Полипрагмазия у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями

Многим людям в возрасте старше 65 лет известна проблема мультиморбидности (множественные сопутствующие болезни) и связанной с ней полипрагмазии (одновременный приём большого количества лекарств).

Рабочая группа по фармакотерапии Европейского общества кардиологов (ESC) обобщила имеющиеся знания по этому вопросу и предоставила рекомендации для врачей по назначению препаратов этой группе пациентов. Отчёт по этой теме был опубликован Американским колледжем кардиологов, Американским гериатрическим обществом и Национальным институтом старения в 2019 году.

Существуют позиционные документы по злоупотреблению лекарствами и полипрагмазии, опубликованные международными экспертными группами. В этой статье мы отобрали наиболее важную практическую информацию из этих документов и прокомментировали её.

Эпидемиология

С возрастом заболеваемость ишемической болезнью сердца увеличивается. В возрастной группе 60-79 лет этот показатель составляет 65–70%, а у людей старше 80 — до 86%.

У пожилых часто диагностируются: изолированная систолическая артериальная гипертензия, сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) и дегенеративный аортальный стеноз. Именно поэтому сердечно-сосудистые — одни из самых часто используемых препаратов в этом возрасте.

Множественность патологий

Большинство стариков с ССЗ страдают и др. заболеваниями одновременно. Например, у 27% больных с артериальной гипертензией и почти у 65% больных с СН есть пять и более сопутствующих патологий.

Такое сочетание болезней усложняет клинику, затрудняет диагностику и терапию. Это заканчивается полипрагмазией, увеличивая риски побочных эффектов, взаимодействия лекарств и ухудшения течения болезней из-за лечения по поводу сопутствующих заболеваний.

Поэтому при назначениях пожилым людям с сердечно-сосудистыми заболеваниями и мультиморбидностью нужно учитывать влияние вещества на все заболевания больного.

Существующие рекомендации обычно сфокусированы на одном заболевании. Поэтому их применение у больных с несколькими сопутствующими патологиями противоречиво и порой вредно.

Фармакокинетика и фармакодинамика сердечно-сосудистых лекарств

У пожилых больных изучают, как организм реагирует на лекарства после их приёма. Этот процесс включает ряд этапов:

• Фармакокинетика. Это то, что происходит с действующим веществом в организме после его введения. Она включает в себя высвобождение в-ва, его всасывание в кровь, распределение по органам и тканям, метаболизм (превращение в активные или неактивные формы) и выведение из организма.
• Фармакодинамика. Это действие на организм. Описывает, как вещество влияет на физиологические процессы, включая фармакологический ответ, продолжительность и силу этого ответа.

У пожилых людей есть изменения в процессе всасывания препаратов. Это связано с уменьшением слюноотделения, секреции желудочного сока и перистальтики кишечника. Активные механизмы транспорта через стенку кишечника становятся менее эффективными. Кроме того, замедляют всасывание действующего вещества, повышение pH желудочного сока и увеличение времени опорожнения желудка.

Изменения в распределении связаны с:

• снижением сердечного выброса, печеночного и почечного кровотока;
• уменьшением содержания воды и концентрации альбумина;
• повышением периферического сопротивления сосудов и уровня жира.

Все эти изменения влияют на то, как вещества будут распределяться по органам и тканям, на их концентрацию в крови.

Объём распределения (Vd) — это гипотетический объём, в котором после равномерного распределения внутривенной дозы, концентрация будет такой же, как в крови. Чем сильнее вещество связывается с белками, тем меньше его концентрация в крови и тем выше Vd.

Для жирорастворимых препаратов: амиодарона, бензодиазепина, дронедарона, лидокаина, опиоидов, верапамила и витамина D3, объём распределения увеличивается, а для водорастворимых, например, дигоксина и теофиллина, снижается. Это означает, что концентрация жирорастворимых веществ в крови будет ниже, а концентрация водорастворимых — выше. Поэтому для жирорастворимых требуется снижение нагрузочной дозы.

Изменения метаболизма происходят из-за:

• снижения микросомального окисления в печени;
• снижения клиренса и эффекта первого прохождения, приводящего к повышению доступности пероральных средств: дилтиазема, верапамила, пропранолола, симвастатина;
• увеличения равновесной концентрации препарата, периода полувыведения и концентрации активного метаболита.

Больным с сердечной недостаточностью и заболеваниями печени следует снижать дозировки.

Изменения в процессе выведения лекарств происходят из-за снижения почечной перфузии. Это ещё более заметно при гипертонии, сосудистых проблемах, сердечной недостаточности, диабете. Кроме того, влияют на этот процесс: размер почек, клубочковая фильтрация, канальцевая секреция и канальцевая реабсорбция.

В результате этих изменений максимальная концентрация веществ, выводимых почками, увеличивается в плазме крови. 

Важно знать, что у пожилых креатинин в крови часто нормальный, даже если нарушена функция почек. Это связано с уменьшением мышечной массы, снижением физической активности и употреблением меньшего количества мяса.

Для расчёта рСКФ (расчетной скорости клубочковой фильтрации) наиболее точные — формулы, основанные на концентрации цистатина С в сыворотке крови или на измерении двух параметров — концентрации креатинина и концентрации цистатина С. Однако измерение концентрации цистатина С не всегда доступно, поэтому чаще всего используется формула CKD-EPI.

Дозы препаратов, выводимых почками, следует уменьшить, учитывая эти изменения.

Кроме того, у старых людей происходят возрастные фармакодинамические изменения, включающие изменение реакции органов на действующие вещества и снижение активности барорецепторов. Это приводит к различным эффектам.

Например, снижается сердечный резерв, растяжимость левого желудочка, чувствительность барорецепторов, количество бета-адренорецепторов. Это влияет на реакцию на диуретики и др. вещества, используемые для терапии ССЗ.

Однако у стариков повышается артериальная жёсткость, фиброз миокарда и чувствительность к гипонатриемии, антикоагулянтам и веществам, влияющим на ЦНС. Это увеличивает вероятность СС осложнений.

Поэтому при назначениях старикам необходимо учитывать эти возрастные изменения и корректировать дозировки.

Полипрагмазия

Полипрагмазия — это одновременное применение 5-ти и более препаратов, а если количество достигает десяти и более, то это уже чрезмерная полипрагмазия. Это серьёзная проблема, особенно для пожилых пациентов. Она возникает по нескольким причинам:

•  множественные заболевания;
•  физическая инвалидность;
•  психические расстройства;
•  лечение, которое проводят несколько врачей;
•  рекомендации по лечению, созданные для отдельных заболеваний.

Полипрагмазия приводит к госпитализации, а количество применяемых препаратов зависит от времени нахождения в больнице. Кроме того, две трети старых людей принимают безрецептурные лекарства, и только 5% из них включены в медицинскую документацию.

Феномен полипрагмазии за последние годы значительно усилился. Например, в США, где медицина довольно развита, в 2000 году от него страдали 24% пожилых больных, а в 2012 году — уже 39%.

Явление, приводящее к полипрагмазии, называется «каскадом назначений». Здесь побочные эффекты первого вещества трактуются как новая патология, что вынуждает назначать следующее лекарство. Например, повышение давления, вызванное приёмом НПВП, требует назначения антигипертензивных ср-в.

Поэтому перед новым назначением больному с новым симптомом, его следует рассматривать как побочный эффект существующего лечения, пока не будет доказано другое.

Ошибки в фармакотерапии

Необоснованное назначение множества лекарств, не доказавших свою эффективность или имеющих более безопасные и эффективные альтернативы, называется полипрагмазией.

Оптимизация лечения ишемической болезни сердца предполагает отказ от потенциально неэффективных или опасных веществ. Это позволяет снизить риски побочных реакций.

Ошибки в медикаментозной терапии включают:

•  назначение множества лекарств;
•  неправильную дозировку;
•  пропуск приема.

Часто назначаются:

•  нестероидные противовоспалительные;
•  антиаритмические, I-III классов;
•  блокаторы кальц. каналов;
•  производные сульфонилмочевины;
•  антикоагулянты.

Существуют специальные инструменты, помогающие выявить потенциально опасные лекарства и необоснованно исключенные из терапии. Например, это критерии Бирса, STOPP/START и индекс целесообразности действующего вещества.

Ограничение в назначении конкретного препарата включает прекращение терапии или снижение доз. Особенно это касается наиболее опасных средств: опиоидов, снотворных и атипичных нейролептиков. Но это не относится к средствам, используемым для лечения ВЗК.

Очень важно соблюдать медицинские рекомендации. При хронических заболеваниях процент не следующих рекомендациям, увеличивается с увеличением продолжительности лечения. Через три года этот процент составляет примерно 60%. Хотя возраст сам по себе не считается независимым фактором риска несоблюдения правил лечения.

Факторы, негативно влияющие на соблюдение рекомендаций пожилыми пациентами, включают:

• сенсорные и когнитивные нарушения;
• дисфагию;
• твёрдые убеждения в эффективности или неэффективности назначения;
• стоимость или сложности терапии.

Оценка соблюдения рекомендаций – стандартная часть медицинской помощи. Следует стремиться к упрощению схем, назначению веществ длительного действия, эффективных при лечении нескольких болезней, и предоставлению четких инструкций.

Иногда старикам не назначают нужные лекарства или назначают их в слишком низких дозах, на слишком короткий срок. Это касается, например, аспирина и β-блокаторов после инфаркта, антигипертензивных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего ф-та при СН и антикоагулянтов для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий.

Побочки сердечно-сосудистых средств

ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина вызывают:

• гиперкалиемию;
• гипотонию (пониженное давление);
• головокружение;
• усталость;
• острое повреждение почек;
• кашель (из-за ИАПФ).

В начале терапии важно контролировать функцию почек. Лечение правильно начинать с минимальных доз, чтобы избежать гипотонии и почечной недостаточности.

От 75 лет эти лекарства относятся к группе средств с повышенными рисками нежелательных явлений.

α-блокаторы

Альфа-блокаторы понижают арт. давление при смене положений из лёжа в стоя, особенно мочегонные и сосудорасширяющие средства. Это сопровождается сонливостью, сухостью во рту, головокружением.

Врач должен сообщить о вероятности ортостатической гипотензии и необходимости проверок давления в разных положениях.

По этим причинам использование альфа-блокаторов для терапии гипертензии не рекомендуется. Существуют более безопасные альтернативные лекарства.

Антиаритмические препараты

Лекарства I, II и IV кл. по классификации УЛП (удлиняющие потенциал действия) вызывают брадикардию и атриовентрикулярную блокаду. I класса — увеличивают риск внутрисердечных блокад.

Также нужно знать, что:

• П-ты Ia, Ic, IV классов, соталол, провоцируют сердечную недостаточность при нарушениях функции сердца.
• П-ты I класса, амиодарон и соталол вызывают гипотензию.
• П-ты Ia класса обладают антихолинергическим действием: это приводит к запорам, сухости во рту и задержке мочи.
• Амиодарон, дигоксин, лидокаин и метопролол негативно влияют на когнитивные функции.
• Дронедарон — гепатотоксичный.
• При использовании препаратов I класса важно контролировать электрокардиограмму и уровень калия и магния в крови.
• Люди со структурными заболеваниями сердца подвержены большему риску развития проаритмии.
• Препаратов класса Ia следует избегать при гиперплазии предстательной железы.
• Дронедарон не рекомендуется применять при персистирующей фибрилляции предсердий, тяжелой или впервые диагностированной сердечной недостаточности.
• Соталол и пропафенон иногда усиливают бронхоспазм.

Амиодарон

Побочные эффекты амиодарона:

•  расстройства ЖКТ;
•  нарушения зрения;
•  гипертиреоз, гипотиреоз;
•  фиброз лёгких;
•  повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению;
•  головную боль;
•  атаксию;
•  периферическую полиневропатию;
•  нарушение функций печени;
•  поражение почек;
•  мышечную слабость.

У принимающих амиодарон, необходимо контролировать ЭКГ, функции печени, щитовидной железы, лёгких и глаз, артериальное давление.

Амиодарон не рекомендуется использовать в первой линии при фибрилляции предсердий (ФП), за исключением случаев, когда есть структурные патологии сердца в рамках стратегии контроля ритма.

Поддерживающая доза не должна превышать 200 мг в сутки.

Лидокаин

Среди побочных эффектов лидокаина можно выделить следующие: тремор, нарушения речи, изменение сознания, непроизвольные движения глазных яблок и судороги.

При приеме лидокаина следует контролировать электрокардиограмму (ЭКГ).

При сердечной недостаточности, нарушении функции печени, кардиогенном шоке следует проводить инфузию медленнее.

Антикоагулянты

У пожилых людей антикоагулянты могут вызывать кровотечения, особенно желудочно-кишечные и внутричерепные. Поэтому больных инструктируют о том, как распознать признаки кровотечения.

Не рекомендуется использовать антикоагулянты при активных кровотечениях. Их нельзя сочетать с антиагрегантной терапией, тромболитиками, НПВП, СИОЗС и СИОЗСН.

Важно убедиться, что пациент принимает лекарства согласно рекомендациям, и исключить возможность того, что ему не показана антикоагулянтная терапия из-за когнитивных нарушений или изменения показаний к её применению.

Пероральные антикоагулянты — не антагонисты витамина К

У людей с почечной недостаточностью повышается вероятность кровотечений при приёме пероральных антикоагулянтов — не антагонистов витамина К (НОАК). Прием дабигатрана и ривароксабана в сравнении с варфарином связан с более высоким риском желудочно-кишечных кровотечений у пациентов от 75 лет с фибрилляцией предсердий и венозной тромбоэмболией.

При назначении НОАК, должны контролироваться функции почек, печени. Их не следует использовать при СКФ менее 15 мл/мин менее 30 мл/мин для дабигатрана).

Гепарины

У пожилых, принимающих нефракционированный гепарин (НФГ), его уровень в крови выше, а время свёртывания крови (АЧТВ) — больше, чем у более молодых людей. Поэтому следует регулярно контролировать АЧТВ.

При проблемах с почками и если человек получает низкомолекулярный гепарин (НМГ), то помимо АЧТВ нужно контролировать активность анти-Ха.

Для старых людей требуется корректировка дозы НФГ. А если скорость клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин, то дозу НМГ нужно уменьшить или заменить НФГ на другой препарат.

Антагонисты витамина K

АВК вызывают желудочно-кишечные и внутричерепные кровотечения. Они взаимодействуют с различными лекарствами и продуктами питания.

Пациентам, принимающим АВК, важно предоставить информацию о продуктах и лекарствах, увеличивающих риск кровотечений. Пожилым людям, принимающим АВК, рекомендуется снижать дозу препарата и периодически контролировать уровень МНО (международное нормализованное отношение).

Классификация АВК как средств(с повышенным риском применяется в случае его использования в возрасте от 75 лет для лечения неосложненного тромбоза глубоких вен продолжительностью более 6 месяцев или неосложненной тромбоэмболии лёгочной артерии продолжительностью более 12 месяцев.

Антиагреганты

Антиагреганты вызывают кровотечения, поэтому пациентов необходимо предупреждать о симптомах.

Такие лекарства не назначают людям с активным кровотечением, в сочетании с антикоагулянтами, тромболитиками, нестероидными противовоспалительными средствами, ИОЗС и ингибиторами норадреналина.

Перенёсшим инсульт или транзиторную церебральную ишемическую атаку, не следует назначать прасугрел, а тем, у которых было внутричерепное кровотечение, — тикагрелор.

Если существует вероятность желудочно-кишечных кровотечений, можно рассмотреть возможность применения ингибиторов протонной помпы (ИПП).

Ацетилсалициловая кислота

АСК вызывает диспепсию (нарушения пищеварения), желудочно-кишечные кровотечения, язву желудка или кишечника, ухудшение контроля артериального давления, проблемы с почками и повышение калия в крови.

При хронической болезни почек (ХБП) и приеме препаратов,  негативно влияющих на работу почек, АСК ухудшает функции почек, провоцирует и усугубляет недостаточность сердца.

Цилостазол

Цилостазол вызывает тахиаритмию, артериальную гипотензию и усугубляет симптомы стенокардии при ишемической болезни сердца. Важно предупредить больного о возможности развития ортостатической гипотензии и контролировать уровень тромбоцитов и лейкоцитов в крови.

Цилостазол не следует применять при сердечной недостаточности с низкой фракцией выброса (СНнФВ) или обструкцией выносящего тракта левого желудочка.

β-блокаторы

Бета-блокаторы вызывают следующие побочные эффекты:

•  замедление сердечного ритма (брадикардию);
•  нарушение проведения импульса от предсердий к желудочкам (АВ-блокаду);
•  спутанность сознания;
•  утомляемость;
•  бронхоспазм;
•  перемежающуюся хромоту;
•  депрессию;
•  недержание мочи;
•  снижение способности к физическим нагрузкам.

При сахарном диабете бета-блокаторы подавляют симптомы гипогликемии: тахикардию (учащённое сердцебиение) и мышечный тремор.

Пациентам, принимающим бета-блокаторы, рекомендуется регулярно контролировать артериальное давление и электрокардиограмму (ЭКГ).

У пациентов с атеросклерозом периферических артерий для снижения риска перемежающейся хромоты рекомендуется применять карведилол или небиволол. При астме или хронической обструктивной болезни лёгких следует с осторожностью применять бета-блокаторы, действующие преимущественно на рецепторы бета-1 (например, атенолол или надолол).

Больным с депрессией рекомендуется использовать водорастворимые формы бета-блокаторов: атенолол или надолол, так как они не обладают способностью проникать через клеточные мембраны и накапливаться в жировой ткани.

Блокаторы кальциевых каналов

Особенно эффективны для снижения артериального давления у пожилых людей. Однако стоит учитывать, что некоторые вещества этой группы вызывают побочные эффекты: периферические отёки, тахикардию, головную боль, покраснение лица, гипотонию и повышение риска падений.

Другие блокаторы кальциевых каналов вызывают брадикардию, АВ-блокаду, гипотонию и запоры, увеличивают вероятность падений. Поэтому у пациентов необходимо контролировать артериальное давление и, в случае применения недигидропиридиновых производных, следить за состоянием ЭКГ.

Кроме того, следует избегать применения блокаторов кальциевых каналов при дисфункции левого желудочка или сердечной недостаточности. 

Верапамил – менее подходящий выбор для людей старше 75 лет, особенно если у них есть проблемы с запорами.

Препараты, снижающие артериальное давление, воздействуя на центральную нервную систему

Клонидин, моксонидин и рилменидин вызывают или усиливают депрессию, замедление сердечного ритма (брадикардию) и снижение артериального давления при смене положения тела (ортостатическую гипотензию). При их применении важно постоянно проверять давление.

Эти препараты не следует использовать, если нет непереносимости или неэффективности других средств для снижения артериального давления. Резкое прекращение лечения вызывает синдром отмены.

Колхицин

При приёме колхицина возникают побочные эффекты: диарея, тошнота, рвота, боли в животе и проблемы с кровообращением. 

Во время лечения важно следить за функцией почек. Если скорость клубочковой фильтрации составляет менее 10 мл/мин, то необходимо уменьшить дозу колхицина, так как в этом случае его токсичность увеличивается.

Дигоксин

У пожилых людей из-за снижения почечного клиренса повышается риск развития побочных эффектов от приёма дигоксина. Среди этих эффектов можно выделить диарею, спутанность сознания, делирий, атаксию, головокружение, сонливость, брадикардию, AV-блокаду и тахиаритмию.

При использовании дигоксина контролируют ЭКГ и функцию почек, уровень препарата в крови. Важно корректировать уровень калия и магния в организме.

Дигоксин не рекомендуется использовать в качестве основы при фибрилляции предсердий и сердечной недостаточности. Нет доказательств его пользы при HFpEF.

Людям старше 75 лет без нарушения функции почек рекомендуется принимать дигоксин в дозе менее 0,125 мг в сутки. При концентрации препарата в крови более 1 нг/мл дополнительной пользы нет, а токсичность увеличивается.

Факторы, повышающие токсичность дигоксина, включают в себя гипокалиемию, гипомагниемию, гиперкальциемию, хроническую болезнь почек, гипоксию, ацидоз, гипотиреоз и инфаркт миокарда.

Тиазидные и петлевые диуретические препараты

Диуретики вызывают такие побочные эффекты, как снижение объёма циркулирующей крови, ортостатическая гипотензия (снижение артериального давления при смене положения тела), нарушения сна, увеличение частоты мочеиспускания в ночное время (никтурия), обезвоживание, снижение уровня калия и натрия в крови, повышение глюкозы и мочевой кислоты.

При использовании диуретиков необходимо контролировать функцию почек и уровень электролитов в крови.

У пациентов старше 75 лет петлевые диуретики назначаются при отеках голеностопного сустава (без признаков сердечной недостаточности) или в качестве начальной терапии при артериальной гипертензии.

Диуретики следует применять с осторожностью, если есть:

• ограниченная подвижность;
• недержание мочи;
• острое повреждение почек;
• нарушения электролитного баланса.

У пожилых пациентов с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса следует избегать интенсивного диуреза.

Гипогликемические препараты

Строгий контроль уровня глюкозы в крови приводит к гипогликемии, головокружению, спутанности сознания и падениям. Важно найти индивидуальный целевой уровень гликированного гемоглобина, чтобы найти баланс между пользой от контроля и риском гипогликемии.

Следует регулярно проверять уровень глюкозы в крови и избегать приёма метформина, если скорость клубочковой фильтрации (CrCl) составляет менее 30 мл/мин. В случае обезвоживания приём метформина следует прекратить.

Людям пожилого возраста рекомендуется избегать длительного применения производных сульфонилмочевины, так как они вызывают длительную гипогликемию. При сердечной недостаточности следует отказаться от приёма ситаглиптина, производных сульфонилмочевины и пиоглитазона.

Железосодержащие препараты

Железо рекомендуется принимать внутрь в небольших количествах. Важно следить за уровнем железа в крови и не использовать его при анемии, не связанной с недостатком железа.

Блокаторы рецепторов минералокортикоидов

Блокаторы минералокортикоидных рецепторов (MRA), вызывают гиперкалиемию. Среди факторов риска её возникновения:

• хроническая болезнь почек (ХБП) с клиренсом креатинина менее 30 мл/мин;
• приём более 25 мг в сутки;
• одновременное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина (БРА), амилорида, триамтерена или калия.

Во время лечения MRA важно контролировать артериальное давление, функцию почек и уровень калия в крови.

Пациентам с уровнем креатинина более 2,5 мг/дл и калия более 5 ммоль/л не следует применять спиронолактон, а при калии более 5,5 ммоль/л — эплеренон.

Нитраты

У старых людей, принимающих нитраты, повышается риск постуральной гипотензии (снижения артериального давления при переходе из положения сидя или лёжа в положение стоя), головной боли и покраснения лица. Поэтому у таких пациентов важно контролировать артериальное давление.

Нитраты следует назначать в минимальной дозе, обеспечивающей облегчение боли при стенокардии. Однако их не желательно пить при тяжёлой анемии и повышенном внутричерепном давлении.

Препараты калия

Приём калия может закончиться повышением калия в крови, особенно при в/в введении. Поэтому нужно постоянно контролировать калий в сыворотке крови.

Риски гиперкалиемии повышены при наличии хронических патологий почек (ХБП), при назначении иАПФ, блокаторов рецепт. ангиотензина, спиронолактона, амилорида, триамтерена, триметоприма.

Ингибиторы протонной помпы

ИПП повышают риски инфекции Clostridioides difficile, гипомагниемии и переломов. Особенно это касается стариков, у которых их применение классифицируется как лечение «по требованию» (ЛПТ).

Рекомендуется использовать ИПП в минимально возможной дозе, достаточной для контроля симптомов заболевания. Терапия от 12 недель клинически оправдана в случае хронических заболеваний: гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при длительном применении НПВП.

Сакубитрил с валсартаном

Сакубитрил/валсартан снижают давление и вызывают отёки, но при этом меньше влияют на креатинин и калий, чем монотерапия валсартаном.

Во время приёма требуется следить за давлением, работой почек и уровнем калия.

При CrCl менее 30 мл/мин и с умеренными нарушениями функции печени начинают приём с доз 24/26 мг два р/день.

Статины

У пожилых людей мышечные боли, вызванные приёмом статинов, снижают физическую активность и приводят к падениям. Кроме того, статины вызывают проблемы со сном, спутанность сознания, повышение глюкозы и ферментов печени.

Поэтому при применении статинов важно контролировать уровень липидов, активность креатинкиназы и ферментов печени. Особенно это касается людей старше 80 лет. При выписке таких средств старикам необходимо тщательно взвешивать пользу и риски.

Важно отметить, что прекращение приёма статинов у стариков связано с повышением рисков ССЗ.

Препараты, расширяющие периферические сосуды

Периферические вазодилататоры повышают риски ортостатической гипотензии и падений. Потому во время приёма необходимо следить за давлением.

Такие средства не всегда помогают и обычно нежелательны для длительного применения.

Алгоритм выбора паллиативных лекарств для больных от 60 лет (рекомендации ESC)

Нужно узнать у больного обо всех принимаемых лекарствах: по рецептам, безрецептурных, травах, альтернативной медицине, пищевых добавках. И проверить предоставленную информацию.

Важно оценить наличие сопутствующих заболеваний, когнитивные функции, функциональный статус и наличие социальной поддержки. Изучить медицинские карты, оценить режим питания и нутритивный статус.

Цели лечения должны определяться с учётом функционального статуса, качества и продолжительности жизни. Нужно различать первичную и вторичную профилактику, острое и хроническое лечение, контроль симптомов и причинную терапию для их устранения.

Следует избегать назначения лекарств до установления окончательного диагноза и не использовать симптоматическое лечение, если нет уверенности в причине симптомов. Если пациент не проживёт долго, цели терапии должны быть более консервативными. У очень старых людей качество жизни и риск осложнений важнее, чем продление жизни.

Каждый препарат должен быть адаптирован к состоянию больного и целям лечения. Важно убедиться, что все назначенное эффективно и показано. Рассмотрите возможность отмены препаратов, неэффективных, не нужных или имеющих эффект, аналогичный другим принимаемым веществам. По возможности замените на более безопасный и эффективный вариант.

• Подумайте, нужны ли новые лекарства. 
• Убедитесь, что все необходимое принимается. 
• Рассмотрите дополнительные состояния, требующие терапии, оцените риск и перспективы нового назначения. 
• У старых людей эффективность и безопасность сердечно-сосудистых средств ниже, поэтому важно воздерживаться от назначения некоторых из них.
• Соблюдайте рекомендации и следите за ответом на терапию. 
• Оцените соответствие дозировки, частоты и способов приёма лекарства, длительности терапии. Упростите лечение, заменив препараты с приёмом один раз в день и двойного действия. 
• Сведите к минимуму частоту приёма лекарств и количество таблеток. 
• По возможности отмените некоторые лекарства.

Выявляйте побочные реакции и взаимодействия веществ. Новые симптомы, включая изменения когнитивных функций, нужно рассматривать как побочный эффект лечения, пока нет доказательств иного. Определите причину и оцените тяжесть нежелательных явлений. Прекратите приём препарата, вызывающего их. Оцените функцию почек и печени, при необходимости скорректируйте дозировку.

Предоставьте пациенту и лицам, осуществляющим уход, информацию о препарате. Объясните цели лечения и причины прекращения или введения новой терапии.

Источники

• Тамарго Дж., Кьельдсен К.П., Дельпон Э. и др.: Столкновение с проблемой полипрагмазии при назначении лекарств старым людям с ССЗ, 2022;
• Шварц Дж.Б., Шмадер К.Е., Хэнлон Дж.Т. и др.: Фармакотерапия у пожилых людей с ССЗ: отчет Американского колледжа кардиологии, Американского гериатрического общества и Семинара Национального института старения, 2019;
• Лаван А.Х., Галлахер П.Ф., О’Махони Д.: Методы уменьшения ошибок при назначении лекарств у пожилых пациентов с мультиморбидностью, 2016;
• Мангин Д., Бахат Г., Голомб Б.А. и др.: Международная группа по сокращению ненадлежащего использования лекарств и полипрагмазии: заявление о позиции и 10 рекомендаций к действию, 2018.