещё не быть клинических признаков. При длительной гипертонии на первый план могут выйти осложнения, например, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, инсульт или хроническое заболевание почек. Такие пациенты должны особенно активно контролировать уровень АД.

Диагностика гипертонии

Обычно диагностика гипертонии заключается в фиксации повторных значений давления ≥140/90 мм рт. ст. в два разных дня. У диабетиков согласно рекомендациям европейских диабетических ассоциаций, гипертония диагностируется, когда в двух (иди более) измерениях систолическое артериальное давление составляет ≥130 мм рт. ст. или диастолическое артериальное давление ≥80 мм рт. ст. Это означает, что гипертония у диабетиков диагностируется при более низких значениях давления, чем у людей без диабета. 

Методика измерения артериального давления

В диагностике гипертонии решающее значение имеет правильное измерение АД. Измерения выполняют после 10 минут (или более) отдыха, в сидячем положении. Оценку производят путем аускультации плечевой артерии. Важно использовать тонометры с манжетой правильной ширины.

Также важно учитывать феномен гипертонии белого халата и скрытой гипертензии. 

• Феномен «белого халата». Отмечается у каждого пятого диабетика. При этой патологии повышение артериального давления происходит только во время визита к врачу. При измерениях в домашних условиях результаты остаются нормальными.
• Скрытая гипертония. Около 15% людей имеют скрытую гипертонию — противоположную гипертонии белого халата. В домашних условиях у них значения АД повышенные, а у врача нормальные.

Нарушения циркадного ритма изменения артериального давления — значительный фактор риска сосудистых осложнений, сахарного диабета и летального исхода.

Гипертензия белого халата и скрытая гипертензия затрудняют диагностику гипертонии примерно у трети пациентов с диабетом. Поэтому важно проводить 24-часовой холтеровский мониторинг артериального давления. Этот тест позволяет оценить суточный профиль артериального давления, его вариабельность, определить значения артериального давления в разное время суток и выявить больных с недостаточным снижением артериального давления ночью.

Диабетикам с недавно диагностированной гипертонией также проводится дополнительное обследование:

• исследование глазного дна;
• оценка функции почек;
• оценка гипертрофии левого желудочка.

Обнаружение органных изменений, характерных для гипертонии, означает необходимость интенсивного лечения.

Диагностика вторичных форм гипертонии

Причиной гипертонии у больных СД могут быть:

• гормональные нарушения: гиперальдостеронизм, синдром Кушинга, гипертиреоз, гипотиреоз, феохромоцитома;
• стеноз почечной артерии;
• синдром обструктивного апноэ сна, характеризующийся храпом, провисом ВДП на уровне глотки, кислородным голоданием крови, тяжелой фрагментацией сна и сильной сонливостью днем.

Гиперальдостеронизм рассматривают у больных со стойкой гипокалиемией (недостаток калия). Наиболее распространенная форма патологии — двусторонняя гиперплазия коры надпочечников. Индекс альдостерона-ренина (отношение концентрации альдостерона в плазме [пг/мл] к активности ренина плазмы [нг/мл/ч]) >50 указывает на первичный гиперальдостеронизм. Его можно диагностировать только после отмены лекарств, влияющих на концентрацию ренина (ингибиторы АПФ, сартаны, ингибиторы ренина, диуретики и β-адреноблокаторы). Диагноз окончательно подтверждается 4-дневным исследованием с флудрокортизоном (синтетический гормон коры надпочечников), вызывающим снижение активности ренина плазмы без значительного снижения концентрации альдостерона в плазме.

Стеноз почечной артерии предполагают у пациентов пожилого возраста с запущенным атеросклерозом, лекарственно-устойчивой гипертензией и быстро ухудшающейся функцией почек. Встречается у 2% взрослых с гипертонией. Первое обследование при подозрении на стеноз почечной артерии — УЗИ кровотока по почечным артериям.

Лечение артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 

Первично цели лечения гипертонии у диабетиков сводились к показателям <130/80 мм рт. ст. С 2009 в руководящих принципах Европейского общества кардиологов и Европейского общества гипертонии подчеркивается, что эта цель ставится произвольно.

Если рассматривать результаты исследования Cardio-Sis, оно показало, что всего через 2 года держания систолического артериального давления на уровне <130 мм рт.ст., частота сердечных смертей снижается вдвое (по сравнению с уровнем <140 мм рт.ст.). Поэтому цель лечения гипертонии <130/80 мм рт. ст. была бы идеальной. 

Но важно учитывать стадию заболевания, сопутствующие патологии, возраст и др. факторы. Диабетикам с впервые диагностированной гипертонией следует с самого начала стремиться снизить ее до уровня <130/80 мм рт. ст. Пациентам с общим ухудшением здоровья, например, в результате пожилого возраста или инсульта, цель должна быть более лояльной, например, <140/90 мм рт. ст.

Терапия гипертонии у диабетиков предполагает применение нефармакологических и медикаментозных методов. Рекомендации по немедикаментозному лечению включают:

• ограничение соли в пище;
• повышенную физическую активность;
• нормализацию массы тела;
• отказ от алкоголя и курения.

Эффективность немедикаментозного лечения обычно недостаточна, подавляющему большинству больных сахарным диабетом и гипертонией требуется применение антигипертензивных препаратов. Диабетикам назначают медикаментозное лечение, когда артериальное давление составляет ≥130/80 мм рт. ст., несмотря на нормализацию образа жизни. 

Фармакотерапию гипертонии можно начинать со следующих типов лекарств:

• Ингибитор АПФ;
• сартан;
• тиазидное мочегонное средство;
• антагонист кальция;
• блокиратор β.

Правило заключается в том, чтобы использовать два препарата в малых дозах, а не один препарат в максимальной дозе.

Советы по лечению гипертонии у диабетиков

• Рекомендуется начинать терапию препаратами, блокирующими ренин-ангиотензин-альдостероновую ось.
• Сартаны особенно показаны, когда пациент не переносит ингибитор АПФ из-за сухого кашля или при нарушении выделительной функции почек у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
• Предпочтительнее назначать препараты длительного действия, которые можно принимать один раз в сутки.
• Тиазидные диуретики не назначают при прогрессирующей почечной недостаточности (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2). В этом случае подходят петлевые диуретики.
• Эффективная группа антигипертензивных препаратов — антагонисты кальция. Целесообразно использовать препараты длительного действия, например, амлодипин или верапамил.
• После инфаркта миокарда антигипертензивным препаратом первой линии должен быть β-адреноблокатор.
• Если пациенту требуется введение трех препаратов, один из них должен быть мочегонным средством. Пациенты, принимающие комбинированные препараты, реже пропускают дозы, чем люди, принимающие те же препараты в отдельных таблетках.
• Если β-адреноблокатор используется отдельно и необходимо добавить второй препарат, он должен быть антагонистом кальция, а не мочегонным средством.

Существенный фактор риска инсульта — вариабельность артериального давления между визитами к врачу. Антагонисты кальция и диуретики наиболее эффективно корректируют вариабельность артериального давления, гораздо менее эффективны в этом отношении β-адреноблокаторы.

Ограничения антигипертензивного лечения при сахарном диабете

Тиазидные диуретики могут нарушать метаболический контроль диабета за счет повышения резистентности к инсулину. Они также могут привести к тяжелой гипокалиемии, гипомагниемии и гиперурикемии. Поэтому больным, принимающим диуретики или блокаторы РАА, следует контролировать уровни калия, магния, кальция и мочевой кислоты.

β-адреноблокаторы долгие годы считались препаратами, противопоказанными при сахарном диабете. Теперь, когда появились новые поколения лекарств (карведилол, лабеталол, небиволол), риск маскировки гипогликемии или сужения сосудов нижних конечностей уже невысок.

Многим пациентам необходимо агрессивное лечение гипертонии. В таких случаях к препаратам из вышеуказанных групп могут быть добавлены препараты центрального действия, например, клонидин, метилдопа, или новые, например, моксонидин, а также вазодилататоры и т.д. У пациентов с прогрессирующей инсулинорезистентностью контроль артериального давления особенно затруднен, им иногда требуется применение до 8-9 гипотензивных препаратов с разными механизмами действия.

Необходимость постоянного, систематического контроля артериального давления

Результаты исследования UKPDS показали, что прерывание или снижение эффективности антигипертензивной терапии вызывает быстрый рост риска сердечно-сосудистых осложнений и летального исхода. Это контрастирует с лечением диабета, где даже короткий период хорошего метаболического контроля в начале заболевания приносит пользу много лет спустя, даже когда компенсация диабета ухудшается. 

Это означает, что антигипертензивная терапия должна быть постоянной и систематической. Врач должен контролировать ее эффективность и при необходимости корректировать лечение.

Профилактика гипертонии при диабете

Предотвратить развитие гипертонии у диабетиков сложно, поскольку гипергликемия приводит к повышению артериального давления по целому ряду механизмов. 

Чтобы снизить риск гипертонии, следует:

• поддерживать здоровую массу тела;
• регулярно заниматься спортом;
• ограничить соль в пище;
• восполнять дефицит калия и магния, особенно в ситуации низкого содержания этих элементов в пище.

Осложнения гипертонии при диабете

Гипертония и ее осложнения — одна из основных причин смерти у диабетиков. Британское научное исследование UKPDS, изучавшее влияние повышенного давления, гипергликемии и их коррекции на степень рисков осложнений СД, показало, что диабетики больше выигрывают от снижения систолического артериального давления на 10 мм рт.ст., чем от снижения HbA1с (гликированный гемоглобин) на 1%. Это связано с тем, что поврежденные хронической гипергликемией кровеносные сосуды, гораздо более чувствительны к влиянию вредных факторов, в том числе к высоким значениям артериального давления.

Результаты других исследований UKPDS и ADVANCE, посвященных контролю гликемии и прогнозам СС риска при диабете, свидетельствуют, что наиболее эффективный метод профилактики развития сосудистых осложнений СД — эффективная терапия сахарного диабета и гипертонии. Снижение артериального давления связано со значительным снижением риска макроангиопатии и микроангиопатии. Поэтому контроль артериального давления имеет решающее значение для профилактики поздних осложнений диабета.

Прогноз излечения гипертонии при диабете

Достижение целевых значений артериального давления возможно у большинства пациентов. Но эта патология хроническая, поэтому требует постоянного медикаментозного лечения и контроля давления в домашних и амбулаторных условиях. Больного следует предупредить о том, чтобы он не прерывал и не менял антигипертензивное лечение без указания врача. 

Условие качественного самоконтроля в домашних условиях обеспечивает понимание пациентом следующих пунктов:

1. Неизлечимость гипертонии. Болезнь требует постоянного лечения;
2. Преимущества устойчивого контроля артериального давления. Снятие симптомов и предупреждение осложнений;
3. Высокая вероятность осложнений. В случае нерегулярного и бессистемного применения антигипертензивных препаратов.

Причина подавляющего большинства случаев госпитализации из-за высоких значений артериального давления — прекращение приема антигипертензивных препаратов. Больные, получив хорошие результаты, не понимают, что болезнь хроническая, думают, что вылечились, поэтому прекращают пить таблетки.

Результаты исследований однозначно свидетельствуют, что эффективное антигипертензивное лечение значительно снижает риск макро- и микроангиопатических осложнений и летального исхода.

Выводы

Гипертония — наиболее распространенное заболевание, сопровождающее сахарный диабет. Основная цель лечения гипертонии — снижение риска сосудистых осложнений. 

Антигипертензивное лечение гипертонии следует начинать до того, как разовьются органные осложнения. Оно должно быть направлено на достижение артериального давления <130/80 мм рт.ст. Целевое артериальное давление для пациентов с плохим состоянием здоровья может составлять <140/90 мм рт.ст.

Гипертония требует значительного, но плавного снижения показателей. Значение имеет подбор препаратов: для диабетиков часто рекомендуются лекарства, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Назначение большего количества лекарств в меньших дозах — более эффективная стратегия, чем меньшее количество, но в максимальных дозах. 

Повышает эффективность лечения, и снижает риск развития побочных эффектов комбинированная терапия.