Трудности в диагностике пожилых пациентов с депрессией

Хотя депрессия у пожилых людей встречается реже, чем у молодых, ее последствия довольно серьезны. К сожалению, к психиатрам обращается менее половины пожилых пациентов. И менее чем пятой из них назначают антидепрессанты. Это связано с тем, что депрессию у пожилых пациентов трудно распознать – она ​​отличается по симптомам от аналогичного состояния у молодых людей.

Особенности поведения пожилых людей

Пожилые люди редко жалуются на плохое настроение, но по факту они часто бывают расстроенными, раздражительными, нетерпеливыми и тревожными. Они много говорят о плохом самочувствии, жалуются на разного рода боли, плохой аппетит, похудание, когнитивные нарушения. Лишь некоторые из них говорят о чувстве вины или о желании умереть – симптомов, свидетельствующих о нарушениях. 

Особенно трудно распознать депрессию, когда у пациента тяжелое соматическое заболевание, так как его симптомы совпадают с симптомами депрессии. В таком случае уже нелегко различить влияние психических симптомов на соматику и наоборот. Следует помнить, что поздняя депрессия часто начинается с соматоформных симптомов. Именно в этих случаях повышается риск суицида.

При назначении лечения необходимо учитывать множество факторов, связанных с физиологическими особенностями пожилого пациента, сопутствующими заболеваниями, например, саркопенией, уже применяемыми лекарствами и состоянием когнитивных функций. 

Конкретный препарат выбирается на основе преобладающих признаков депрессии и характеристик действующего вещества. Основными препаратами, применяемыми для лечения депрессии у пожилых пациентов, являются антидепрессанты. При необходимости назначают другие группы лекарств.

Депрессия или деменция

Часто бывает трудно определить, что именно развивается у пожилого человека – депрессия или деменция. Кстати, по данным научной медицинской литературы, 25% пациентов с синдромом деменции также страдают депрессией. 

С одной стороны, возникающие симптомы депрессии могут быть аффективной реакцией на неврологическое заболевание. С другой стороны, депрессия может имитировать развивающееся слабоумие. В клинической практике состояния не так просто отличить, и неправильный диагноз в этом случае будет определять выбор неправильного лечения, приводящего к тяжелым последствиям.

Депрессивная псевдодеменция – это состояние, при котором симптомы депрессии напоминают деменцию. Депрессию чаще всего путают с прогрессирующей деменцией у пациентов с дефицитом памяти разной степени тяжести, а также с апатией. Снижение интеллекта может быть отражено в психометрических исследованиях. Была выдвинута гипотеза, что у некоторых пожилых людей из-за сильной депрессии наблюдается снижение церебрального возбуждения, что приводит к ухудшению когнитивных процессов.

Некоторые врачи предлагают принимать во внимание следующие симптомы, которые могут помочь отличить аффективное расстройство от деменции:

• Начало депрессии обычно острое, она развивается заметно быстрее, и ее симптомы – изменения сна, аппетита и энергичности. Деменция характеризуется более медленным течением, прогрессирующим ухудшением памяти и наличием в анамнезе (обычно требующем уточнения) более легких или более тяжелых цереброваскулярных нарушений.
• Пациенты с депрессией пытаются указать на стресс, который их беспокоит. Изменение аффекта занимает много времени и происходит сильнее, чем у людей с деменцией. Последние во время разговора кажутся равнодушными и незаинтересованными.
• Депрессия характеризуется меньшим, часто фрагментарным и непоследовательным снижением когнитивных функций по сравнению с деменцией. Люди с деменцией склонны извиняться за ухудшение памяти. Люди с депрессией настроены негативно, часто просто не хотят или отказываются общаться.
• Многие пациенты с депрессией имеют в анамнезе депрессивные эпизоды и в семейном анамнезе депрессивные расстройства, часто с атипичными симптомами.

При большинстве симптомов депрессии, включая изменения в памяти, восприятии и мышлении очень эффективна электроимпульсная терапия. Также некоторые ученые утверждают, что в общении человеку, находящемуся в депрессии, помогают низкие дозы транквилизаторов. Пациент с деменцией, после приема транквилизатора, становится еще более растерянным.

Депрессию у пожилых трудно распознать

Как уже упоминалось, пожилые люди, страдающие депрессией, часто испытывают симптомы, типичные для других болезней. Пациенты часто жалуются на различные физические недуги, особенно на боли неизвестного происхождения, утомляемость, упадок сил, становятся раздражительными, нетерпеливыми. Депрессия может маскироваться измененным поведением, конфликтами в семье (с близкими), вспышками импульсивности и гнева, а также злоупотреблением алкоголем. 

Скрытая депрессия – это состояние, при котором вместо обычных симптомов депрессии проявляются соматические жалобы, усталость, гнев или неуместное и неконтролируемое поведение. Поначалу не только пациент, но и врач могут не осознавать, что это расстройство настроения.

Депрессия маскируется симптомами соматического заболевания. Например, когда пациенты пожилого возраста жалуются на боль, трудно отличить хроническую боль от боли, вызванной депрессией, поскольку хроническая боль обычно также сопровождается плохим аппетитом, нарушением сна. Пациенты с мучительной хронической болью не концентрируются при разговоре, ни в чем не заинтересованы, и общее функционирование у них нарушено. Говоря, они акцентируют внимание на соматических симптомах и категорически отрицают депрессию.

Псевдоневротический синдром – еще одна форма скрытой депрессии. Этот синдром состоит из множества похожих жалоб, таких как упадок сил, утомляемость, безразличие, медлительность, инертность. Пациенты жалуются на скуку. Им кажется, что никому до них нет дела, они чувствуют себя усталыми, истощенными, но не сообщают о плохом настроении, грусти или других симптомах классической депрессии. 

Возможно, депрессия еще больше маскируется убеждением пациента и врача в том, что по мере старения обязательно возникают усталость и апатия. В этом случае перед врачом стоит сложная задача отличить усталость, вызванную органическим заболеванием, от усталости, вызванной депрессией или органической депрессией.

Пациенты часто не жалуются на чувство разочарования или отчаяния, но готовы говорить о соматических симптомах депрессии, например, запоре, потере аппетита, падении веса, нарушении сна. Именно из-за последних недугов они чувствуют себя подавленными и неуверенными в себе. 

Внимательно опросив пациента, можно выявить характерные для депрессии суточные колебания симптомов, например, утром боль сильнее, чем вечером. Пациенты часто сообщают в анамнезе хотя бы об одном депрессивном эпизоде, членах семьи с заболеванием и событии, которое привело к развитию депрессии, чаще всего о потере близкого человека.

Реакции на гибель близкого человека – острый траур

Э. Линдеманн описал острую реакцию оплакивания как отдельный синдром еще в 1944 году. Существует 5 особенностей траура:

• соматический дистресс;
• бессознательные воспоминания об умершем;
• вина;
• враждебные реакции;
• измененное поведение. 

Траур – это горе, прощание с умершим, освобождение от зависимости от него, адаптация к изменившейся среде, в которой он больше не существует, и построение новых отношений. Неадекватный или искаженный траур формируется, если скорбящий не скорбит, обычно избегая сильного стресса. Неадекватное ухудшение характеризуется отсроченными или хроническими реакциями, гиперактивностью, соматическими заболеваниями, измененными отношениями с друзьями и родственниками и т.д.

Депрессия примерно в 20% случаев развивается через год после потери супруга или супруги. Однако у пациентов в анамнезе не было предыдущих депрессивных эпизодов, и у родственников первой степени родства меньше аффективных расстройств. Пациенты гораздо реже жалуются на суицидальные мысли, не считают себя больными и думают, что беспокоящий их стресс является естественной реакцией на потерю.

Риск развития патологического траура увеличивается из-за отсутствия поддержки скорбящего со стороны друзей, травматической смерти супруга, крайне амбивалентных семейных отношений и др. причин. По мере того как скорбь уменьшается, социальные связи обновляются и устанавливаются новые межличностные отношения, хотя пожилым людям это трудно сделать из-за особенностей психосоциальной среды.

Скорбящие пожилые люди испытывают легкую печаль или сознательное чувство вины, но в период утраты часто развиваются или усугубляются уже существующие соматические заболевания. Старшие скорбящие чрезвычайно идеализируют умерших и отдаляются от живых, становятся беспричинно враждебными к ним, особенно к тем, кто похож на умерших. 

Важно диагностировать острый траур, так как в этом случае помогают избежать осложнения ситуации относительно простые методы консультирования. У небольшой части пациентов развивается хроническая тяжелая депрессия с поздним началом. В этом случае считается, что лечение должно быть таким же, как и у пациентов с аффективными расстройствами.

Выводы

• Симптомы депрессии у пожилых людей могут сочетаться с признаками соматических и неврологических заболеваний, что увеличивает риск развития тяжелой депрессии.
• Депрессия у пожилых пациентов основана на стандартных критериях диагностики депрессии.
• Депрессию у пожилых людей сложно отличить от слабоумия, острого траура. Психологическая консультация помогает предотвратить сложный траур, который может привести к депрессии.
• Медикаментозное лечение депрессии у пожилых пациентов так же эффективно, как и у более молодых пациентов.
• При назначении лечения необходимо учитывать множество факторов, связанных с физиологическими особенностями пожилого пациента, сопутствующими заболеваниями, уже применяемыми лекарствами и состоянием когнитивных функций.
• Конкретный препарат выбирается в соответствии с преобладающими признаками депрессии и характеристиками препарата.
• Основными лекарствами, используемыми для лечения депрессии у пожилых людей, являются антидепрессанты, но при необходимости также назначаются другие группы лекарств.